護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理制度、方案

目錄:

一、護理質(zhì)量管理小組

二、護理質(zhì)量管理制度

三、護理平安管理制度

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

七、護理質(zhì)量控制標準

八、護理質(zhì)量管理方案

九、護理質(zhì)量控制方案

十、護理過失事故管理報告制度

十一、護理缺陷防范措施

十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改良

一、護理質(zhì)量管理小組

1、組織：

組長：常志萍

副組長：劉芝華

組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅

2、工作任務(wù)

(1)護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高

咨詢機構(gòu)。

(2)定期開展質(zhì)量教育，負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立

病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者效勞的思想，改良護理作風(fēng),

改善效勞態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理平安，嚴防過失事故。

(3)負責(zé)判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。審校護

理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(4)建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行催促檢查和評價。

(5)掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)

量。

(6)對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要

求。

(7)定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。

3、工作制度：

(1)經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。

(2)對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。

(3)根據(jù)醫(yī)院的護理工作開展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。

(4)每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)

量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改良措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任

目標。

(5)小組成員，負責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反響，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改良工作。

二、護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、局部主管護師組成的護理質(zhì)量管理小組，負

責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與

管理。

2、成立由護理管理小組組長、護理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的

護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。

3.質(zhì)量管理小組負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時

反響。

4.病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題

及時反響給護士長，分析原因并制定整改措施。

5.醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理管理小組和護

理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反響，同時將原

瞞，并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放

置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生

病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名

13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮

濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15、做好護士職業(yè)防護。

16、住院期間要保證患者平安，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)

考慮病人的平安，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意

外發(fā)生。

17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對缺乏之處提出改良，提高護理質(zhì)量。

二、適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。

三、護理質(zhì)量檢查小組組成

組長：劉芝華

副組長：護士長

組員：

四、檢查方法

護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)

量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)工程采取不定期突擊檢查方式進

行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反響以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

五、職責(zé)

1.消毒隔離質(zhì)控小組組成：……要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，

并分析、總結(jié)及反響。

2.急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：……要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量

進行檢查、分析、總結(jié)及反響。

3.根底護理質(zhì)量檢查小組組成：……要每月對根底護理質(zhì)量進行檢查、分

析、總結(jié)及反響。

4.危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：……要每月對危重患者的護理質(zhì)量進

行檢查、分析、總結(jié)及反響。

5.護理文書質(zhì)量檢查小組：……要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分

析、總結(jié)及反響。

6.技術(shù)考核小組組成:要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及

反響。

7.病房管理質(zhì)量檢查小組組成：……要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、

分析、總結(jié)及反響。

8.整體護理質(zhì)量檢查小組組成：……要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、

分析、總結(jié)及反響。

六、工作程序

(1)護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標準。

(2)病房的檢查工程包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物

處理、手術(shù)室、供給室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢

查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改良措施，記

錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反響

到科室。

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查工程包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員

對搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢

查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改良措

施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)

后反響到科室。

(1)護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的根底護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查工程包括：新入院患者的護理，按級別護理是否到達規(guī)定標準，病床

單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引

流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到

床前情況。

(3)根底護理質(zhì)量檢查小組每月對根底護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)

上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)根底護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改

良措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行

全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室。

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查工程包括:特級護理是否做到專人護理并有護理方案，對病情了解程

度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理

質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、平安，各種導(dǎo)管、引流管、輸液

的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并

根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提

出改良措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組

全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科

室。

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查工程包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單.、護理記錄單的書寫質(zhì)量。

⑶護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并

針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，

提出改良措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小

組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反響到科室。

(1)技術(shù)考核的標準為《護理根本技能操作流程及評分細那么》。

(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)

對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時

間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反響

到科室。

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查工程包括：護士長管理、病房環(huán)境、效勞質(zhì)量。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月

