護(hù)理進(jìn)階晉檔考核復(fù)習(xí)指南

2020年進(jìn)階晉檔考核復(fù)習(xí)指南

護(hù)理部

2020年12月

說明

護(hù)理部考核內(nèi)容如下:

（一）理論考核

LNO進(jìn)階N1

第一部分（護(hù)理核心制度）

第二部分（護(hù)理工作流程）；

2.N1進(jìn)階N2

第一部分（護(hù)理核心制度）

第二部分（護(hù)理技術(shù)常見操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理第1-4項(xiàng)）；

3.N2進(jìn)階N3

第一部分（護(hù)理核心制度）

第二部分（護(hù)理技術(shù)常見操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理第2項(xiàng)、第4項(xiàng)）

第三部分（PDCA的定義）。

（二）技能考核：

必考項(xiàng)目為心肺復(fù)蘇，選考項(xiàng)目由各科室上報(bào)一項(xiàng)常用操作，與臨床實(shí)際相

結(jié)合，護(hù)理部進(jìn)行考核。

醫(yī)院

目錄

第一部分護(hù)理核心制度..........................................................4

一、分級(jí)護(hù)理制度...............................................................4

二、護(hù)理查對(duì)制度...............................................................6

三、護(hù)理人員值班與交接班制度..................................................8

四、輸血護(hù)理管理制度.........................................................10

五、搶救工作制度..............................................................11

六、危重患者護(hù)理管理制度.....................................................12

第二部分護(hù)理工作流程.........................................................13

一、患者身份識(shí)別流程.........................................................13

二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程.........................................................14

三、圍手術(shù)期患者護(hù)理流程.....................................................15

四、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程.......................................................16

五、觀察用藥與治療反應(yīng)流程...................................................17

六、輸血反應(yīng)處理流程.........................................................18

七、輸血過程質(zhì)量監(jiān)控流程.....................................................19

八、跌倒/墜床報(bào)告處理流程....................................................20

九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理流程...............................................21

十、病房患者轉(zhuǎn)科交接流程.....................................................22

十一、佩戴腕帶工作流程.......................................................23

第三部分并發(fā)癥的預(yù)防和處理...................................................24

一、靜脈輸液技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理......................................24

二、靜脈輸血技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理......................................26

三、除顫技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理...........................................29

四、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理.................................30

第四部分PDCA定義.............................................................32

第五部分附件...................................................................32

附件一：單人心肺復(fù)蘇術(shù)操作考核流程及標(biāo)準(zhǔn)....................................32

附件二：醫(yī)院護(hù)士進(jìn)階晉檔申請(qǐng)表...............................................36

附件三：2016年XXX科進(jìn)階人員一覽表（科室）..................................37

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醫(yī)院

附件四：護(hù)理人員準(zhǔn)入申請(qǐng)審核表38

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醫(yī)院

第一部分護(hù)理核心制度

一、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實(shí)施

不同級(jí)別的護(hù)理,護(hù)理分級(jí)分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、護(hù)理分級(jí)方法

（一）患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

（二）護(hù)士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分，確定自理能力的等級(jí)。（三）依據(jù)病情等級(jí)和

（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。

（四）臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。

二、護(hù)理分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)

（一）特級(jí)護(hù)理

1.分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

1.分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

（3）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

4

醫(yī)院

2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1.分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處丁康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理

1.分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

附表1：Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表

附表2：自理能力等級(jí)

表1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表

序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴

5

醫(yī)院

1進(jìn)食1050/

2洗澡50//

3修飾50//

4穿衣1050/

5控制大便1050/

6控制小便1050/

7如廁1050/

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050/

Barthel指數(shù)總分：____分

注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)的得分上劃“V”

表2自理能力等級(jí)

自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分41?60分大部分需要他人照護(hù)

輕度依賴總分61~99分少部分需要他人照護(hù)

無需依賴總分100分無需他人照護(hù)

注：依據(jù)Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表對(duì)患者日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總

