兒童服藥委托證明3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME兒童服藥委托證明本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1甲方（委托方）基本信息1.2乙方（受托方）基本信息2.兒童基本信息2.1兒童姓名2.2兒童性別2.3兒童出生日期2.4兒童身份證號(hào)碼3.服藥事項(xiàng)3.1服藥名稱3.2服藥劑量3.3服藥時(shí)間3.4服藥頻率3.5服藥療程4.服藥方式4.1服藥途徑4.2服藥工具4.3服藥環(huán)境5.健康狀況說明5.1兒童當(dāng)前健康狀況5.2兒童服藥原因5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明6.受托方責(zé)任6.1服藥安全責(zé)任6.2兒童監(jiān)護(hù)責(zé)任6.3兒童身體狀況監(jiān)控6.4服藥記錄責(zé)任7.委托方責(zé)任7.1服藥事項(xiàng)告知責(zé)任7.2兒童健康狀況告知責(zé)任7.3服藥費(fèi)用支付責(zé)任7.4合同變更告知責(zé)任8.保密條款8.1兒童個(gè)人信息保密8.2服藥信息保密8.3合同內(nèi)容保密9.違約責(zé)任9.1受托方違約責(zé)任9.2委托方違約責(zé)任10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機(jī)構(gòu)12.合同生效與解除12.1合同生效條件12.2合同解除條件13.合同附件13.1兒童健康檔案13.2服藥記錄13.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1甲方（委托方）基本信息1.1.1甲方名稱：____________________1.1.2甲方法定代表人：____________________1.1.3甲方住所地：____________________1.1.4甲方聯(lián)系電話：____________________1.1.5甲方電子郵箱：____________________1.2乙方（受托方）基本信息1.2.1乙方名稱：____________________1.2.2乙方法定代表人：____________________1.2.3乙方住所地：____________________1.2.4乙方聯(lián)系電話：____________________1.2.5乙方電子郵箱：____________________2.兒童基本信息2.1兒童姓名：____________________2.2兒童性別：____________________2.3兒童出生日期：____________________2.4兒童身份證號(hào)碼：____________________3.服藥事項(xiàng)3.1服藥名稱：____________________3.2服藥劑量：____________________3.3服藥時(shí)間：____________________3.4服藥頻率：____________________3.5服藥療程：____________________4.服藥方式4.1服藥途徑：____________________4.2服藥工具：____________________4.3服藥環(huán)境：____________________5.健康狀況說明5.1兒童當(dāng)前健康狀況：____________________5.2兒童服藥原因：____________________5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明：____________________6.受托方責(zé)任6.1服藥安全責(zé)任：受托方應(yīng)嚴(yán)格按照服藥事項(xiàng)執(zhí)行，確保兒童用藥安全。6.2兒童監(jiān)護(hù)責(zé)任：受托方在服藥過程中應(yīng)對(duì)兒童進(jìn)行監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生。6.3兒童身體狀況監(jiān)控：受托方應(yīng)定期關(guān)注兒童身體狀況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知甲方。6.4服藥記錄責(zé)任：受托方應(yīng)詳細(xì)記錄服藥情況，包括服藥時(shí)間、劑量、副作用等。7.委托方責(zé)任7.1服藥事項(xiàng)告知責(zé)任：甲方應(yīng)將服藥事項(xiàng)、兒童健康狀況等信息告知乙方。7.2兒童健康狀況告知責(zé)任：甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供兒童的健康狀況變化。7.3服藥費(fèi)用支付責(zé)任：甲方應(yīng)按照合同約定支付服藥費(fèi)用。7.4合同變更告知責(zé)任：甲方在合同履行過程中如有變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。8.保密條款8.1兒童個(gè)人信息保密：雙方對(duì)本合同中涉及的兒童個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。