檢查的結(jié)果突出重點。

(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改

良措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面

總結(jié)后反響到科室。

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定整體護理質(zhì)量檢查標準。

⑵檢查工程包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出

院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。

(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢

查結(jié)果突出重點。

(4)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提

出改良措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組

進行全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室。

9.護理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯

報檢查結(jié)果，指出問題、提出改良措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進

行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反響到科室。

10.質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率290%為合

格(達標)，凡質(zhì)量檢查合格率290%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率

未達90%,少一個百分點扣1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75%者，除按得分

率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。

11.凡發(fā)生醫(yī)療過失、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

L護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負責(zé)。

2.對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。

3.護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，

發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。

4.護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。

5.考評成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準進行逐項評價。

6.每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當月崗位分掛鉤。

7.定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題,

制定出改良措施。

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

?、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標準：

1、護理質(zhì)量管理小組有年度工作方案、季安排、月重點及年工作總結(jié)。

2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員

崗位職責(zé)并有落實措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計

制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改良。

4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。

5、護理管理到達自治區(qū)、市衛(wèi)生局的標準要求。

6、護理訓(xùn)練有方案有落實措施；護理標準化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100%。

二、護士長工作質(zhì)量標準

1、護士長具有專科護理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工

作中認真貫徹執(zhí)行。

3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和

技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作方案與總結(jié)。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問

題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工

作等，并有記錄。

6、教學(xué)、訓(xùn)練方案，有落實措施，護理人員年度考核率及合格率達標，護士

標準化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育率100%。

7、護理各項質(zhì)量指標達標率280%,病人滿意率不低于90%。

8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。

三、護理人員效勞質(zhì)量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認真執(zhí)行護士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病

人平安。

3、護理人員在效勞過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細致周到、表達人文關(guān)心”的

原那么，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責(zé)制，營造溫馨氣氛。

（2）將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。

（3）及時滿足病人需要。

4、效勞對象對護理人員效勞態(tài)度滿意率工90%。

四、根底護理質(zhì)量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及

時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整枯燥，無碎屑，

床下無雜物，無便器。

4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理（含晨晚間護理）。做到

六潔：（口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門）；二短：胡須、指（趾）甲短;

四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、

報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定

期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原那么。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有平安措施。

6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、

心理、檢查結(jié)果。

7、根底護理合格率295%。

五、特、一級護理質(zhì)量標準

（一）特級護理質(zhì)量標準

1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。

3、按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強根底護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人平安。

6、特護合格率工90%。

（二）一級護理質(zhì)量標準

1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認

真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。

3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理措施并記錄。

4、落實根底護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、

護理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級護理合格率295%。

六、整體護理質(zhì)量標準

1、組織分工嚴密，護士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標準及檢控

方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預(yù)防和保健措施，根底護

理合格率，95%。

4、護士對所負責(zé)的病人做到九知道（床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、

飲食、心理、檢查結(jié)果），分管的病人、醫(yī)師對護士的效勞態(tài)度、效勞質(zhì)量滿

意率N95%。

5、護理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準確。

6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當

記錄。出院時向患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，落實隨訪制。

七、健康教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過

程。

3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃?，運用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、實行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶（含瓶內(nèi)水及連接管）、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管

道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。

（二）治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體外表，有專用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。

4、不定期對物體外表、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。

（三）病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌

一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。

（四）污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷

料用特殊醫(yī)用袋包裝，燃燒。

（五）便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。

（六）常規(guī)滅菌物品管理合格率）95%。

（七）常規(guī)物品滅菌合格率100%。

九、護理平安管理標準

1、明確責(zé)任。實行“醫(yī)院一一護士長”二級目標管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療

平安管理小組，科室成立醫(yī)療平安監(jiān)控小組。

2、建立醫(yī)療平安管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預(yù)案。

3、堅持預(yù)防為主的原那么，亙視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：

預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)

督。

4、把好物品采購關(guān)。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符

合要求。

5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行

為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。

7、醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處

理，并有改良措施。

十、臨床護理教育管理標準

1、明確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓(xùn)、護士標準化培訓(xùn)、繼續(xù)護理

學(xué)教育。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)方案、內(nèi)容、方法并實施。

5、實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25

分。

6、有完善的考核和評價標準。

7、不同層次的護理人員，能到達規(guī)定的相應(yīng)的護理水平。

七、護理質(zhì)量控制標準

一、護理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1.健全護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)

操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、效勞流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)方案等并成冊。