分，確定自理能力等級(jí)。

二、護(hù)理查對(duì)制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

一、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。

二、處理醫(yī)囑及查對(duì)者，均須簽全名。

三、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

四、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。

五、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

六、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方

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醫(yī)院

可執(zhí)行，并保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者

簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

服藥、注射、處置查對(duì)制度

一、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度，操作前核對(duì)時(shí)讓患者或其家屬

陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（如床號(hào)、姓名、

住院號(hào)、出生年月等），以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。對(duì)

新生兒及因意識(shí)不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由陪同人員陳

述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用藥時(shí)間、用法、濃度、有效期、過敏史。

二、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不

得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁

忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。

三、擺藥后需經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

四、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、

醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留空

瓶。

五、發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。

六、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做

好處理，并做好記錄。

飲食查對(duì)制度

一、每日處理醫(yī)囑后，按護(hù)理單查對(duì)床頭飲食卡、一覽牌飲食標(biāo)記。

二、發(fā)放特殊飲食時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)為

正確的患者發(fā)放特殊飲食。

三、患者進(jìn)食時(shí)，查對(duì)飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。

輸血查對(duì)制度

一、輸血前須兩人核對(duì)，確保醫(yī)囑單、血型單、輸血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一

致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：

三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置

是否完好。

7

醫(yī)院

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝俊⒀悍N類、血型及交叉配血的各項(xiàng)內(nèi)

容。

二、兩人核對(duì)無誤后于輸血報(bào)告單上簽字。

三、床邊再次由兩名護(hù)士進(jìn)行“三查八對(duì)”，核對(duì)患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬

陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。

手術(shù)查對(duì)制度

一、進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、

診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。

二、所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，

以確認(rèn)患者身份。

三、查對(duì)手術(shù)名稱及配血報(bào)告、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

四、查對(duì)無菌包外、包內(nèi)無菌指示k是否符合孌求，手術(shù)器械是否齊全。

五、三方核查：手術(shù)麻醉實(shí)施前、切皮前及患者離開手術(shù)室前，實(shí)行“暫停核對(duì)”，由

手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對(duì)患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。

六、器械物品核對(duì)：手術(shù)開始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核

對(duì)紗布?jí)|、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。

七、對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對(duì)各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。

八、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后交由巡回護(hù)士，再次核對(duì)患者姓名、

住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。

供應(yīng)室查對(duì)制度

一、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

二、器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完

整，并分類放置。

三、發(fā)放各類無菌用品時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。

四、收回器械，查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

三、護(hù)理人員值班與交接班制度

一、各科室由護(hù)士長安排護(hù)理人員24小時(shí)值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，有效履行

職責(zé)。

二、根據(jù)科室情況實(shí)行APN或AN排班，在此基礎(chǔ)上實(shí)施彈性排班，根據(jù)各時(shí)段工作量

變動(dòng)情況合理調(diào)配本科室護(hù)理人員。

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醫(yī)院

三、各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，一線聽班在

接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時(shí)內(nèi)到位。在突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人

員難以應(yīng)對(duì)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長立即啟動(dòng)一、二線聽班，協(xié)助完成相

應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。

四、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護(hù)理

文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接

班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒

敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

六、實(shí)行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清,

應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品

遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

七、交班內(nèi)容：

（-）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、

搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項(xiàng)護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工

作。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢

情況。

（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制

毒化學(xué)品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項(xiàng)工作的

落實(shí)情況。

八、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，當(dāng)日當(dāng)班護(hù)理人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，認(rèn)真聽取夜班交班

報(bào)告，交接內(nèi)容及要求如下：

（一）夜班護(hù)士匯報(bào)患者情況，對(duì)危重患者要重點(diǎn)交接，匯報(bào)內(nèi)容簡明扼要、重點(diǎn)突出。

（二）護(hù)士長布置當(dāng)日重點(diǎn)工作，傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議精神。

（三）在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會(huì)交班應(yīng)于15分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)

延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。

九、遇有下列情況時(shí)，不得進(jìn)行交接班：

9

醫(yī)院

（一）遇緊急情況或搶救時(shí)〔可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班）。

（二）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時(shí)。

四、輸血護(hù)理管理制度

一、標(biāo)本采集與送檢

（一）患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。

（二）根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對(duì)