8.2服藥信息保密：雙方對(duì)本合同中涉及的服藥信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。8.3合同內(nèi)容保密：雙方對(duì)本合同的內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。9.違約責(zé)任9.1受托方違約責(zé)任：如受托方未按約定履行服藥責(zé)任，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)不良反應(yīng)或健康問題，受托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.2委托方違約責(zé)任：如委托方未按約定支付服藥費(fèi)用或提供兒童健康狀況信息，導(dǎo)致受托方無法履行合同，委托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。10.合同解除與終止10.1.1雙方協(xié)商一致；10.1.2兒童病情發(fā)生變化，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議不再需要服藥；10.1.3一方嚴(yán)重違約，另一方給予合理期限后仍未改正；10.1.4發(fā)生不可抗力事件，致使合同無法履行。10.2合同終止條件：合同履行完畢或達(dá)到合同約定的終止條件時(shí)，合同終止。11.爭議解決11.1爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.2爭議解決機(jī)構(gòu)：如雙方選擇仲裁解決爭議，應(yīng)向雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。12.合同生效與解除12.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同解除條件：如發(fā)生第10.1條所述的合同解除條件，合同解除。13.合同附件13.1兒童健康檔案：包括兒童病歷、檢查報(bào)告等，由甲方提供并授權(quán)乙方查閱。13.2服藥記錄：由受托方負(fù)責(zé)填寫，記錄兒童服藥情況，包括服藥時(shí)間、劑量、副作用等。13.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明兒童服藥的原因和必要性。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至合同約定的終止條件滿足時(shí)止。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念：本合同中的第三方是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)合同約定或雙方同意，介入合同履行過程中的個(gè)人或組織。第三方可以是中介方、服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他任何形式的第三方。15.2第三方介入的同意：任何第三方介入合同履行過程前，必須得到甲乙雙方書面同意，并簽訂相應(yīng)的協(xié)議或合同。15.3第三方責(zé)任限額15.3.1第三方的責(zé)任限額：第三方在履行合同過程中，因其自身原因造成兒童傷害或損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在簽訂第三方協(xié)議時(shí)約定，并在協(xié)議中明確。15.3.2第三方責(zé)任限額的調(diào)整：如因不可抗力或其他原因?qū)е碌谌截?zé)任限額需要調(diào)整，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并書面確認(rèn)調(diào)整后的責(zé)任限額。16.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)需增加的額外條款16.1甲方額外條款：16.1.1甲方應(yīng)確保第三方具備履行合同所需的專業(yè)能力和資質(zhì)。16.1.2甲方應(yīng)監(jiān)督第三方履行合同義務(wù)，確保其行為符合合同約定。16.1.3甲方應(yīng)配合第三方的工作，并提供必要的協(xié)助和支持。16.2乙方額外條款：16.2.1乙方應(yīng)向甲方提供第三方協(xié)議的副本，并在第三方介入前，確保第三方了解并同意本合同的所有條款。16.2.2乙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其行為符合合同約定。16.2.3乙方應(yīng)將第三方的工作進(jìn)展情況及時(shí)告知甲方。17.第三方的責(zé)權(quán)利17.1第三方的責(zé)任：第三方應(yīng)按照合同約定或甲乙雙方的要求，履行其職責(zé)，確保兒童用藥安全，并承擔(dān)因其違約行為造成的損失。17.2第三方的權(quán)利：第三方有權(quán)要求甲方和乙方按照合同約定支付相關(guān)費(fèi)用，并有權(quán)獲得其履行合同所需的合理報(bào)酬。17.3第三方的義務(wù)：第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和合同約定，保護(hù)兒童隱私，不得泄露任何敏感信息。