T-GXAS 671-2024 腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療規(guī)范

GXASSpecificationforrehabilitationtreatmenI 3 4 5 本文件參照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件主要起草人：龍耀斌、杜燦榮、黃福才、黃雅琳、周楳畯、陳曉鋒、肖1腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療規(guī)范評(píng)估和治療環(huán)境應(yīng)整潔安靜，室內(nèi)溫度適宜，符合GB15982、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具EAT-10吞咽篩查2注：每個(gè)問(wèn)題分為5個(gè)等級(jí)，即沒(méi)有(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、嚴(yán)重(.1患者意識(shí)清楚，能.2患者無(wú)嚴(yán)重呼吸困難，先讓患者單次喝下2～3茶匙（2mL～3mL）水，如無(wú)問(wèn)題，再讓患者喝30mL水，然后觀察和記錄患者飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，并對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)及判注：正常：Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)喝完。可疑：Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)，5s以上喝完。異?；颊呷∽唬P床患者則取半觀察喉部的活動(dòng)情況。將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓患者快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨3觀察患者吞咽過(guò)程并在吞咽障礙容積-黏％）％）標(biāo)標(biāo)標(biāo)％，評(píng)估患者臨床情況，包括：主訴、病史、服藥評(píng)估患者口服藥物，包括：觀察患者是否能安全吞咽口服藥物，有無(wú)直接導(dǎo)致誤吸或窒息的評(píng)估患者口顏面功能，包括：唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、咀嚼力、舌肌評(píng)估患者吞咽相關(guān)反射功能，包括：吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等。4評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，包括：頭頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及與吞咽相關(guān)的姿勢(shì)保持和平衡能力等。評(píng)估患者氣道，包括：呼吸類型、呼評(píng)估患者食物入口情況：觀察患者是否能將食物正常送入口中，張口是否正常，食物入口的評(píng)估患者進(jìn)食和吞咽的時(shí)評(píng)估患者呼吸情況：患者在進(jìn)食過(guò)程中呼吸是否急促（正常吞咽時(shí)需要瞬間暫停呼吸，喉入對(duì)患者進(jìn)行頸部聽(tīng)診：把聽(tīng)診器放在頸部聽(tīng)診吞咽食物過(guò)程中的咽喉部，通過(guò)吞咽聲音的音對(duì)患者進(jìn)行染料測(cè)試：對(duì)于氣管切開(kāi)的評(píng)估患者食物性狀：對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)評(píng)估其合適何種食物，或者在進(jìn)食何種食物時(shí)1評(píng)估患者攝食能力：攝食過(guò)程中食物的抓取、食物在口腔中的咀嚼和控制評(píng)估患者存在問(wèn)題：根據(jù)主觀、客觀以及攝食評(píng)估，判斷