第四十一章 結(jié)、直腸與肛管疾病課件

41結(jié)、直腸肛管疾病第四十一章結(jié)、直腸與肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病第六節(jié)結(jié)腸癌一、病理1.腫塊型結(jié)腸癌

2.浸潤型結(jié)腸癌

3.潰瘍型結(jié)腸癌41結(jié)、直腸肛管疾病1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠的大腸。3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病（二）組織學(xué)分型

1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級，Ⅲ級分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。2.粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯。分化很低，予后最差。41結(jié)、直腸肛管疾?。ㄈ┡R床分期

Ⅰ期（DukesA期）：癌局限于腸壁內(nèi)

A0期：癌局限于粘膜

A1期：癌局限于粘膜下層

A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜

Ⅱ期（DukesB期）：癌侵潤至腸壁外

Ⅲ期（DukesC期）：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移

C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）

C2期：遠處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜）

Ⅳ期（DukesD期）：已有遠臟轉(zhuǎn)移41結(jié)、直腸肛管疾?。ㄋ模U散轉(zhuǎn)移

1.大腸癌擴散的特點一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴散較慢，且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠擴散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。（1）結(jié)腸淋巴結(jié)位腸壁脂肪垂內(nèi)。（2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。（3）系膜血管淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結(jié)組。（4）系膜根部淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜根部。41結(jié)、直腸肛管疾病

3.血行轉(zhuǎn)移一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術(shù)時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細(xì)胞進入血行。4.侵潤與種植癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。41結(jié)、直腸肛管疾病二、臨床表現(xiàn)

（一）早期癥狀最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。（二）中毒癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。（三）腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。（四）腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。（五）晚期表現(xiàn)有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。41結(jié)、直腸肛管疾病左半與右半結(jié)腸癌腫，由于二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點也表現(xiàn)不同。右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。41結(jié)、直腸肛管疾病三、診斷

（一）X線檢查（二）結(jié)腸鏡檢查（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查（四）血清癌胚抗原（CEA）41結(jié)、直腸肛管疾病

四、鑒別診斷

（一）結(jié)腸良性腫物病程較長，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。（二）結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等）腸道炎癥性病變病史方面各有其特點，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進一步確診。（三）其它結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。41結(jié)、直腸肛管疾病五、治療

（一）手術(shù)治療1.術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括：①清潔腸道：手術(shù)前二天進少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致

病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈），后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。

41結(jié)、直腸肛管疾病2.手術(shù)方法（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。（2）左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。41結(jié)、直腸肛管疾?。?）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。(4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。41結(jié)、直腸肛管疾病（5）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。（6）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。41結(jié)、直腸肛管疾病失敗成功結(jié)腸梗阻腫瘤居多經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓二期手術(shù)腸道準(zhǔn)備一期手術(shù)圖示：結(jié)腸梗阻行經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓治療方案急診手術(shù)41結(jié)、直腸肛管疾病經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管實圖41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病1.化學(xué)藥物治療手術(shù)后的病人化療一般一年～一年半內(nèi)可使用2～3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等，5-FU每個療程總量可用7～10克?？煽诜蜢o脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。用藥期間必須注意支持治療，并用減少副作用的藥物。2.免疫治療可以提高病人抗腫瘤的能力，近年來發(fā)展很快，諸如干擾素、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等，已逐漸廣泛應(yīng)用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進行。3.中藥治療

可改善癥狀，增強機體的抗病能力，減少放療、化療的副作用，有的中藥有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。41結(jié)、直腸肛管疾病六、預(yù)后

結(jié)腸癌予后較好，根治術(shù)后總五年存活率可達50%以上，若為早期病人五年存活率可達到80%以上，而晚期只有30%左右。41結(jié)、直腸肛管疾病直腸與肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要直腸、肛管解剖41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病第二節(jié)直腸肛管檢查方法41結(jié)、直腸肛管疾病檢查體位41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病第三節(jié)直腸肛管先天性疾病一、先天性直腸肛管畸形二、先天性巨結(jié)腸41結(jié)、直腸肛管疾病第四節(jié)肛裂定義：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。臨床表現(xiàn)：肛裂三聯(lián)征------疼痛、便秘、出血。治療：1.非手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療。41結(jié)、直腸肛管疾病第五節(jié)直腸肛管周圍膿腫41結(jié)、直腸肛管疾病第七節(jié)痔41結(jié)、直腸肛管疾病痔的分類41結(jié)、直腸肛管疾病痔的臨床表現(xiàn)

1.便血

2.痔塊脫出

3.疼痛

4.瘙癢41結(jié)、直腸肛管疾病痔的診斷 肛門直腸檢查治療

1.一般治療

2.注射治療

3.紅外線凝固療法

4.膠圈套扎療法41結(jié)、直腸肛管疾病手術(shù)療法（一）41結(jié)、直腸肛管疾病手術(shù)療法（二）41結(jié)、直腸肛管疾病第十節(jié)直腸癌

病因1.飲食與致癌物質(zhì)。2.直腸慢性炎癥。3.癌前病變。4.遺傳因素。大體分型

1.潰瘍型

2.腫塊型

3.狹窄型41結(jié)、直腸肛管疾病組織學(xué)分類1.腺癌2.粘液腺癌3.未分化癌4.其他：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤41結(jié)、直腸肛管疾病臨床病理分期41結(jié)、直腸肛管疾病擴散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤

2.淋巴轉(zhuǎn)移

3.血行轉(zhuǎn)移

4.種植轉(zhuǎn)移41結(jié)、直腸肛管疾病臨床表現(xiàn)1.直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀3.癌腫破潰感染癥狀4.其他癥狀41結(jié)、直腸肛管疾病診斷病史體檢影像學(xué)內(nèi)鏡檢查41結(jié)、直腸肛管疾病常用的檢查方法1.大便潛血檢查2.直腸指診3.內(nèi)鏡檢查4.影像學(xué)檢查5.腫瘤標(biāo)記物6.其他檢查41結(jié)、直腸肛管疾病治療1.手術(shù)治療 局部切除術(shù) 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) 經(jīng)腹直腸癌切除術(shù) 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉 手術(shù)41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病41結(jié)、直腸肛管疾病2.放射治療3.化療4.其他治療41結(jié)、直腸肛管疾病腹主動脈瘤和肢體動脈瘤第四十八章41結(jié)、直腸肛管疾病第一節(jié)概述病因 先天性動脈壁結(jié)構(gòu)異常 后天性動脈病變或損傷41結(jié)、直腸肛管疾病分類 真性動脈瘤 假性動脈瘤 夾層動脈瘤41結(jié)、直腸肛管疾病臨床表現(xiàn)和診斷 搏動性腫塊 壓迫癥狀 遠端肢體缺血 瘤體破裂41結(jié)、直腸肛管疾病治療手術(shù)是動脈瘤唯一有