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方：第三方應(yīng)向甲方提供專業(yè)的服務(wù)，甲方應(yīng)支付第三方服務(wù)費(fèi)用，并對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督。18.2第三方與乙方：第三方應(yīng)向乙方提供專業(yè)的服務(wù)，乙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，并對(duì)第三方的工作結(jié)果負(fù)責(zé)。18.3第三方與其他各方：第三方與其他各方之間的關(guān)系由各自的合同或協(xié)議約定，本合同不涉及第三方與其他各方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。19.第三方介入的合同簽訂19.1第三方介入的合同：第三方介入時(shí)，甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂相應(yīng)的合同，明確各方的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任。19.2.1第三方的名稱、地址、聯(lián)系方式；19.2.2第三方的職責(zé)和權(quán)利；19.2.3第三方的責(zé)任和責(zé)任限額；19.2.4第三方的報(bào)酬和支付方式；19.2.5第三方介入的時(shí)間和期限；19.2.6第三方介入的終止條件和程序。20.第三方介入的監(jiān)督與協(xié)調(diào)20.1第三方介入的監(jiān)督：甲乙雙方應(yīng)共同監(jiān)督第三方的工作，確保其履行合同義務(wù)。20.2第三方介入的協(xié)調(diào)：甲乙雙方應(yīng)協(xié)調(diào)第三方的工作，解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.兒童健康檔案詳細(xì)要求：包含兒童病歷、檢查報(bào)告、服藥記錄等，用于證明兒童的健康狀況和服藥原因。說明：兒童健康檔案應(yīng)由甲方提供，并確保信息的真實(shí)性和完整性。2.服藥記錄詳細(xì)要求：詳細(xì)記錄兒童服藥的時(shí)間、劑量、途徑、工具和環(huán)境，以及任何不良反應(yīng)。說明：服藥記錄應(yīng)由受托方負(fù)責(zé)填寫，確保記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明兒童服藥的原因和必要性的正式文件。說明：診斷證明應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋公章。4.第三方協(xié)議詳細(xì)要求：甲乙雙方與第三方簽訂的，明確各方權(quán)利義務(wù)和責(zé)任的協(xié)議。說明：第三方協(xié)議應(yīng)包含第三方介入的具體內(nèi)容，包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任限額等。5.合同履行過程中的通知和函件詳細(xì)要求：包括甲乙雙方和第三方之間的通知、函件等，用于溝通和記錄重要信息。說明：所有通知和函件應(yīng)采用書面形式，并注明日期和接收方。6.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：甲乙雙方在合同履行過程中，如需變更合同內(nèi)容，應(yīng)簽訂的變更協(xié)議。說明：變更協(xié)議應(yīng)明確變更的內(nèi)容、生效日期和雙方的權(quán)利義務(wù)。7.爭議解決相關(guān)文件詳細(xì)要求：包括仲裁裁決書、法院判決書等，用于解決合同履行過程中的爭議。說明：爭議解決相關(guān)文件應(yīng)加蓋公章或法律效力的印章。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.受托方違約行為責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：受托方未按約定履行服藥責(zé)任，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)不良反應(yīng)或健康問題。示例說明：受托方未按照醫(yī)囑正確給藥，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)過敏反應(yīng)，受托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.委托方違約行為責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：委托方未按約定支付服藥費(fèi)用或提供兒童健康狀況信息，導(dǎo)致受托方無法履行合同。3.第三方違約行為責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方在履行合同過程中，因其自身原因造成兒童傷害或損失。示例說明：第三方在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由于操作不當(dāng)導(dǎo)致兒童受傷，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.