患者是否存在口腔、咽、評(píng)估患者嚴(yán)重程度：口腔各器官受損的嚴(yán)重程度及吞咽功能的嚴(yán)重程明確預(yù)后判斷及影響因素：預(yù)后判斷包括差、好、一般等，影響因素包括意識(shí)水平、構(gòu)音障明確治療目標(biāo)：短期目標(biāo)、長(zhǎng)6.3.1吞咽造影檢查——如患者可配合，宜取坐位，造影時(shí)側(cè)坐位和前后坐位轉(zhuǎn)換；——如患者不能自己坐穩(wěn)，宜坐在頭頸部有支撐物的椅子上并固定好軀干，椅子應(yīng)與所用X線機(jī)——如患者僅發(fā)生飲水嗆咳，可先喂糊狀食物，分次給行咀嚼動(dòng)作，觀察口腔功能情況，然后指導(dǎo)患者一次全部咽下，觀察患者咽功能情510mL、20mL造影劑，觀察不同劑量時(shí)患者的吞咽情況，有無(wú)誤吸現(xiàn)象發(fā)生，若發(fā)生誤吸應(yīng)停——如患者口腔功能減退,將食團(tuán)或水樣造影劑送至舌根后部，并刺激咽幫助患者完成吞咽動(dòng)作?！送瑫r(shí)采用吞咽時(shí)的動(dòng)態(tài)錄像和吞咽后——吞咽造影檢查時(shí)觀察食管及賁門開(kāi)放情況；——如患者頭不能抬起，咽顯示不清時(shí)，可調(diào)整球管的角度，將咽顯示清楚；患者宜取坐位，保持頭直立，臉向正前方，四肢放松。對(duì)于不能轉(zhuǎn)移或臥床不起的患者，可將軟管內(nèi)鏡連接好吸引器、冷光源和當(dāng)碰到中鼻道較小，鏡頭不容易通過(guò)，或者緊張和過(guò)于敏感時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頻繁打噴嚏，可鏡頭行進(jìn)過(guò)程中，遇到視野變小或模糊，不能強(qiáng)行插入，應(yīng)及時(shí)后退，調(diào)整方向和角度再深進(jìn)入鼻后孔時(shí)，可看到兩個(gè)類似半球形隆起部分的圓枕（咽鼓管隆突），即到達(dá)鼻咽部。鏡頭從鼻咽部深入到口咽部，經(jīng)過(guò)一處斜坡樣結(jié)構(gòu)時(shí)，用操作手大拇指小心調(diào)節(jié)控制鏡頭方如痰液潴留較多出現(xiàn)影響鏡頭視野的情況，可利用負(fù)壓吸引器及時(shí)吸出。進(jìn)入口咽部后，把鏡頭置于患者會(huì)厭上方，調(diào)整好視野6者閉唇，要求空吞咽，注意動(dòng)作輕柔，力度適中，.1可選用酸、甜、苦、辣4種味道為刺激的口.2根據(jù)患者的個(gè)人口味喜好，將不同味道的食物放置于舌部相應(yīng)的味覺(jué)敏感區(qū)域，蔗糖的甜——借助壓舌板、棉棒或長(zhǎng)棉簽、小島勺等工具，沿著患者口有效，患者會(huì)出現(xiàn)咀嚼樣動(dòng)作及空吞咽動(dòng)作；若患者張口困難，可經(jīng)齒齦和頰黏膜間注：K點(diǎn)：位于磨牙后三角高度，在腭舌弓和翼突手持冷凍檸檬棒分別刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁等部位。方——冷凍檸檬棒置于軟腭，由前向后平滑移動(dòng)，先患側(cè)后健側(cè)，最后置于中間向懸雍垂7——重度阿茲海默疾病者；——呼吸衰竭者；——運(yùn)動(dòng)失調(diào)者；——使用呼吸器或氣管切開(kāi)者?！笇?dǎo)患者雙唇含著壓舌板，用力緊閉及拉出——指導(dǎo)患者緊閉唇部，經(jīng)鼻吸氣和呼氣；——將一個(gè)栓線的紐扣放置于患者嘴唇與牙齒之間，手輕輕拉線，讓患者嘴唇進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；——可將肥皂泡（無(wú)毒）在患者的嘴唇上爆破，引出患者自己合上和皺起雙唇的動(dòng)作。