患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號(hào)）與試管條碼信息是否一致（用PDA進(jìn)行掃描）,

核對(duì)無誤后按要求采集標(biāo)本；標(biāo)本采集完畢，再次核對(duì)■患者信息。

（三）采集時(shí)每次只抽取一位患者的標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。需采集兩

人以上的血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。

（四）標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對(duì)試管信息及相關(guān)申請(qǐng)項(xiàng)目進(jìn)行逐

項(xiàng)核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方在登記本上簽字。

二、取血

（一）患者需要用血時(shí)，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員攜帶處方及取血

專用箱到輸血科取血。

（二）取、發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對(duì)：

1.核對(duì)輸血報(bào)告單和輸血申請(qǐng)單，包括患者姓名、性別、科室、住院號(hào)、床號(hào)、血型、

供血者血型、血袋條碼（血袋號(hào)）、血量及血液成分類別。任何一項(xiàng)不符不交不接。

2.核對(duì)血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清。

（2）血袋有破損、漏血。

（3）血液中有明顯凝塊。

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。

（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。

3.血液發(fā)出后不得退回。

三、輸血

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醫(yī)院

（-）取回的血制品必須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成輸注，不得自行貯存。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血前需兩人核對(duì)，確保醫(yī)囑單、輸血報(bào)告單、血型單、

血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝俊⒀悍N類、血型及交叉配血結(jié)果的各

項(xiàng)內(nèi)容。

（三）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血報(bào)告單）共同到患者床旁核對(duì)床頭牌、

腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對(duì)"，用PDA直接

掃描輸血條碼后用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名，填寫輸血觀察

記錄單。如果患者處于昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，不能確認(rèn)患者，須通過詢問患者家屬

及核對(duì)腕帶進(jìn)行確認(rèn)。

（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。

（五）輸血時(shí)必須使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，

冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

（六）嚴(yán)格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始輸入速度宜慢，觀察15

分鐘無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情及血液種類調(diào)節(jié)滴速。

（七）輸血過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄。對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清、全麻、

用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達(dá)自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

（八）若發(fā)現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括

輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾?。r(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案執(zhí)行，并及

時(shí)規(guī)范記錄。

（九）輸入兩袋以上血液時(shí)，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生

血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持兩人查對(duì)制度。輸血器連續(xù)使用4小時(shí)以上，必

須更換新的輸血器。

（十）輸血完畢將輸血報(bào)告單及輸血觀察記錄單存入病歷，血袋在2?6℃冰箱至少保

存24小時(shí)后，按醫(yī)療廢物處理并有記錄。

五、搶救工作制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。

二、參加搶救人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。

三、搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲(chǔ)存，并有明顯標(biāo)記。搶救

11

醫(yī)院

物品受醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配管理。

四、參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈

通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施搶救措施，詳細(xì)做好搶救記錄。

六、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需當(dāng)場(chǎng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)

師復(fù):核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)

全醫(yī)囑。

七、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交接，各種搶救物品、器

械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充，以備再用。

八、搶救過程中未能及時(shí)記錄的，護(hù)理人員應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。

六、危重患者護(hù)理管理制度

一、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。

二、嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

四、認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

五、嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對(duì)病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并作相應(yīng)記錄。

六、做好危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。

七、對(duì)需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者，由所在科室向護(hù)理會(huì)診專家?guī)斐蓡T或護(hù)理部

提出申請(qǐng)，組織會(huì)診。

八、危重患者病情變化需要搶救時(shí)，參加搶救工作的護(hù)理人員必須遵守《搶救工作制度》,

正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。

九、當(dāng)危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，要做好以下工作：

（-）充分評(píng)估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對(duì)意外發(fā)生。

（-）根據(jù)患者病情選擇合適的搬運(yùn)方式，保持患者體位舒適，做好保暖。

（三）途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（四）保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。

（五）在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通。

（六）與接收科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真交接患者病情、注意事項(xiàng)等，填寫轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。