爭議解決違約行為責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：一方在爭議解決過程中，故意拖延、拒絕或未能履行仲裁裁決或法院判決。示例說明：一方在仲裁過程中故意拖延，導(dǎo)致爭議未能及時(shí)解決，該方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。兒童服藥委托證明1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托方個(gè)人信息1.2委托方監(jiān)護(hù)人信息1.3受托方個(gè)人信息1.4受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息2.兒童基本信息2.1姓名2.2性別2.3出生日期2.4身份證號(hào)2.5疾病診斷3.服藥信息3.1服藥藥品名稱3.2服藥劑量3.3服藥時(shí)間3.4服藥方式3.5服藥療程4.委托事項(xiàng)4.1受托方職責(zé)范圍4.2委托方授權(quán)內(nèi)容4.3受托方權(quán)限限制5.服藥記錄5.1服藥時(shí)間記錄5.2服藥劑量記錄5.3服藥不良反應(yīng)記錄5.4服藥效果評(píng)估6.溝通方式6.1委托方聯(lián)系方式6.2受托方聯(lián)系方式6.3通訊工具選擇7.風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款7.1服藥風(fēng)險(xiǎn)告知7.2受托方免責(zé)條款7.3委托方免責(zé)條款8.合同生效與期限8.1合同生效條件8.2合同生效日期8.3合同期限9.合同變更與解除9.1合同變更條件9.2合同解除條件9.3合同解除程序10.違約責(zé)任10.1委托方違約責(zé)任10.2受托方違約責(zé)任11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.3爭議解決程序12.合同附件12.1服藥藥品處方12.2疾病診斷證明12.3其他相關(guān)文件13.合同簽署13.1委托方簽字13.2受托方簽字13.3監(jiān)護(hù)人簽字14.合同生效與見證14.1合同生效日期14.2合同見證人信息第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1委托方個(gè)人信息1.1.1姓名：1.1.2性別：男1.1.3出生日期：1980年1月1日1.1.4身份證號(hào)：110101198001011.2委托方監(jiān)護(hù)人信息1.2.1姓名：1.2.2關(guān)系：父母1.2.3聯(lián)系電話：138001380001.3受托方個(gè)人信息1.3.1姓名：1.3.2性別：女1.3.3醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)：京醫(yī)師證1.4受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息1.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：北京市兒童醫(yī)院1.4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市區(qū)路號(hào)2.兒童基本信息2.1姓名：小六2.2性別：女2.3出生日期：2010年5月5日2.4身份證號(hào)：110101201005052.5疾病診斷：過敏性鼻炎3.服藥信息3.1服藥藥品名稱：鹽酸偽麻黃堿片3.2服藥劑量：每次1片，每日3次3.3服藥時(shí)間：餐后半小時(shí)3.4服藥方式：口服3.5服藥療程：7天4.委托事項(xiàng)4.1受托方職責(zé)范圍4.1.1負(fù)責(zé)小六的日常服藥4.1.2觀察小六服藥后的反應(yīng)4.1.3及時(shí)向委托方反饋小六的服藥情況4.2委托方授權(quán)內(nèi)容4.2.1授權(quán)受托方代表委托方對(duì)服藥情況進(jìn)行監(jiān)督4.2.2授權(quán)受托方在必要時(shí)調(diào)整小六的服藥劑量4.3受托方權(quán)限限制4.3.1受托方不得擅自更改小六的服藥方案4.3.2受托方不得泄露小六的個(gè)人信息5.服藥記錄5.1服藥時(shí)間記錄5.1.1每日服藥時(shí)間：早餐后、午餐后、晚餐后5.1.2服藥時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘5.2服藥劑量記錄5.2.1每次服藥劑量：1片5.2.2每日服藥劑量：3片5.3服藥不良反應(yīng)記錄5.3.1記錄小六服藥后的任何不適反應(yīng)5.3.2及時(shí)反饋給委托方5.4服藥效果評(píng)估5.4.1每日評(píng)估小六的服藥效果5.4.2根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整服藥方案6.溝通方式6.1委托方聯(lián)系方式6.1.1聯(lián)系電話：139001390006.2受托方聯(lián)系方式6.2.1聯(lián)系電話：137001370006.3通訊工具選擇6.3.1主要溝通方式：電話6.3.2補(bǔ)充溝通方式：、電子郵件7.