對(duì)于唇力量稍好的患者可用不同大小的肥皂泡圈做攏唇吹出泡泡e)指導(dǎo)患者將口香糖嚼軟之后，放在舌尖上，上抬頂住硬腭，將口香糖薄薄地?cái)傇谡麄€(gè)上顎，.1配備舌壓抗阻反饋訓(xùn)練儀和導(dǎo)管球囊，根據(jù)患者舌肌肌力的不同，選擇適當(dāng)?shù)那蚰覂?nèi)注水.2通過(guò)記錄數(shù)據(jù)變化，給予患者可視性反饋，調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練.2把舌肌康復(fù)訓(xùn)練器放于患者上下磨牙間，指導(dǎo)患者做咀嚼或咬緊動(dòng)作，可進(jìn)行咬肌肌力訓(xùn).3指導(dǎo)患者用上下唇部夾緊舌肌.1指導(dǎo)患者舌略向外伸，用牙齒輕輕咬住舌頭或戴手套幫助患者固定舌頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞.2患者適應(yīng)并掌握訓(xùn)練方法時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地將舌向外延伸，使患者咽壁向前收縮.4必要時(shí)結(jié)合拍背（手指合攏成杯狀，依靠手腕的力量，均勻有節(jié)奏地叩擊，從下至上、從.2嘴唇輕輕閉合，縮緊唇部肌肉，非用力咬緊。緩慢通過(guò)鼻子吸氣，經(jīng)鼓肋，讓空氣進(jìn)入腹），.2將三個(gè)球插入三球呼吸訓(xùn)練器.3每次呼氣時(shí)，患者嘴唇緊貼訓(xùn)練器，使氣體通過(guò)三個(gè)球的阻力.5初學(xué)者宜從較小的球開(kāi)始訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5min～10min?？呻S訓(xùn)練的深入逐漸增加球的大9在導(dǎo)管球囊內(nèi)注水或氣3mL～6mL，觀察球囊是否充盈，檢查球囊的完整性。從基數(shù)開(kāi)始，每增加0.5mL～1mL逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)指導(dǎo)患者做主動(dòng)吞咽動(dòng)作，同時(shí)輕輕地緩慢向上牽拉導(dǎo)管，至球囊通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，迅速將球囊中的從基數(shù)開(kāi)始，每增加0.5mL～1mL逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)向球囊內(nèi)注一定量的水，將導(dǎo)管球囊輕輕向上——喉上抬無(wú)力患者擴(kuò)張時(shí)，操作者應(yīng)把手指置于舌骨上下肌群，結(jié)合門德?tīng)柹萄史ǖ茸霭凳尽獢U(kuò)張后根據(jù)患者情況可給予霧化吸入減輕黏膜水腫；——若患者駝背，宜去掉導(dǎo)絲插管；若咽腔變形，宜去掉導(dǎo)絲或邊插邊改變導(dǎo)管方向；若鼻咽癌.1檢查患者皮膚完好性，治療部位是否有破損、瘢痕、皮疹、.2采用醫(yī)用酒精對(duì)患者治療部.4根據(jù)功能障礙和治療目的，選擇相應(yīng)的部位，將兩個(gè)等大的電極放置于靶肌群位置，采用.5選擇儀器上的處方或參數(shù)，一手緩慢旋轉(zhuǎn)（或按）輸出按鈕鍵，由感覺(jué)閾值逐漸增大至運(yùn).6詢問(wèn)患者感覺(jué)，如出現(xiàn)異常感.1將電極水平放置于患者甲狀軟骨突上方的兩側(cè)，治療前體會(huì)經(jīng)皮電刺激的爬行、燒灼和抓握感，選擇頻率為80Hz，刺激強(qiáng)度為5mA～15mA，同時(shí)結(jié)合患者反饋的感受增加電流——嚴(yán)重精神病、極度不配合者；——惡病質(zhì)、活動(dòng)性肺結(jié)核及癌腫者；——電流過(guò)敏者。根據(jù)吞咽肌群的表面肌電測(cè)試結(jié)果，選擇合適的治——GAME模式：選擇治療時(shí)間，強(qiáng)度調(diào)節(jié)和處方；測(cè)試肌肉的肌電信號(hào)，了解肌力強(qiáng)弱；連接主機(jī)和平板電腦，登錄生物反饋界面；選擇游——ETS模式：選擇ETS模式；點(diǎn)擊暫停/開(kāi)始鍵；刺激開(kāi)始。在現(xiàn)有——意識(shí)障礙者；——無(wú)法配合主動(dòng)吞咽者；——出血傾向者；以靶肌是手指為例：在頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)手指部位給一個(gè)脈沖的刺激，記錄到＞20.2定位帽定位法操作：給患者佩戴頭圍合適的定位帽，直接在定位帽上手動(dòng)標(biāo)記目標(biāo)區(qū)域?！