2.護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。

3.制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核方法和持續(xù)改良方案。包括：

護理人力資源管理標準；護理技術(shù)操作標準；護理文件書寫質(zhì)量標準。制定落

實方案的措施。

4.護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，

做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反響流程，表達

持續(xù)質(zhì)量改良的機制。

（二）護理人力資源管理

1.嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。標

準護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。

2.制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。

3.對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。

4.各護理單元護士人力的配置有明確的原那么和標準，分層使用，合理分工,

構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，表達彈性工作制，確

保實施分級護理的質(zhì)量標準以及滿足患者平安的需要。

5.健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案，

其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)

嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風(fēng)。

6.制定各級各類護理人員的標準化培訓(xùn)方案（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。

培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和開展臨床專業(yè)護士。

7.建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。

（三）護士素質(zhì)儀表:

1.儀表端莊，著裝標準。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。

2.春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，

配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。

3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有

色指（趾）甲。4.不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。

5.佩帶胸牌于工作服左上口袋處。

儀態(tài)：

1.精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2,作風(fēng)嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3.講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，效勞熱情。

4?保護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5.站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。

工作行為：

1.嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2.保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不

與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。

3.耐心答詢，實行首次接待負責(zé)制。

4.不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。

5.上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。

6.工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。

7.工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。

8.嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不請假。

9.不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。

10.堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

11.護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

（四）護士長工作要求

1.熟知病房各項護理規(guī)章制度。

2.運用各項規(guī)章制度標準工作行為。

3.有年護理管理目標及工作方案、季度護理工作安排、月護理工作重點與小

結(jié)、周方案，按時完成，有記錄。

4.按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。

5.指導(dǎo)疑難、危重病人護理。

6.掌握危重病人的病情。

7.組織危重病人的搶救。

8.晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。

9.組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。

10.組織科內(nèi)護理查房每月1—2次，有記錄。

11.對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。

12.按周方案質(zhì)控自查，有詳細記錄。

13.發(fā)生過失事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施,

有處理記錄。14.有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。

15.定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。

16.按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。

17.及時完成護士長手冊。

三、病人護理質(zhì)量

(一)?？谱o理

1、病情掌握

(1)護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

(2)護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。

(3)護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。

(4)護士了解病人各項治療護理措施。

(5)護士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥考前須知。

(6)護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

(7)護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。

(8)護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。

(9)根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種

記錄(護理記錄、出入量記錄等)。

U0)嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。

(11)完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。

2、護理措施

(1)及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑

12)執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。

(3)各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、平安，符合治

療康復(fù)的要求。(4)各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，

保持通暢。

(5)尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。

(6)按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。

(7)無護理并發(fā)癥。

(8)病人了解飲食選擇原那么，按醫(yī)囑進食。

3、專業(yè)知識及急救技術(shù)

(1)熟練掌握?？评碚撝R。

(2)護理技術(shù)操作熟練、標準，合格率100%,優(yōu)良率85%以上。

13)搶救技術(shù)操作熟練。

⑷有搶救意識。

(5)熟知搶救藥物的作用。

4、護理標識

(1)藥物過敏標識做到醫(yī)囑些、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。

(2)分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

(二)根底護理

1、六潔四無

(1)新入院病人當班完成衛(wèi)生處置(特殊情況24小時內(nèi)完成)并有記錄。

(2)頭發(fā)清潔無異味，胡須短。

(3)指(趾)甲清潔不過長。

⑷腳清潔無異味。

⑸外陰清潔無異味。

(6)皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

(7)口腔清潔無異味，口唇無干裂(昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)

按時做口腔護理)。

18)無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮

膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。

19)無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

2、床單位

(1)床單位物品齊全，床上用品舒適。

(2)床單平整，枯燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

(3)床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。

(4)每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。

(5)出院病人床單位終末消毒符合要求。

(三)健康教育

1.科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

2.健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。

3.入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。

4.病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。

5.執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。

6.出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。

7.病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。

(四)護理效勞流程

1、熱情接待

(1)護理人員實行“首迎負責(zé)制

(2)新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)

病人至床前。(3)分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)