風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款7.1服藥風(fēng)險(xiǎn)告知7.1.1服藥可能存在不良反應(yīng)7.1.2建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行服藥7.2受托方免責(zé)條款7.2.1受托方對(duì)服藥過程中的任何意外情況不承擔(dān)直接責(zé)任7.2.2受托方對(duì)因不可抗力導(dǎo)致的服藥中斷不承擔(dān)責(zé)任7.3委托方免責(zé)條款7.3.1委托方對(duì)受托方在執(zhí)行合同過程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用不承擔(dān)責(zé)任7.3.2委托方對(duì)因自身原因?qū)е潞贤獬怀袚?dān)責(zé)任8.合同生效與期限8.1合同生效條件8.1.1雙方簽字或蓋章8.1.2兒童監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)8.2合同生效日期8.2.1自雙方簽字或蓋章之日起生效8.3合同期限8.3.1合同期限為自生效之日起至服藥療程結(jié)束之日止9.合同變更與解除9.1合同變更條件9.1.1雙方協(xié)商一致9.1.2符合法律法規(guī)的規(guī)定9.2合同解除條件9.2.1服藥療程提前結(jié)束9.2.2雙方協(xié)商一致解除9.2.3出現(xiàn)不可抗力因素9.3合同解除程序9.3.1提前通知對(duì)方9.3.2以書面形式確認(rèn)解除事宜10.違約責(zé)任10.1委托方違約責(zé)任10.1.1未按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用10.1.2未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任10.2受托方違約責(zé)任10.2.1未按照約定執(zhí)行服藥計(jì)劃10.2.2未及時(shí)反饋兒童服藥情況11.爭議解決11.1爭議解決方式11.1.1協(xié)商解決11.1.2仲裁解決11.1.3訴訟解決11.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.2.1爭議解決機(jī)構(gòu)為北京市仲裁委員會(huì)11.3爭議解決程序11.3.1雙方協(xié)商不成，可向爭議解決機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或訴訟11.3.2爭議解決機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審理12.合同附件12.1服藥藥品處方12.1.1藥品處方由受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具12.1.2藥品處方包含藥品名稱、劑量、用法、用量等信息12.2疾病診斷證明12.2.1疾病診斷證明由受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具12.2.2診斷證明包含疾病名稱、診斷時(shí)間、診斷結(jié)果等信息12.3其他相關(guān)文件12.3.1雙方協(xié)商一致的其他文件13.合同簽署13.1委托方簽字13.1.1簽字13.1.2簽字13.2受托方簽字13.2.1簽字13.3監(jiān)護(hù)人簽字13.3.1簽字14.合同生效與見證14.1合同生效日期14.1.1自雙方簽字或蓋章之日起生效14.2合同見證人信息14.2.1見證人姓名：趙六14.2.2見證人身份：法律工作者14.2.3見證人聯(lián)系方式二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，基于委托方或受托方的請(qǐng)求，介入合同關(guān)系，提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的獨(dú)立第三方。15.1.2第三方不包括合同雙方及其雇員、代理人或關(guān)聯(lián)方。15.2第三方介入的條件15.2.1委托方或受托方根據(jù)合同履行需要，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可邀請(qǐng)第三方介入。15.2.2第三方介入應(yīng)得到兒童的監(jiān)護(hù)人同意。15.3第三方介入的類型15.3.1專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)：如律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等。15.3.2評(píng)估機(jī)構(gòu)：如藥品評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)估機(jī)構(gòu)等。15.3.3其他第三方：如保險(xiǎn)公司、擔(dān)保公司等。16.第三方責(zé)權(quán)利16.1第三方責(zé)任16.1.1第三方應(yīng)根據(jù)合同約定和法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。