昆明市血液透析質(zhì)量控制中心質(zhì)量控制體系

昆明市血液透析質(zhì)量

控制中心

質(zhì)量控制體系

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心

2017年12月修訂

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心

質(zhì)量控制體系

目錄

一、昆明市血液透析質(zhì)量控制中心組織機構(gòu)及職責.............7

二、血液透析及血液凈化診療技術(shù)規(guī)范.......................8

第一篇血管通路的建立....................................................8

-、中心靜脈臨時導管置管術(shù)........................................8

二、中心靜脈長期導管置管術(shù).......................................14

三、自體動靜脈內(nèi)痿成形術(shù).........................................15

四、移植血管搭橋造瘦術(shù)...........................................18

第二篇血液凈化的抗凝治療...............................................20

一、評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài).............................20

二、抗凝劑的使用禁忌..............................................21

三、抗凝劑的合理選擇..............................................21

四、抗凝劑劑量的選擇..............................................21

五、抗凝治療的監(jiān)測................................................22

第三篇血液透析..........................................................24

一、定義及概述....................................................24

二、患者血液透析治療前準備.......................................24

三、適應(yīng)證及禁忌證................................................25

四、血管通路的建立...............................................25

五、透析處方確定及調(diào)整..........................................25

六、血液透析操作..................................................27

七、透析患者的管理及監(jiān)測.........................................30

八、血液透析并發(fā)癥及處理.........................................30

九、血液透析充分性評估............................................35

第四篇血液濾過..........................................................37

一、定義及概述..................................................37

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................37

三、治療前患者評估................................................38

四、治療方式和處方................................................38

五、血管通路......................................................38

六、抗凝..........................................................38

2

七、血濾器選擇....................................................39

八、置換液........................................................39

九、操作程序及監(jiān)測..............................................39

十、并發(fā)癥及處理..................................................41

第五篇血液透析濾過.....................................................41

一、定義及概述..................................................42

二、適應(yīng)證和禁忌證...............................................42

三、治療前患者評估................................................42

四、治療方式和處方................................................42

五、血管通路.....................................................42

六、抗凝.........................................................42

七、血濾器選擇....................................................42

八、置換液.......................................................42

九、操作程序及監(jiān)測................................................42

十、并發(fā)癥及處理................................................44

第六篇連續(xù)性腎臟替代治療...............................................45

-、定義及概述....................................................45

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................45

三、治療前患者評估................................................45

四、治療時機.....................................................45

五、治療方式和處方................................................46

六、血管通路.....................................................46

七、抗凝.........................................................46

八、血濾器或血透器選擇...........................................46

九、置換液........................................................46

十、操作程序及監(jiān)測................................................47

十一、并發(fā)癥及處理................................................48

第七篇單純超濾..........................................................48

一、定義及概述....................................................48

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................48

三、治療前患者評估................................................48

四、設(shè)備選擇......................................................48

五、血管通路...............................人.....................48

六、透析器或血濾器選擇...........................................48

七、治療方式和處方................................................48

八、抗凝.........................................................49

九、操作程序及監(jiān)測................................................49

十、并發(fā)癥及處理..................................................50

十一、注意事項....................................................50

第八篇血漿置換..........................................................50

一、定義及概述...................................................50

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................51

三、操作流程......................................................51

四、并發(fā)癥及處理..................................................53

3

第九篇血漿吸附..........................................................54

一、定義及概述....................................................54

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................54

三、操作流程......................................................54

四、并發(fā)癥及處理..................................................55

第十篇血液灌流..........................................................56

一、定義及概述....................................................56

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................56

三、血管通路的建立................................................56

四、操作流程......................................................56

五、影響療效的因素................................................58

六、并發(fā)癥及處理..................................................58

第十一篇操作流程..........................................................60

一、費森血透機操作流程...........................................61

二、百特血透機操作流程............................................62

三、貝爾克血透機操作流程.........................................63

四、尼普洛血透機操作流程.........................................G4

五、貝朗Dialog上機操作流程.......................................65

六、貝朗Dialog上機操作流程.......................................66

七、威高日機裝血透機操作流程.....................................67

八、威高日機裝透濾機操作流程.....................................68

九、貝朗床旁機操作流程............................................70

十、AQUARIUS床旁機操作流程.......................................71

十一、血液灌流器預(yù)沖流程.........................................72

十二、血液透析護理流程圖.........................................73

三、血液透析應(yīng)急預(yù)案...................................74

一、停電應(yīng)急預(yù)案................AA........................75

二、停水應(yīng)急預(yù)案..................................................76

三、透析機故障的應(yīng)急預(yù)案.........................................77

四、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案..............................................78