師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及

家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具

體位置。

(4)護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。

(5)病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動

詢問并提供適當幫助。

(6)護士應(yīng)樹立“以人為本”的效勞理念，建立人文關(guān)心效勞的制度與標準,

適宜地與病人交流。

2、耐心講解

(1)護理人員實行“首問負責(zé)制二

(2)主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。

(3)尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知效勞。

(4)對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解

釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章

制度、操作、各項檢查考前須知、疾病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等。

3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化,

發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人平安。

4、主動幫助

(1)盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。

(2)對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。

(3)對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便(如大小便失禁)的病

人，加強生活護理，主動關(guān)心病人的生活起居。

(4〕在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

(1)協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。

(2)出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復(fù)出院。

6、熱線訪問

(1)護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。

(2)出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動詢問病人康復(fù)情況，科室建立熱

線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。

四、消毒隔離

(一)無菌技術(shù)

1.護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行

無菌操作規(guī)程。2.進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3.各種注射執(zhí)行一人一針一管。

4.靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5.止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。

6.進行

2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。

（二）無菌物品

1.專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。

2.滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。

3.各種醫(yī)療器械原那么上均采用高壓滅菌。

4.未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。

5.無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)翻開，使用時間W24小時。

6.無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。

7.持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1.嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽胞污染的物品用含有效氯2000

毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4.對一般的物品外表用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1.分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。

2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體外表。

3.治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

4.治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。

5.治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。

6.所有浸泡物品，均不應(yīng)超H液面。

7.擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8.重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供給室高壓滅菌。

9.靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。

10.盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。

11.碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使

用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間W1周。

12.皮試液有開封的日期和時間。

13.各種注射藥物有開封日期、時間。

14.靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。

15.開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。

16.沖藥溶酶有開封日期、時間。

17.胰島素冰箱保存，開啟后保存時間W1月。

(五)一次性物品

1.一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、喪失。

2.一次性物品不得重復(fù)使用。

3.回收的一次性物品送指定地點集中處理(不得隨意處理)。

4.不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)燃燒。

5.使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。

(六)使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

(1)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸儲水。

(2)專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器U)備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，枯燥存放。

(2)使用時，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時,

可先吸痰，再放入消毒液。

(3)吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

14)一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

(5)重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L的消毒液中浸泡消毒30

分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。

(6)盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

(7)使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

3、體溫表

(1)體溫表收回后放在含有效氯濃度為500mg/L含氯消毒液或75%酒精容器

內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

(2〕盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

(1)紫外線燈每日消毒后有記錄。

(2)各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄

(凡低于70uw/cItf應(yīng)更換燈管)。

(3)紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

(七)被服及其他用物

1.晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。

2.執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、

晾干。

3.晨午間護理后，各開窗通風(fēng)30分鐘。

4.執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500mg/L消毒液浸泡，清洗后

再晾干備用。5.出院、死亡病人應(yīng)在1小時內(nèi)完成終末處理。

6.棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7.床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。

8.終末處理后立即鋪成備用床。

9.平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時

消毒處理）。

10.地面應(yīng)濕式清掃。

11.拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。

12.地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。

13.當有血跡、糞便、體液污染時應(yīng)立即用含有效氯1000mg/L的消毒液拖洗。

14.生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監(jiān)測

1.專人管理。

2.紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/cnf應(yīng)更換燈

管）。

3.換藥室每季進行空氣及物體外表、醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測一次。

4.監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。

五、護理文書

（一）體溫單

1.各楣欄工程齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2.在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、

死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。

3.每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨

月填寫月、日。4.新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、

體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。

5.新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)

測試。

6.病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應(yīng)補試并填入體溫單的相應(yīng)欄

內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單

上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸,

返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.常規(guī)測體溫每日2次（6am.