16.1.2第三方在合同履行過程中因故意或重大過失造成的損失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。16.2第三方權(quán)利16.2.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定獲取報(bào)酬。16.2.2第三方有權(quán)要求委托方或受托方提供必要的信息和資料。16.3第三方義務(wù)16.3.1第三方應(yīng)按照合同約定，獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)。16.3.2第三方應(yīng)保守合同雙方的商業(yè)秘密。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1第三方與委托方17.1.1第三方應(yīng)向委托方提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助，并接受委托方的監(jiān)督。17.1.2委托方有權(quán)對(duì)第三方的服務(wù)或協(xié)助提出意見和建議。17.2第三方與受托方17.2.1第三方應(yīng)與受托方保持良好溝通，確保合同履行的順利進(jìn)行。17.2.2受托方有權(quán)要求第三方提供必要的服務(wù)或協(xié)助。17.3第三方與兒童監(jiān)護(hù)人17.3.1第三方應(yīng)尊重兒童監(jiān)護(hù)人的意愿，并按照監(jiān)護(hù)人的要求履行職責(zé)。17.3.2兒童監(jiān)護(hù)人有權(quán)對(duì)第三方的服務(wù)或協(xié)助提出意見和建議。18.第三方責(zé)任限額18.1第三方責(zé)任限額的確定18.1.1第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方提供的服務(wù)或協(xié)助的性質(zhì)、范圍和風(fēng)險(xiǎn)程度確定。18.1.2第三方責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確約定。18.2第三方責(zé)任限額的調(diào)整18.2.1在合同履行過程中，如第三方責(zé)任限額需要調(diào)整，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。18.3第三方責(zé)任限額的執(zhí)行18.3.1第三方在合同履行過程中，如發(fā)生責(zé)任事故，應(yīng)按照合同約定的責(zé)任限額承擔(dān)賠償責(zé)任。18.3.2超出責(zé)任限額的部分，由合同雙方根據(jù)實(shí)際情況分擔(dān)。19.第三方介入的程序19.1第三方介入的申請(qǐng)19.1.1委托方或受托方應(yīng)根據(jù)合同履行需要，向?qū)Ψ教岢龅谌浇槿氲纳暾?qǐng)。19.1.2申請(qǐng)應(yīng)包括第三方的名稱、服務(wù)內(nèi)容、預(yù)期效果等信息。19.2第三方介入的審批19.2.1對(duì)方應(yīng)在收到申請(qǐng)后一定期限內(nèi)，以書面形式回復(fù)是否同意第三方介入。19.2.2如對(duì)方同意，雙方應(yīng)共同與第三方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確第三方介入的具體事宜。19.3第三方介入的終止19.3.1如合同履行完畢或第三方介入不再需要，雙方應(yīng)協(xié)商一致，終止第三方介入。19.3.2終止第三方介入的，雙方應(yīng)共同與第三方解除補(bǔ)充協(xié)議。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.藥品處方詳細(xì)要求：包含藥品名稱、劑量、用法、用量等信息，由受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。說明：藥品處方是兒童服藥的重要依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)記錄藥品信息，確保服藥安全。2.疾病診斷證明詳細(xì)要求：包含疾病名稱、診斷時(shí)間、診斷結(jié)果等信息，由受托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。說明：疾病診斷證明是合同履行的基礎(chǔ)，應(yīng)準(zhǔn)確反映兒童的疾病狀況。3.兒童監(jiān)護(hù)人同意書詳細(xì)要求：監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)同意兒童服藥方案，并由監(jiān)護(hù)人或其授權(quán)代理人簽字。說明：監(jiān)護(hù)人同意書是合同履行的重要法律文件，確保兒童的監(jiān)護(hù)人知情并同意服藥方案。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方介入的具體事宜，包括服務(wù)內(nèi)容、報(bào)酬、責(zé)任等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議是合同履行過程中的補(bǔ)充協(xié)議，確保第三方在合同履行中的權(quán)利和義務(wù)。