安慶市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請表_第1頁
安慶市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請表_第2頁
安慶市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請表_第3頁
安慶市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請表_第4頁
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安慶市長期護理保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)申請表機構(gòu)名稱單位地址法定代表人聯(lián)系電話負責(zé)人(聯(lián)系人)聯(lián)系電話服務(wù)機構(gòu)類型□醫(yī)療機構(gòu)□養(yǎng)老機構(gòu)□服務(wù)機構(gòu)□其它服務(wù)機構(gòu)分類□非營利□營利所有制形式醫(yī)療護理服務(wù)配備情況(養(yǎng)老機構(gòu)填寫)以下根據(jù)機構(gòu)類型及實際情況對應(yīng)填寫醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證號機構(gòu)經(jīng)營許可證號□事業(yè)單位法人證書號□民辦非企業(yè)單位登記證書號□營業(yè)執(zhí)照號申請定點服務(wù)類型□醫(yī)療機構(gòu)護理□養(yǎng)老機構(gòu)護理□居家上門護理護理病區(qū)床位數(shù)點地址1：點地址2：點地址3：點地址4：點地址5：點地址6：本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真實的，承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任和后果。安慶市長期護理保險服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員名單申請單位名稱(蓋章)：申請編號：姓名職務(wù)、職稱身份證號進入本單位書，另行裝訂；業(yè)、注冊證書等。-12-長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請材料清單1.定點機構(gòu)申請表；2.機構(gòu)法定代表人或企業(yè)負責(zé)人公民身份證復(fù)印件；3.機構(gòu)內(nèi)工作人員花名冊及相關(guān)資質(zhì)材料(資格證書、執(zhí)業(yè)證書等)復(fù)印件；4.生活護理服務(wù)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備；5.長護險定點服務(wù)協(xié)議管理要求相適應(yīng)的管理制度和財務(wù)制度文本；6.服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作協(xié)

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