2pm）,℃（腋溫℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm

和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。8.凡39℃以上的

體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（C以上）或突然下降（2℃以下），在體溫

右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標號“如患者高熱經(jīng)屢次采用降溫措施后仍持續(xù)

下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。

9.降溫后的體溫，以紅圈“O”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所

試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

10.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下月藍鉛筆寫“不升”，

不與下次測試的體溫、脈搏相連。

11.體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、

碳素墨水筆填寫。

12.短細脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈

表示，脈搏以紅點“?”表示，并以紅線分別將與“?”連接，在心率

與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。

13.呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的

相應(yīng)時間縱格內(nèi)。

14.大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆

填寫。

15.大便失禁者用“*”字表示，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有

記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E,依此類推，無大便記錄為0/Eo

16.出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。

17.血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。

18.體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。

19.體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。

（二）醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑單各楣欄工程，填寫齊全。

2.書寫標準、書面整潔，無涂改。

3.所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。

4.醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止

時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5.同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許

在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士

全名。

6.出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時

醫(yī)囑單上劃紅線。

7.醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8.因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認后再用

藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

（三）危重患者護理記錄單

1.根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。

2.日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。

3.記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工

整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。

4.楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記

錄日期。

5.每餐食物記在入量的工程欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄

實入量。

6.準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及各

種引流量。

7.將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。

8.一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。其中

體溫假設(shè)無特殊變化時，至少每日測4次。

9.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。

10.病情觀察記錄要表達病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病

人病情變化。1L出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標識。大夜班護士于

7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標識。

12.護士于簽名欄內(nèi)簽全名。

（四）一般患者護理記錄單

1.用藍黑或碳素墨水筆記錄。

2.記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工

整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。

3,修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改,

用藍墨水筆在右下角簽字。

4.楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

5.入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、

護理措施和效果評價。

6.病情記錄應(yīng)將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取

的措施和效果評價。表達病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病

人病情變化。

7.特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑

量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。

8.一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。

9.護士記錄后及時簽全名。

（五）手術(shù)護理記錄單

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。

2.楣欄工程填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院

病歷號。

3.記錄及時準確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、

入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈

搏、意識、皮膚等。

4.手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標簽應(yīng)貼在手術(shù)記

錄單的反面。5.物品的清點：

U）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷

料名稱數(shù)量，并逐項準確填寫。

12）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。

（3）手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)

所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

14）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械

敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。

如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽

名。

6.器械護士、巡回護士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清淅可辯。

7.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi)。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理

（一）急救物品

1.科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。

2.急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查,

完好率100%；及時檢查維修，及時請領(lǐng)報銷。

3.護理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機）整潔，性能良好，處

于備用應(yīng)急狀態(tài)。

4.建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。

5.所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能

并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。

6.每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。

7.護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8.有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的根本操作技術(shù)，靈活機動地配

合醫(yī)生熟練地搶救患者。

（二）急救箱

1.科室急救箱管理制度。

2.定點放置，專人管理。

3.急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救

藥品及物品交接班記錄本。

4.有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。

5.急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6.急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、

“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標注有效期。

7.急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。

8.保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領(lǐng)取補充，

及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。

9.藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。

10.護士長每周檢查一次，有記錄。

11.科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設(shè)備。

（三）常規(guī)器械

1.科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。

2.分類定點放置，專人管理。

3.常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。

4.建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5.使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢

查性能，物歸原處，簽名。

6.定期檢查、維修并有記錄。

7.有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。

8.護士長每周檢查一次，有記錄。

（四）護理用品

1.根底護理用品配備齊全，性能完好。

2.配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設(shè)

備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1.科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全

名。

2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置,

標簽清晰，專人管理。

3.藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內(nèi)藥品不符、

標簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。

4.凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。

5.藥品借用后及時登記并及時補充。

6.麻醉藥品及一類精神藥品：

（1）麻醉藥品及一類精神藥品原那么上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存

放。

12）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字前

方可保存。

（3）保存麻醉藥品的管理要求：

①藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。

②毒麻藥品使用后要保存安甑。

③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安甑、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及平安管理