5.服藥記錄表詳細(xì)要求：記錄每日服藥時(shí)間、劑量、不良反應(yīng)等信息。說明：服藥記錄表是合同履行過程中的重要記錄，用于跟蹤兒童的服藥情況。6.爭議解決協(xié)議詳細(xì)要求：明確爭議解決方式、機(jī)構(gòu)、程序等。說明：爭議解決協(xié)議是合同履行過程中的重要補(bǔ)充，確保爭議得到及時(shí)、有效的解決。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：委托方應(yīng)按照合同約定支付費(fèi)用，逾期未支付應(yīng)向受托方支付違約金。示例：委托方應(yīng)在每月5日前支付當(dāng)月費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)向受托方支付每日千分之二的違約金。2.受托方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照約定執(zhí)行服藥計(jì)劃責(zé)任認(rèn)定：受托方應(yīng)按照合同約定執(zhí)行服藥計(jì)劃，如未執(zhí)行應(yīng)向委托方支付違約金。示例：受托方應(yīng)在每日規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行服藥計(jì)劃，如未執(zhí)行，應(yīng)向委托方支付每日千分之二的違約金。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按照合同約定履行職責(zé)責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)按照合同約定履行職責(zé)，如未履行應(yīng)向合同雙方支付違約金。4.兒童監(jiān)護(hù)人違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任責(zé)任認(rèn)定：兒童監(jiān)護(hù)人應(yīng)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，如未履行應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例：兒童監(jiān)護(hù)人在服藥過程中發(fā)現(xiàn)兒童出現(xiàn)不良反應(yīng)，未及時(shí)通知受托方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。兒童服藥委托證明2本合同目錄一覽1.合同訂立與生效1.1合同訂立的時(shí)間1.2合同訂立的地點(diǎn)1.3合同生效的條件2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人年齡2.3委托人身份證號(hào)碼2.4委托人聯(lián)系方式3.受托人信息3.1受托人姓名3.2受托人年齡3.3受托人身份證號(hào)碼3.4受托人聯(lián)系方式4.兒童信息4.1兒童姓名4.2兒童年齡4.3兒童性別4.4兒童身份證號(hào)碼4.5兒童所在學(xué)?；驒C(jī)構(gòu)5.服藥信息5.1服藥藥品名稱5.2服藥劑量5.3服藥頻率5.4服藥時(shí)間5.5服藥期限6.服藥方式6.1服藥途徑6.2服藥工具6.3服藥注意事項(xiàng)7.服藥監(jiān)督7.1監(jiān)督方式7.2監(jiān)督內(nèi)容7.3監(jiān)督責(zé)任8.危急情況處理8.1危急情況定義8.2危急情況下的處理措施8.3危急情況下的責(zé)任承擔(dān)9.合同變更9.1變更事項(xiàng)9.2變更程序9.3變更后的合同效力10.合同解除10.1解除條件10.2解除程序10.3解除后的合同效力11.違約責(zé)任11.1違約情形11.2違約責(zé)任承擔(dān)方式11.3違約責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決機(jī)構(gòu)12.3爭議解決費(fèi)用13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序13.3終止后的合同效力14.其他約定14.1合同附件14.2合同附件效力14.3合同解釋權(quán)第一部分：合同如下：1.合同訂立與生效1.1合同訂立的時(shí)間：本合同于____年__月__日訂立。1.2合同訂立的地點(diǎn)：本合同于____市____區(qū)____地點(diǎn)訂立。1.3合同生效的條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.委托人信息2.1委托人姓名：____2.2委托人年齡：____2.3委托人身份證號(hào)碼：____2.4委托人聯(lián)系方式：電話____，電子郵箱____3.受托人信息3.1受托人姓名：____3.2受托人年齡：____3.3受托人身份證號(hào)碼：____3.4受托人聯(lián)系方式：電話____，電子郵箱____4.兒童信息4.1兒童姓名：____4.2兒童年齡：____4.3兒童性別：____4.4兒童身份證號(hào)碼：____4.5兒童所在學(xué)?；驒C(jī)構(gòu)：____5.服藥信息5.1服藥藥品名稱：____5.2服藥劑量：____5.3服藥頻率：____5.4服藥時(shí)間：____5.5服藥期限：____6.