五、地震的應(yīng)急預(yù)案................................................79

六、無肝素透析凝血的應(yīng)急預(yù)案....................................80

七、患者墜床/跌倒的應(yīng)急預(yù)案.......................................81

八、血液透析管路脫落的應(yīng)急預(yù)案...................................82

九、患者發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案.................................83

十、患者猝死的應(yīng)急預(yù)案............................................84

十一、失竊的應(yīng)急預(yù)案..............................................85

十二、深靜脈置管出血的應(yīng)急預(yù)案...................................86

十三、患者抽搐的應(yīng)急預(yù)案.........................................87

十四、動靜脈內(nèi)疹穿刺出現(xiàn)皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案.......................88

十五、醫(yī)院感染緊急情況的應(yīng)急預(yù)案.................................89

4

四、血液透析質(zhì)量控制規(guī)程.................................90

第一篇血液凈化室《中心）人員資質(zhì)標準....................................90

第二篇血液凈化室（中心）場地規(guī)范........................................90

一、血液凈化室（中心）建立及資格認定.............................90

二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局....................................90

三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程.....................................91

第三篇血液凈化室（中心）設(shè)備質(zhì)控規(guī)范....................................92

一、水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng).........................................92

二、血液凈化設(shè)備的日常維護.........................................92

三、機器的清洗和消毒操作..........................................92

四、透析液配制......................................................93

第四篇血液透析感染控制規(guī)范.............................................94

一、血液透析室（中心）感染控制基本設(shè)施要求......................94

二、治疔前準備......................................................94

三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴.................................94

四、工作人員手衛(wèi)生..................................................95

五、治療物品轉(zhuǎn)運...................................................95

六、透析機消毒......................................................95

七、透析消耗品使用消毒處理.........................................95

第五篇血液透析經(jīng)血傳播性疾病的監(jiān)測......................................95

一、患者經(jīng)血傳播性疾病的監(jiān)測......................................95

二、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范.......................................96

三、傳染病報告......................................................96

第六篇血透室透析液及透析用水的監(jiān)測......................................96

一、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控............................................96

二、透析液的水質(zhì)監(jiān)控..............................................98

第七篇血透室物體表面和空氣監(jiān)測..........................................98

一、透析機表面表面消毒效果的監(jiān)測.................................98

二、環(huán)境微生物監(jiān)測..................................................98

第八篇血液凈化質(zhì)量控制監(jiān)測..............................................98

第一章：血液透析檢測指標及檢測頻率.............................98

第二章：貧血的規(guī)范性治療.......................................100

一、鐵劑的應(yīng)用..............................................100

二、促紅細胞生成素的應(yīng)用..................................101

三、維生素的應(yīng)用...........................................103

第三章：CKD-MBD的規(guī)范性治療.................................103

一、高磷血癥的治療..........................................103

5

二、低鈣血癥的治療..........................................107

三、高鈣血癥的治療..........................................108

四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的藥物治療.....................109

五、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療.........................113

六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進介入治療.........................115

第四章:透析患者高血壓的診療規(guī)范...............................117

第五章：血液透析充分性評估.....................................118

一、血液透析充分性評價指標及其標準.........................118

二、采取措施達到充分透析...................................119

三、Kt/V測定及評估..........................................119

四、質(zhì)控相關(guān)事項............................................122

第六章：營養(yǎng)不良的治療..........................................122

第七章：左卡尼汀治療............................................123

第九篇血液透析護理規(guī)范..................................................123

第一章、血透導管護理............................................123

第二章、動靜脈內(nèi)痰護理..........................................126

第三章、高位動靜脈內(nèi)摟護理.....................................131

第四章、人造血管技術(shù)及護理.....................................133

第五章、健康宣教135

五、血液透析登統(tǒng)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)建立..........................136

6

一、昆明市血液透析質(zhì)量控制中心組織機構(gòu)及職責

（一）.組織結(jié)構(gòu)

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心設(shè)中心主任1人，副主任2名、秘書1人，其他專家成員10人。并

下設(shè)昆明市血液透析質(zhì)量控制中心辦公室和專家組。

主任：劉斌

副主任：楊玲孫繼梅

秘書：姜曉嵐

辦公室主任：孫繼梅

辦公室工作人員：閔銳李黎白帆張樂航何國勇何英

專家組成員組長賈農(nóng)劉斌（執(zhí)行組長）首席專家王晉文

副組長楊玲孫繼梅

成員醫(yī)療組：白云凱王晉文羅惠民余月明周竹袁紅伶馮志堅

蔣紅櫻曹禮應(yīng)潘麗萍殷玉敏張曦伍云松

控感護理組：孫繼梅施茜何英羅海蕓杜萍黃波

（-）崗位職責

1.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心主任職責：

（1）負責組織本市血液透析質(zhì)量控制的日常工作；

（2）組織本質(zhì)控中心成員學習貫徹執(zhí)行國家、云南省和昆明市醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法

