【頭頸】顱腦惡性淋巴瘤的影像診斷課件

顱腦惡性淋巴瘤的影像診斷顱腦惡性淋巴瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性者系全身惡性淋巴瘤的局限表現(xiàn)，原發(fā)性者病灶僅局限於顱腦，且在半年內(nèi)全身其他臟器未見淋巴瘤徵象，較少見，但近年來其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。因其臨床表現(xiàn)各異，而影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特徵性，且本病對放療和化療敏感，因此影像學(xué)診斷對臨床治療方案的選擇具有十分重要的意義。病理原發(fā)性者絕大多數(shù)為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞極為少見。繼發(fā)性者可為霍奇金淋巴瘤。組織學(xué)上淋巴瘤細(xì)胞的生長方式有兩種：一種是圍著血管向外浸潤形成袖套狀結(jié)構(gòu)；另一種是腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤生長。腫瘤無包膜，邊界多不清楚。腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤無明顯新生腫瘤血管，腫瘤周圍的血管壁明顯破壞導(dǎo)致腦血管屏障嚴(yán)重受損。臨床表現(xiàn)主要取決於病變部位和大小。顱高壓癥狀+局灶性神經(jīng)功能障礙。發(fā)生於顱骨者多表現(xiàn)為頭皮無痛性腫塊。中老年多見。病程相對短。臨床表現(xiàn)無特異性。影像學(xué)表現(xiàn)平掃CT表現(xiàn)：特徵為高密度腫塊（原因：淋巴瘤細(xì)胞密集，核漿比例大）。CT增強掃描：大部分均勻一致顯著強化（腫瘤周圍的血管壁明顯破壞—BBB受損），部分不均勻強化。發(fā)生顱骨者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)外彌漫軟組織腫塊，顱骨破壞相對輕微，外形基本完整。男，60歲，右下肢僵硬、乏力、麻木20多天，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。2005-12-19CT平掃動脈期延遲掃描男，50歲，反復(fù)頭痛1年，加劇1個月。顱內(nèi)多發(fā)病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。動脈期延遲掃描CT平掃要瞭解腫瘤本身強化特徵需延遲掃描男，50歲，反復(fù)頭痛1年，加劇1個月。顱內(nèi)多發(fā)病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。動脈期延遲期延遲期矢狀位重建要瞭解腫瘤本身強化特徵需延遲掃描病理組織切片男，54歲，頭痛3個月，右下肢麻木、乏力1個月。CT平掃呈頂骨內(nèi)外略高密度腫塊，增強後明顯強化。頂骨結(jié)構(gòu)尚完整。CT平掃骨窗位增強掃描穿透性生長模式是顱骨惡性淋巴瘤的特徵。CT平掃男，27，顱腦外傷2個月。左側(cè)硬膜下血腫？左額頭皮血腫？CT平掃骨窗位影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

腦中線旁的深部腦組織（腦幹、丘腦及基底節(jié)區(qū)）或腦室旁白質(zhì)區(qū)多見，病灶可位於腦實質(zhì)表面。病灶形態(tài)：

團塊狀、類圓形，邊緣清晰但多不規(guī)則，可見切跡、棘狀突起或分葉，典型呈握拳征。病灶大?。耗[瘤大小不等，最大徑5mm～80mm，平均20.5mm。影像學(xué)表現(xiàn)信號：

平掃腫瘤T1WI呈等、低信號，T2WI呈低信號、高信號或高低混雜信號，以低信號最為特徵，壞死或囊變少見；增強掃描：病灶呈明顯均勻一致強化，囊變部分無增強。瘤周水腫帶：輕、中及重度度水腫帶，占位效應(yīng)相對較輕。多發(fā)病灶不少見。原發(fā)者與繼發(fā)者影像表現(xiàn)相類似。影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生於顱骨及硬膜者表現(xiàn)：顱骨內(nèi)外均可見明顯強化的軟組織腫塊，而相應(yīng)的顱骨質(zhì)破壞較輕微，顱骨外形尚存，而顱骨兩旁卻有明顯的軟組織腫塊且大小不成比例。影像學(xué)表現(xiàn)MRS表現(xiàn)

病灶MRS顯示Cho峰升高、Cr及NAA峰降低或消失，出現(xiàn)Lip峰或Lac峰，放療後病灶復(fù)查，其波譜表現(xiàn)可恢復(fù)正常，Cho峰較放療前明顯下降，NAA表現(xiàn)為最高峰，Lip峰及Lac峰均消失。

Cho峰升高反應(yīng)腫瘤組織的高細(xì)胞組成及膜轉(zhuǎn)換的加速，NAA峰的降低提示神經(jīng)元的受損，Lip峰的升高則是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤內(nèi)富含Lip小體。

