醫(yī)院入院患者健康篩查承諾書

醫(yī)院入院患者健康篩查承諾書合同編號：__________地址：________________________聯(lián)系電話：____________________聯(lián)系人：_____________________姓名：________________________性別：_______________________年齡：_______________________身份證號：__________________家庭地址：__________________聯(lián)系電話：__________________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方入院期間的健康篩查事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條健康篩查內(nèi)容（1）一般體格檢查；（2）實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等；（3）影像學(xué)檢查，如胸部X線片、心電圖等；（4）其他相關(guān)檢查。1.2乙方應(yīng)按照醫(yī)院的要求，配合完成各項健康篩查。如有特殊情況，乙方應(yīng)及時告知醫(yī)院。第二條篩查結(jié)果的告知與處理2.1醫(yī)院將在篩查完成后，及時向乙方告知篩查結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)異常情況，醫(yī)院將立即通知乙方，并根據(jù)實際情況提出治療建議。2.2乙方對篩查結(jié)果有疑問時，可以向醫(yī)院提出復(fù)查或咨詢要求，醫(yī)院將予以協(xié)助。第三條隱私保護(hù)3.1醫(yī)院承諾對乙方的個人信息和篩查結(jié)果予以嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。3.2醫(yī)院將采取合理措施，確保乙方的隱私權(quán)益得到保護(hù)。第四條違約責(zé)任4.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.2醫(yī)院未按約定時間告知篩查結(jié)果，或泄露乙方個人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.3乙方未按約定配合完成健康篩查的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第五條爭議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。甲方（醫(yī)院）：____________________乙方（患者）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.乙方身份證復(fù)印件2.乙方病歷資料3.篩查項目標(biāo)準(zhǔn)及說明4.篩查結(jié)果通知書5.復(fù)查或咨詢記錄6.雙方簽字蓋章的協(xié)議正本二、違約行為及認(rèn)定：1.醫(yī)院未按約定時間告知篩查結(jié)果：自篩查完成之日起，超過__個工作日未通知乙方。2.醫(yī)院泄露乙方個人信息：未經(jīng)乙方同意，向無關(guān)第三方透露乙方姓名、身份證號等個人信息。3.乙方未按約定配合完成健康篩查：乙方無正當(dāng)理由，拒絕或未能完成約定的篩查項目。4.雙方未能通過協(xié)商解決爭議：在爭議產(chǎn)生后，雙方未能在__個工作日內(nèi)達(dá)成一致解決方案。三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》規(guī)定了合同的訂立、履行、變更和解除等方面的法律規(guī)則。2.民法典：指《中華人民共和國民法典》，是調(diào)整平等主體之間民事關(guān)系的法律總典。3.健康篩查：指為了預(yù)防疾病，對個體或群體進(jìn)行的一系列醫(yī)學(xué)檢查。4.隱私權(quán)：指個人對其個人信息、個人生活、個人行為等私密領(lǐng)域享有不受干擾的權(quán)利。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.篩查結(jié)果延誤：及時與醫(yī)院溝通，了解延誤原因，必要時要求醫(yī)院提供書面說明。2.泄露個人信息：保留證據(jù)，及時與醫(yī)院溝通，要求采取措施保護(hù)隱私，如情況嚴(yán)重，可尋求法律救濟(jì)。3.篩查項目爭議：詳細(xì)了解篩查項目標(biāo)準(zhǔn)及說明，如有疑問，可向醫(yī)生咨詢，或要求復(fù)查。4.爭議解決：如協(xié)商不成，按約定向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.乙方為新入院患者。2.