12

醫(yī)院

第二部分護(hù)理工作流程

一、患者身份識(shí)別流程

無法進(jìn)行身份確認(rèn)的無名患者

由兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)患者信息，填寫為無名氏，

同時(shí)注明患者性別、年齡段及其他相關(guān)信息。如同時(shí)

存在兩名或兩名以上者，應(yīng)發(fā)序號(hào)依次排列

轉(zhuǎn)科時(shí)無PDA,同上述方法再次核

對(duì)；有則用PDA掃描腕帶識(shí)別身份

意識(shí)清醒可以進(jìn)行身份確認(rèn)的患者

為患者實(shí)施標(biāo)本采集、給藥、輸血、特殊飲食及診療活動(dòng)

打卬身份條瑪，并貼于試管、輸液瓶及其他執(zhí)行單上

有家屬陪伴者轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)用PDA掃描腕帶識(shí)別身份

由患者或其近親屬陳

述患者姓名、床號(hào)等

13

醫(yī)院

二、口頭醫(yī)喉執(zhí)行流程

醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑

]

執(zhí)行護(hù)士復(fù)述一次

]

醫(yī)生認(rèn)可

I

兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)用藥

執(zhí)行用藥.保留藥瓶

用后醫(yī)生護(hù)士核對(duì)

]

準(zhǔn)確記錄

搶救結(jié)束醫(yī)生及執(zhí)行護(hù)士依據(jù)記錄及空藥瓶補(bǔ)卜醫(yī)囑

14

醫(yī)院

三、圍手術(shù)期患者護(hù)理流程

擇期手術(shù)患者入院

*

安排床位，通知醫(yī)師查體

*

責(zé)任護(hù)士入院宣教

*

對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估、住院評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃

術(shù)前準(zhǔn)備

VYV▼

心理護(hù)理術(shù)前檢查宣教疾病相關(guān)胃腸道準(zhǔn)其他術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、配血、

保證充足睡眠及術(shù)前訓(xùn)練知識(shí)宣教備：禁飲食藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前針、導(dǎo)尿等

11111

責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士、家屬共同核對(duì)交接

術(shù)后護(hù)理

*

保持正確體位及呼吸道通暢，吸氧

VVVVY

檢測(cè)生命體征觀察傷口滲各種引流做好疼痛做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)

病情觀察血、滲液情況管的護(hù)理術(shù)后評(píng)估確記錄液體出入量

11111

▼▼

進(jìn)行健康教育如飲食、術(shù)后肢體活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥觀察病情，評(píng)價(jià)護(hù)理效果

做好出院指導(dǎo)

幫助患者攜帶物品，并送出病區(qū)<-----協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

床單位終末處理-----------------------?做好出院回訪

15

醫(yī)院

四、醫(yī)唯核對(duì)與處理流程

醫(yī)師錄入醫(yī)囑

打印各種執(zhí)行單

通知各班次護(hù)士執(zhí)行

16

醫(yī)院

五、觀察用藥與治療反應(yīng)流程

遵醫(yī)囑用藥/治療

]

出現(xiàn)非預(yù)期反應(yīng)

立即報(bào)告主管醫(yī)師/值班醫(yī)師

I

采集病人生命體征、觀察病情

遵醫(yī)囑采取處理

]

報(bào)告護(hù)士長

不良事件上報(bào)/藥品不良反應(yīng)上報(bào)

繼續(xù)觀察、做好記錄

17

醫(yī)院

六、輸血反應(yīng)處理流程

立即停止輸血

I

更換輸血器

;

改換生理鹽水

報(bào)告醫(yī)師

遵醫(yī)囑給藥

嚴(yán)密觀察并做好記錄

必要的醫(yī)生填寫“患者輸血（不良）

反應(yīng)回報(bào)單”，上報(bào)輸血科

;

填寫醫(yī)療質(zhì)量事件上報(bào)表，上報(bào)質(zhì)控科

I

懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)

;

保留血袋及余血

上報(bào)輸血科

18

醫(yī)院

七、輸血過程質(zhì)?監(jiān)控流程

核對(duì)醫(yī)囑

I

檢查血液質(zhì)量

I

兩人核對(duì)輸血有關(guān)信息

I

確認(rèn)患者身份

I

詢問輸血史及血型

I

建立靜脈通道

I

雙人核對(duì)發(fā)血單、血制品及交叉配血試驗(yàn)