男，50歲，小腦蚓部及左側(cè)額顳葉多病灶MR-0046887，女，46歲，間歇性頭痛3年，加劇6天伴嘔吐MR-0046887，女，46歲，左側(cè)腦島區(qū)類圓形團塊狀強化灶T1WI-C+T1WI-C+MR-0050371.男，60歲，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶T1WIT2WIMRI檢查可提示顱內(nèi)惡性淋巴瘤診斷MR-0050371.男，61歲，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶放療後基本消失2005-12-282006-2-88個月後病人全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，顱腦MRI復(fù)查未見病灶復(fù)發(fā)。左鎖骨上淋巴結(jié)進行活檢2006-8-24（左鎖骨上淋巴結(jié)）非霍奇金淋巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）。證實了當(dāng)初的影像診斷是正確的。女，68歲，發(fā)現(xiàn)左頭頂腫物3月。T1WIT2WIT1WI-C+非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）侵犯顱骨。

放療及化療後4月病灶基本消失MRI檢查是顱內(nèi)惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段MR-0045410,增強掃描男，54歲，頭痛3個月，右下肢麻木、乏力1個月。病理（2005-10457）：非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞性男，54歲，頭暈2個月，記憶力差1個月。MRI檢查可提示顱內(nèi)惡性淋巴瘤診斷MRS示CHO明顯升高，可見Lip峰腦內(nèi)明顯強化的實性腫塊MRS上出現(xiàn)Lip峰是惡性淋巴瘤的較特徵性表現(xiàn)放療及化療後4月小腦蚓部及右側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶消失MRI檢查是顱內(nèi)惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段MRS示基本正常譜線女，47歲，左側(cè)肢體無力10天MRS示CHO明顯升高，可見高聳的Lip峰放療及化療後5月病灶消失MRS示基本正常譜線MRS可作為腫瘤療效評估的指標(biāo)之一。

細(xì)胞外間隙DWI(彌散加權(quán)成像）細(xì)胞核漿比顱內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞緻密，細(xì)胞外間隙狹窄，細(xì)胞核漿比大水分子擴散受限，可用於鑒別診斷。相關(guān)非霍奇金淋巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）。DWI上病灶高信號範(fàn)圍與增強大小一致DWI上病灶高信號範(fàn)圍與增強大小一致，尤於常規(guī)T1WI和T2WIT1WI-C+T2WIDWIPWI示腫塊呈低灌注，有別於膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的高灌注MRS2008-9-62008-10-24（放療10次後）DWI及ADC值可作為治療後療效評價指標(biāo)2008-11-10右側(cè)四腦室旁淋巴瘤手術(shù)後3年，左側(cè)小腦半球及左丘腦多發(fā)強化灶，部分呈環(huán)形強化。術(shù)前MRI平掃+增強術(shù)後MRI增強圖像腦內(nèi)淋巴瘤復(fù)發(fā)病灶往往不在原發(fā)部位注射對比劑後立即增強掃描圖片個人經(jīng)驗：注射對比劑後5-15分鐘左右掃描更易顯示病變。注射對比劑後8分腫增強掃描圖片T1WIT2WIT1WI-C+男，62歲，反復(fù)頭暈半個月，外院診斷為腦膜瘤DWIACD圖MRSCBV圖CBF圖

MTT圖灌注曲線病理證實為非霍奇金淋巴瘤（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）胼胝體腫塊高強化低灌注—提示乏血供腦膜瘤呈高灌注CBV圖-低灌注MTT圖T2WIT1WI-C+灌注曲線圖瘤體rCBV值=0.16，rCBF值=0.52，rMTT值=0.85，rCBV值變化最明顯。病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級）T2FLAIRCBV圖-高灌注TE=30msTE=135ms定位圖

短回波可以顯示Lip峰中回波有利於顯示Cho代謝物TE=30ms時，Cho/NAA=1.21；TE=135ms時，Cho/NAA=6.12。男，69歲，後枕部疼痛半年，左側(cè)肢體無力4個月。鑒別診斷脫髓鞘腦病轉(zhuǎn)移癌膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腦膿腫：免疫缺陷者可表現(xiàn)為環(huán)形強化灶。腦膜瘤生殖細(xì)胞瘤女，20歲，發(fā)作性四肢抽搐1次。（右頂葉）符合間變性血管周細(xì)胞瘤伴壞死，核分裂10個/10HPF（WHOⅢ級）。

IHC：Bcl-2、CD99、CD56（＋）、GFAP局灶（＋）；

CD34血管（＋）、EMA、PR、Neu-N（－）；

Ki-67（＋、35％）。小結(jié)腦內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤常位於腦表面或腦室旁或近中線部位。T2WI腫瘤以等低信號為主。增強後明顯較均勻強化，握拳樣或團塊樣強化。多發(fā)腫瘤不少見。顱內(nèi)外腫塊，明顯強化，相應(yīng)顱骨變化較輕應(yīng)考慮本病可能。ADC值測定有助於與膠質(zhì)母細(xì)胞的鑒別。MRS對定性診斷有幫助PDI（灌注加權(quán)成像）對鑒別診斷至關(guān)重要。低灌注高強化是其最重要特徵。有興趣可閱讀以下文獻1、曹代榮，王弘巖，李銀官，等。顱腦原發(fā)性惡性淋巴瘤的MRI和MRS診斷，中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜誌；2009；17（1）：8-11。2、曹代榮，遊瑞雄，李銀官，等。顱骨及硬膜原發(fā)性惡性淋巴瘤3例，中華放射學(xué)雜誌，2009；43（2）：214-216.3、