（一）病房環(huán)境

1.病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。

2.床上、床下、窗臺等無雜物。

3.病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。

4.家屬及陪探人員管理有序。

5.病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。

6.墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。

7,地面：枯燥、清潔無污跡，定期消毒

8.物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。

9.護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。

10.治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污

垢。

11.冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存

放非低溫保存藥品及私人用品。

12.休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。

13.倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。

14.雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。

15.衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面枯燥。

（二）病房平安管理

1.制定病人平安管理制度：醫(yī)療事故防范處理預(yù)案、病人平安管理工作方案

及措施、職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案。

2.制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及

處理程序，有記錄，護士知曉。

3.制定護理過失事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。

4.嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。

5.兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標記清楚。

6.兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他平安防護措施。

7.加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、平安用電、平安用氧

等各種平安警示提示。

8.藥物過敏標示清楚、醒目。

9.發(fā)藥盤床號、姓名標示清楚，核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標示。

10.病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。

11.掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。

12.平安通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。

13.護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護士知

曉

O八、門診

（一）診室環(huán)境

1,診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。

2.墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網(wǎng)、無污漬污垢。

3,地面：枯燥、清潔無污跡，定期消毒。

4.物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

5.治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。

（二）效勞質(zhì)量

（1）診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。

（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）平安管理

1.有科室平安管理制度。

2.提供平安有效的防護措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。

3.有過失事故防范及報告制度。

4.操作中，嚴格執(zhí)行查對制度。

5.重點平安環(huán)節(jié)做好警示說明，如防滑、平安用電、平安用氧等各種平安警

示提示及措施。6.一旦發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排就診，并積極采取應(yīng)對措

施。

7.診室內(nèi)禁止吸煙及任何個人用電。

8.掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。

9.平安通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。

10.各班下班前，仔細查看，保證門、窗、水、電關(guān)閉。

11.開水爐有使用說明卡。有防滑、防燙傷標識及措施。

八、護理質(zhì)量管理方案

護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重

要標志，為加強護理質(zhì)量管理，到達質(zhì)量持續(xù)改良，特制定我院護理質(zhì)量管理

方案。

一、質(zhì)量控制標準依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管

理標準》，制定我院護理質(zhì)量考核標準，開展護理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護理工作。

二、質(zhì)量控制內(nèi)容質(zhì)控內(nèi)容包括：病房管理，特殊科室（供給室）的護理管理,

護理操作技術(shù)，護理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。

三、質(zhì)量控制工作安排

1.護理部對全院各病房每月至少檢查一次。

2.護理部對一些特殊科室：手術(shù)室、供給室每季度綜合檢查一次。

3.科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每周綜合檢查一次，并記錄。

4.護理質(zhì)量管理小組每月對科室質(zhì)控記錄檢查一次。

5.護理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。

6.護士晨會上講評當月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并

制定改良措施。

九、護理質(zhì)量控制方案

為了更好的提高醫(yī)院整體效勞水平，為廣闊的職工、家屬、群眾效勞，切實抓

好醫(yī)院的效勞質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例公布后，對醫(yī)院的醫(yī)療護理

質(zhì)量提出了更高的要求,這就要求醫(yī)院對如何抓好護理質(zhì)量,要有明確的思路,

要有切實可行的方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)院賴以生存和開

展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)

代護理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨、目標和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高

效的護理效勞，培養(yǎng)優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。

二.質(zhì)量控制指標

1、根底護理質(zhì)量合格率100%（合格分90分）

2、特別護理質(zhì)量合格率290%（合格分80分）

3、一級護理質(zhì)量合格率290%（合格分80分）

4、急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100%

5、毒麻藥品管理符合標準要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰

匙隨身攜帶）

6、護理技術(shù)操作合格率100%（合格分80分）

7、護理人員〃三基〃理論考試合格率100%

8、一人一針一管執(zhí)行率100%

9、常規(guī)器械滅菌合格率100%

10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%

11、四種護理表格合格率N9微（合格分80分）

12、護理嚴重過失發(fā)生率0

13、病房整潔、安靜、舒適、平安。各項護理規(guī)章制度完善。

三、護理質(zhì)量控制與管理試行

1、嚴格遵守《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)管理方法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)

療事故處理條例》，健全和不斷完善各種護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行

崗位職責(zé)。

2、建立二級護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護理質(zhì)量控制組：護理質(zhì)量管理小組組長擔

任組長；科室成立護理質(zhì)控小組，護士長擔任小組長，護理骨干任組員。落實

護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理質(zhì)量管理檢查制度、護理質(zhì)量管理方法。

3、依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。

4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標準、護理質(zhì)量控制指標、一甲標準為主。

5、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查假設(shè)干次。

6、每月召開護理質(zhì)量反響會議，對存在問題進行分析改良。

7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與崗位工資掛鉤，并進行質(zhì)量教育。