B骨修補(bǔ)者；.1使用飽和鹽水浸泡襯b)在治療部位先放置濕潤(rùn)后的襯墊，再將電極片的導(dǎo)電面面向襯墊，放置在襯墊上，使電極片導(dǎo)電面的四個(gè)邊緣均處于襯墊的四個(gè)邊緣之內(nèi)。如電極片放在布套內(nèi)，應(yīng)確保電極的導(dǎo)電面d)開(kāi)啟輸出按鈕，實(shí)施治療。根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)電流大小，5cm×7cm電極片宜調(diào)到臨床經(jīng)驗(yàn)值1.2mA～1.4mA。當(dāng)治療效果不明顯時(shí)，可增加刺激強(qiáng)度或調(diào)整治療部位；當(dāng)患者不能耐——顱骨修補(bǔ)者；.1對(duì)于喉部可上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上抬時(shí)，同時(shí)保持喉上抬位置.2對(duì)于上抬無(wú)力的患者，用手上推患者喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。只要喉部開(kāi)始抬高，即可用置于環(huán)狀軟骨下方的示指與拇指上推喉部并固定。注意先讓患者感到喉部上抬,上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后再讓患者——呼吸系統(tǒng)疾病者；.2指導(dǎo)患者深吸一口氣后屏氣→進(jìn)食一口食物→吞.3若以上方法不能立即關(guān)閉聲門則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉內(nèi)肌功能.4完成上述步驟前應(yīng)讓患者做吞口水練習(xí)，患者在沒(méi)有食物的情形下，能正確遵從上述步驟果醬或布丁等5mL～7mL；肉團(tuán)等平均為2mL。.2宜進(jìn)行容積-粘度a)指導(dǎo)患者雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°,軀干挺直，前方放一張高度適宜的桌子，b)如患者的功能有所改善，可抬高床的傾斜角度。在床傾斜至60°之前，應(yīng)采取防止誤吸的頸a)當(dāng)患者不能維持坐位，且左右兩側(cè)咽功能存在差異時(shí)，可采取健側(cè)臥位或健側(cè)半臥位進(jìn)食。b)雙側(cè)吞咽肌都有損害的患者，可采用吞咽肌功能相對(duì)較好8.1在患者有明顯進(jìn)食嗆咳，高度懷疑存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的情況下，患者不應(yīng)口服任何食物或液體，包括8.2經(jīng)吞咽困難篩查判斷患者可進(jìn)食后仍應(yīng)觀察并記錄患者多次進(jìn)食過(guò)程情況，包括一天不同時(shí)段的進(jìn)食過(guò)程及任何由于疲勞、藥物治療或其他因素所致的吞咽功能變化等。8.3吞咽造影檢查前，應(yīng)清潔口腔、給予排痰處理；插鼻飼管者，宜把鼻飼管拔掉，避免影響檢查結(jié)8.4吞咽造影檢查時(shí)，如患者發(fā)生嗆咳，應(yīng)指導(dǎo)患者立即用力咳嗽，并采用吸痰及拍背等方法，將誤8.5患者的吞咽訓(xùn)練方法應(yīng)個(gè)體化，制定治療目標(biāo)時(shí)，對(duì)患者目前的狀況及影響因素和未來(lái)可能達(dá)到8.7吞咽治療時(shí)應(yīng)每天觀察記錄進(jìn)食、飲水是否存在嗆咳及其程度，是否存在咳嗽咳痰增多、痰鳴音8.9攝食訓(xùn)練或用餐后指導(dǎo)患者坐位或半坐臥位休息30min～40min。8.10口腔感覺(jué)差的患者，把食物送入口時(shí)，可適當(dāng)增加茶匙下壓舌部的力量，刺激感覺(jué)。8.13當(dāng)患者發(fā)生嗆咳無(wú)法自行將異物8.14應(yīng)根據(jù)對(duì)吞咽困難評(píng)估的特定情況來(lái)開(kāi)具不同質(zhì)地的改良食物和/或增稠液體，通過(guò)食用質(zhì)地改后吞咽困難和口服攝入營(yíng)養(yǎng)不足的患者，宜★★★