規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標準；

（3）組織質(zhì)控中心專家委員會制訂與修訂昆明市血液透析質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃，建立、健全質(zhì)控指

標體系和信息流通體系，制訂與落實質(zhì)控實施方案；

（4）負責昆明市血液透析醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽

查復(fù)核；

（5）組織研究和學習、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進經(jīng)驗和適宜新技術(shù)、新方法；

（6）定期報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（7）完成市衛(wèi)計委交辦的其他工作。

2.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心副主任職責；

協(xié)助、配合中心主任負責組織本市血液透析質(zhì)量控制的日常工作；

3.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心秘書職史：

（1）在主任、副主任的領(lǐng)導下，負責本中心具體事務(wù)和組織、安排、實施及日常有關(guān)質(zhì)控工作的處理。

（2）在主任的指導下具體負責制定每年度工作計劃，質(zhì)控隊伍建設(shè)計劃以及全省血液透析工作人員的培

訓計劃。

（3）建立我市血液透析質(zhì)量控制的檔案。

（4）負責每年度質(zhì)控中心的年度工作總結(jié)，并整理上報。

（5）參加質(zhì)控中心的各種會議，做好會議記錄，上傳下達。

（三i昆明市血液透析質(zhì)量控制中心工作職責：

1.在昆明市衛(wèi)計委的領(lǐng)導下，負責制定、修改及具體實施昆明市血液透析質(zhì)量控制標準，加強血液透析

質(zhì)量管理和質(zhì)量控制。

2.組織制定血液透析質(zhì)量控制中心上一年度工作總結(jié)及下一年度工作計劃，并賦予實施。年中向昆明市

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衛(wèi)計委匯報工作具體執(zhí)行及進展情況，年終進行最終總結(jié)。

3.負責指導昆明市衛(wèi)計委醫(yī)療單位的血液透析專業(yè)隊伍的業(yè)務(wù)培訓，不斷提高血液透析專業(yè)隊伍的專業(yè)

水平c

4.規(guī)范血液透析技術(shù)，實現(xiàn)血液透析資源共享，確保醫(yī)療安全。

5.負責收集省內(nèi)外血液透析技術(shù)的新信息，研發(fā)血液透析材料及新技術(shù)，推廣應(yīng)用血液透析新成果，促

進血液透析專業(yè)水平的不斷提高。

6.按時昆明市衛(wèi)計委下達的工作任務(wù)。

二、血液透析及血液凈化診療技術(shù)規(guī)范

第一篇血管通路的建立

一、中心靜脈臨時導管置管術(shù)

中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最

常用,導管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。

（一）適應(yīng)證

1.有透析指征的急性腎損傷（急性野衰竭）。

2.急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。

3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。

4.內(nèi)瘦成熟前需要透析的患者。

5.內(nèi)疹栓塞或感染需臨時通路過渡。

6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。

7.其他原因需臨時血液凈化治療。

（二）禁忌證

無絕對禁忌證，相對禁忌證為：

1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。

2.穿刺局部有感染。

3.凝血功能障礙。

4.患者不合作。

（三）術(shù)前評估

1.患者能否配合。

2.是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。

3.根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。

4.必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。

5.操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行.