服藥方式6.1服藥途徑：口服6.2服藥工具：____6.3服藥注意事項(xiàng)：____7.服藥監(jiān)督7.1監(jiān)督方式：受托人每日對(duì)兒童服藥情況進(jìn)行監(jiān)督，并記錄在案。7.2監(jiān)督內(nèi)容：包括服藥時(shí)間、劑量、方式等是否符合醫(yī)囑。7.3監(jiān)督責(zé)任：受托人若發(fā)現(xiàn)兒童未按醫(yī)囑服藥，應(yīng)及時(shí)通知委托人，并采取相應(yīng)措施確保兒童服藥安全。8.危急情況處理8.1危急情況定義：本合同所指的危急情況包括但不限于兒童服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、服藥過量、誤服等情況。8.2.1立即停止兒童服藥。8.2.2立即撥打急救電話或送往最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。8.2.3立即通知委托人并告知具體情況。8.2.4配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并提供所有必要的信息。8.3危急情況下的責(zé)任承擔(dān)：在危急情況下，受托人應(yīng)盡最大努力確保兒童的安全，但若因受托人過失導(dǎo)致兒童受到傷害，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.合同變更9.1變更事項(xiàng)：任何一方要求變更本合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議。9.2變更程序：變更協(xié)議應(yīng)包括變更內(nèi)容、變更生效日期等，并由雙方簽字（或蓋章）后生效。9.3變更后的合同效力：變更后的合同內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。10.合同解除10.1.1兒童或任何一方死亡。10.1.2兒童因健康原因無法繼續(xù)服藥。10.1.3雙方協(xié)商一致解除合同。10.2解除程序：一方解除合同時(shí)，應(yīng)提前____日書面通知對(duì)方，合同自通知到達(dá)對(duì)方時(shí)解除。10.3解除后的合同效力：合同解除后，雙方應(yīng)按照本合同約定處理剩余事宜，并相互退還已支付的款項(xiàng)。11.違約責(zé)任11.1違約情形：任何一方違反本合同約定，均構(gòu)成違約。11.2.1按照本合同約定支付違約金。11.2.2恢復(fù)或賠償因違約造成的損失。11.3違約責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)：違約責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得超過因違約造成的實(shí)際損失。12.爭議解決12.1爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交____仲裁委員會(huì)仲裁。12.2爭議解決機(jī)構(gòu)：仲裁委員會(huì)應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。12.3爭議解決費(fèi)用：仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非仲裁委員會(huì)另有裁決。13.合同終止13.1.1合同期限屆滿。13.1.2合同解除。13.1.3合同履行完畢。13.2終止程序：合同終止時(shí)，雙方應(yīng)相互確認(rèn)并辦理相關(guān)手續(xù)。13.3終止后的合同效力：合同終止后，雙方應(yīng)按照本合同約定處理剩余事宜，并相互退還已支付的款項(xiàng)。14.其他約定14.1合同附件：本合同附件包括但不限于服藥記錄表、兒童健康狀況說明等。14.2合同附件效力：合同附件與本合同具有同等法律效力。14.3合同解釋權(quán)：本合同的解釋權(quán)歸雙方共同享有。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的定義：本合同所指的第三方包括但不限于醫(yī)療服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)商、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、法律顧問、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。15.2.1合同履行過程中需要第三方提供專業(yè)服務(wù)或資源。15.2.2雙方需要借助第三方解決合同履行中的爭議。15.2.3兒童的健康狀況需要第三方進(jìn)行評(píng)估或治療。15.3第三方介入的程序：15.3.1雙方協(xié)商確定引入的第三方及其職責(zé)。15.3.2第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，雙方應(yīng)共同審核。15.3.3第三方介入前，雙方應(yīng)簽訂相關(guān)協(xié)議或合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。16.甲乙方的