6.操作應(yīng)由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)生完成。

（四）器材及藥物

1.穿刺針。

2.導絲。

3.擴張器。

4.導管分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優(yōu)缺點。

（1）單腔導管：血流從單一管腔出入，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導管作為引出

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血液通路，另外找周圍靜脈做回路。

（2）雙（三）腔導管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。

日前主要使用的是雙腔導管。因為三腔導管感染機會增加，不推薦常規(guī)使用。

5.肝素帽。

6.注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。

7.2%利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200mL

（五）操作方法

以常用的鋼絲導引置入法（Seldinger技術(shù)）為例。

1.根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。

2.穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。

3.戴無菌手套。

4.0.5%?1%利多卡因局部浸潤麻醉。

5.采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。

6.固定穿刺針并插入導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套

管插入導引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導鋼絲困難時，不可強行插入。

7.應(yīng)用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。

8.插入導管取相應(yīng)的導管，導管各腔內(nèi)充滿肛素生理鹽水，沿導引綱絲插入中心靜脈。

9.抽出導引鋼絲。

10.分別檢查導管各腔血流是否通暢。

11.用20?40mg/dl肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。

12.將導管縫合固定到皮膚上。

13.局部行無菌包扎。

（六）拔管指征和方法

1.導管拔除指征

（1）不能控制的導管周圍或?qū)Ч軆?nèi)感染。

（2）導管失去功能，如血流量低。

（3）導管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。

（4）導管周圍出血不止，壓迫也不能止血。

2.導管拔出方法

（1）導管局部消毒。

（2）術(shù)者戴無菌手套。

（3）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。

（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應(yīng)取臥位。

（5）拔除導管。

（6）局部壓迫止血。

（7）局部包扎。

（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

1.適用范圍見中心靜脈臨時導管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、

頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

2.優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點

1）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。

2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。

3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。

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(2)缺點

1)穿刺時對體位要求較高。

2)不夠美觀、影響頭部活動。

3.穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸

導管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。

(1)前路法

1)定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點(即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平)。觸

及頸總動脈，旁開0.5?1.0cm。

2)進針：針干與皮膚冠狀面成30。?45。，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后

面進入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入頸總動脈。

(2)中路法

1)定位：胸鎖乳突肌三角(以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū))

的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3?5cm。頸總動脈前外側(cè)。

2)進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時

左拇指按壓此切跡，在其上方3?5cm進針，針干與皮膚成30。?45。，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺,

穿刺成功機會大。

(3)后路法

1)定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點(鎖骨上緣3?5cm)。

2)進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。

4.操作方法

(1)器材準備：20?40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針?、擴皮器及雙腔管。

(2)體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10。?

15。。

(3)穿刺點選擇：選擇中路法進針部位。

(4)常規(guī)消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5%?1%利多卡因做穿刺點局麻。

(5)用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30。?45。，針尖指向同側(cè)乳頭,

進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進入靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，

可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。

(6)進針深度一般1.5?3cm,肥胖者2?4cm,置管長度男性13?15cm,女

性12?14cm,小兒5?8cm。

<7)保持穿刺針固定，由導絲口送入導絲。

(8)導絲進入15?20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內(nèi)。

(9)沿導絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。

(10)拔出擴皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內(nèi)靜脈，導管進入后即拔出導絲，關(guān)

閉靜脈夾。

(11)分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3?5ml,沖凈

殘血，肝素帽封管。

(12)用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。

(13)建議置管后行胸部X線攝片，了解導管位置。

5.注意事項

(1)頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。

(2)如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。

(3)頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建

議做股靜脈置管。

10

（4）定位欠清晰時可先用5ml注射器探查，穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可

能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需

要注意鑒別。

<5）當需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度,

注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。

（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變奏不同部位，以減少組織和血管的損傷。

（7）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20min

左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其他部位。

6.并發(fā)癥及處理

（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。

（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。

處理：立即拔出穿刺針，指壓20min,否則易發(fā)生血腫。

（3）氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。

1）原因

①患者不配合。

②胸廓畸形，胸膜有粘連。

③穿刺點過低。

2）臨床表現(xiàn)

①一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。

②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。

3）預(yù)防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

（4）空氣栓塞：少見，但可致命。

1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。

2）診斷

①心尖部可聞及水輪樣雜音。

②超聲波檢查有助于診斷。

③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。

3）處理

①左側(cè)頭低位。

②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。

③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。

（5）感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。

1）臨床表現(xiàn)

①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。

②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。

③白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。

2）處理：嚴格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導管，并做細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。

（6）心律失常

1）原因：導絲插入過深或?qū)Ч苓^長。

2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，

有時可引起致命的室性心律失常。

3）預(yù)防：對于有嚴重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進

行。

（7）窒息

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1）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。

2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。

3）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者己出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，

應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。

（8）導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)

1）原因：操作不當，或患者配合不當。

2）處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。

（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)

1.適用范圍

（1）操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。

（2）臥床及全身情況較差者。

（3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。

（4）無需長期留置導管或即插即用者。

（5）插管后需緊急透析者。

2.優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點

1）操作簡單、安全。

2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。

（2）缺點

1）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。

2）易誤穿入股動脈。

3）導管易折，且不易固定。

4）下肢活動相對受限。

3.操作方法

（1）雙腔管，導管長度19?20cm。

（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。

（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45。，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全

坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。

（4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2?3cm,股動脈內(nèi)側(cè)0.5?1cm處。

（5）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。

4.注意事項

（1）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

等，征得同意并簽字后方可進行。

（2）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。

（3）預(yù)沖導管時應(yīng)注意避免混入氣泡。

（4）如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予5ml注射器探查血管。

（5）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可

能性更大。

（6）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。

（7）導絲進入過程中如遇阻力切勿強行推進，轉(zhuǎn)動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導

絲，重新選擇穿刺部位。

（8）擴皮器擴皮時動作應(yīng)輕柔，避免將導絲壓折。

（9）插導管前注意留在體外的導絲長度應(yīng)長于導管，沿導絲插管時應(yīng)及時打開靜脈夾使導絲露出。

（10）需要較長的導管，一般股靜脈臨時導管的長度至少應(yīng)為19cm。

12

（11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。

5.并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫：包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科

處理（：其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)

由于該方法合并癥嚴重，一般不推薦應(yīng)用。

1.優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點

①不易感染，可保持較長時間。

②活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。

③血流量較高。

（2）缺點

①穿刺技術(shù)難度較高。

②并發(fā)癥嚴重。

2.操作方法

（1）鎖骨下徑路

1）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15。，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向

對側(cè)C

2）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。

3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。

4）穿刺：先用0.5%?1%利多卡因做穿刺點局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，

保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面成25。?30。，進針3?5cm。

余步驟同前所述。

（2）鎖骨上徑路

I）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。

2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。

3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45。，在冠狀面針干成水平或略前偏15。，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進針1.5?

2.0cm。余同前。

3.注意事項

（1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。

（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不宜過深，一般以2?3cm為宜，以免損傷血管。

（3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進入頭部頸內(nèi)靜脈。此時患者

可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導絲5?10cm,再輕柔地重新插入。

（4）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。

4.并發(fā)癥及處理

（1）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。

預(yù)防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導管，對嚴重病例應(yīng)行胸腔引

流。

（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導管質(zhì)地較硬，不光滑，擴

張器進入過深有關(guān)。

（3）心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。

（4）胸導管損傷：胸導管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳

糜胸或淋巴屢，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。

（5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。

1）原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和（或）血栓形成。

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2）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)疹后，由于靜脈回流量增加，

可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。

3）處理：可將內(nèi)痿結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴張或放入支架治療。

二、中心靜脈長期導管置管術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘦患者。

2.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)痿分流的患者。

3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長

期導管作為血管通路。

4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預(yù)期生命有限的患者。

（二）禁忌證

無絕對禁忌證。

1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。

2.患者不能配合，不能平臥。

3.患者有嚴重出血傾向。

4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。

5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

（三）置管部位

1.首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

2.其他部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。

（四）器材及藥物

I.靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。

2.靜脈切開包。

其他同中心靜脈臨時導管置管術(shù)。

（五）操作步驟

1.操作一般在手術(shù)室進行，有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介入科進行，

在X線下調(diào)整導管位置。

2.以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸

骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）.

3.術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。

4.用0.5%~1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，

與皮陜成30。?45。進針，注意進針過程中保持注射器內(nèi)輕度負壓，如成功進入靜脈，

記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。

5.以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適當負壓，當有突破感后，回抽血流通暢，推注壓

力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進入靜脈中。

6.由穿刺針導絲孔送入導絲后，拔出穿刺針。

7.于體表標記好長期導管的出口位置，使導管的滌綸套在出口內(nèi)1?2cm處，并使導管尖端位于右

側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。

8.用0.5%?1%利多卡因局麻后，于做好標記的長期導管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向

上分離皮下組織，形成皮下隧道至導絲出口處，并于導絲出口處做一2cm切口。

9.用隧道針將長期導管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調(diào)整長期管Cuff的位置于離

出口1?2cm處的皮下。

10.沿導絲送入擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置入帶芯的撕脫鞘。

11.拔出導絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進入血管。

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12.沿撕脫鞘腔置入長期導管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導管全部進入，注意避免導管打折。

13.注射器分別于留置導管的動靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通暢。

14.X線下檢查留置導管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開口處。

15.肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。

16.縫合切口，縫合固定留置導管于皮膚上，無菌敷料包扎。

（六）注意事項

中心靜脈長期置管基本注意事項與臨時性靜脈置管相同，需要特殊注意的是：

I.如有條件應(yīng)在超聲引導下穿刺置管或在放射介入科進行操作。

2.選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進入體內(nèi)以免損傷靜脈壁。

3.皮膚切口應(yīng)足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚及皮下組織的阻力，避免

鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。

4.沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快，以免空氣進入血管內(nèi)造成空氣栓塞。

5.應(yīng)注意避免導管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。

（七）并發(fā)癥及處理

見“臨時中心靜脈插管”內(nèi)容。

三、自體動靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)

（■）定義及概述

自體動靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜

脈，達到血液透析所需的血