I

核對(duì)者與發(fā)血單及輸血觀察記錄單上簽名

I

更換血制品，調(diào)節(jié)滴速

I

記錄輸血開始時(shí)間

I

觀察有無輸血反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴速

I

按時(shí)觀察輸血情況，填寫在輸血觀察記錄單上

I

輸血結(jié)束后，用生理鹽水沖管

記錄輸血結(jié)束時(shí)間

4

血袋送輸血科保存

19

醫(yī)院

八、跌倒/墜床報(bào)告處理流程

住院患者評(píng)估

*

做健康宣教

I

存在危險(xiǎn)因素不存在危險(xiǎn)因素

,I..

IJ加強(qiáng)觀察

落實(shí)各項(xiàng)發(fā)生墜床__________護(hù)士立即判斷________根據(jù)情況

護(hù)理措施跌倒時(shí)?并通知醫(yī)師?逐級(jí)上報(bào)

T_____________I_______________,

可搬動(dòng)患者不可搬動(dòng)患者

安置在病床或平車\

上繼續(xù)搶救和處理就地?fù)尵群吞幚?/p>

II

醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案

4

護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理

做好交接班，據(jù)實(shí)記錄事件經(jīng)過

24?48h內(nèi)填寫《醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表》上報(bào)質(zhì)控科

I

護(hù)士長組織科室護(hù)理人員討論，分析原因制定改進(jìn)措施

護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根本原因分析，持續(xù)改進(jìn)

20

醫(yī)院

九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理流程

住院患者評(píng)估

壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)發(fā)生手術(shù)過程中院外帶全身皮膚

完好

記錄評(píng)估

單上

采取壓瘡預(yù)

防措施

班班交接，及時(shí)、

準(zhǔn)確記錄

護(hù)理部組織人員到病房查看

查看具體情況，給

出意見和指導(dǎo)方案

做好記錄，跟蹤督導(dǎo)

21

醫(yī)院

十、病房患者轉(zhuǎn)科交接流程

醫(yī)生開出

轉(zhuǎn)科醫(yī)囑

—通知轉(zhuǎn)入科室做好接收準(zhǔn)備

值班護(hù)士——通知責(zé)任護(hù)士做好患者轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備

辦理轉(zhuǎn)科

——通知退藥、注銷各項(xiàng)治療單信息，整理轉(zhuǎn)科病歷

手續(xù)

—辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

—通知患者家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備

責(zé)任護(hù)士

——評(píng)估患者一般情況、生命體征、特殊用藥，管路通暢情況等

做好轉(zhuǎn)科

—攜帶病歷、藥品，必要時(shí)備急救物品

準(zhǔn)備

—填寫轉(zhuǎn)科交接單

—選擇安全轉(zhuǎn)運(yùn)工具并妥善搬運(yùn)患者

安全轉(zhuǎn)運(yùn)—妥善固定各種管道，并保持患者呼吸道通暢

—密切觀察病情變化，并做好應(yīng)急處理

身份確認(rèn)---------雙方護(hù)士采用至少兩種身份識(shí)別方法確認(rèn)患者身份

雙方護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、生命體征、用藥、管路及皮

進(jìn)行交接

膚等情況，交接病歷、所帶物品及藥品等

妥善安置--------雙方護(hù)士護(hù)送患者至病房，并協(xié)助取合適臥位

記錄--------轉(zhuǎn)入科護(hù)士審核確認(rèn)轉(zhuǎn)科交接單并簽字

22

醫(yī)院

十一、佩戴腕帶工作流程

評(píng)估患者-------評(píng)估患者腕部皮膚情況及腕部周徑

—可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”，患者信息需清晰、準(zhǔn)確

打印或書寫

腕帶信息

手填“腕帶”，根據(jù)病歷用藍(lán)色圓珠筆書寫患者“腕帶”信息，

所列項(xiàng)目填寫齊全。

查對(duì)腕帶

-------雙人核對(duì)病歷與“腕帶”信息

信息

核對(duì)患者-------查對(duì)患者與“腕帶”信息

做好解釋-------向患者及家屬說明使用“腕帶”的目的、意義及方法，取得配合

I

佩戴腕帶-------松緊以可以放入患者二指為宜

再次核對(duì)-------再次核對(duì)患者與“腕帶”信息，確保無誤

I

指導(dǎo)注意告知患者及家屬勿自行摘除，勿用肥皂水用力搓洗，如有不適

事項(xiàng)及時(shí)告知護(hù)士

23

第三部分并發(fā)癥的預(yù)防和處理

一、靜脈輸液技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

靜脈輸液（intravenousinfusion）是將一定量的無菌溶液或藥液直接經(jīng)靜脈輸入的方法。

常用溶液種類有：①晶體溶液：葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、堿性溶液、高滲溶液等；②

膠體溶液：右旋糖酊、代血漿、血液制品等；③靜脈高營養(yǎng)液。常用靜脈輸液途徑有：①經(jīng)

外周靜脈輸液；②經(jīng)中心靜脈輸液。

并發(fā)癥一：發(fā)熱反應(yīng)

（一）臨床表現(xiàn)

在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者體溫在38c左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)可自

行恢復(fù)正常：嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱,體溫可達(dá)41℃.并伴有頭痛、惡心、嘔葉、脈

速等全身癥狀。

（-）預(yù)防與處理

1.輸液前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴(yán)格無菌操作。

2.反應(yīng)輕者，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，同時(shí)注意觀察體溫變化。

3.對(duì)高熱病人給予物理降溫，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋），觀察生命體征，

必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。

4.反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止現(xiàn)有輸液，更換輸液器具并保留有效靜脈通道，對(duì)剩余溶

液和輸液器封存以備檢測(cè)，查找反應(yīng)原因。

并發(fā)癥二：急性肺水腫

（一）臨床表現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻涌出，

聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。

（二）預(yù)防與處理

1.根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)輸液滴速，對(duì)心、肺疾患、老年、兒童等病人應(yīng)嚴(yán)格控制，一般

成人40?60滴/min,兒童20?40滴/min；對(duì)老年、體弱，心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒

或輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢，對(duì)嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度

適當(dāng)加快。

2.出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，在病情允許的情況下，協(xié)助病人

24

取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血

帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)捆扎四肢，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過。每5?lOmin輪流放

松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少'靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。

3.立即給予高流量酒精濕化吸氧，最好用20%?30%酒精濕化，一般氧流量為6?

8L/min,以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩

解缺氧癥狀。

4.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、利尿、通心、血管擴(kuò)張劑等藥物治療以減輕心臟負(fù)荷。

5.加強(qiáng)心理護(hù)理，以減輕病人的焦慮和恐懼。

并發(fā)癥三：靜脈炎

（一）臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱

等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而至靜脈回流不暢，甚至阻塞。

（二）預(yù)防與處理

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并減慢滴速，防

止藥物溢出血管外。同時(shí)要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。

2.避免患肢輸液，抬高患肢，局部用33%硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

3.超短波理療，每日2次，每次30分鐘。

4.喜療妥外涂。

并發(fā)癥四：空氣栓塞

（一）臨床表現(xiàn)

病人感到異常不適或胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)綃，有瀕死感。聽診心前

區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺源性心臟病的改變。

（二）預(yù)防與處理

1.輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，應(yīng)將輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣排盡。

2.輸液中加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體；病人活動(dòng)時(shí)防止導(dǎo)管折疊，注意滴斗勿倒置；輸

液完畢及時(shí)拔針，加壓輸液時(shí)專人守護(hù)。

3.拔除較粗、近胸腔的深靜尿?qū)Ч軙r(shí)，必須嚴(yán)密密閉穿刺點(diǎn)。

4.發(fā)現(xiàn)空氣栓塞癥狀，立即置病人于左側(cè)頭低足高臥位，使空氣漂移到右心室，避開

了肺動(dòng)脈入口，由于心臟收縮，空氣被震蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被

吸收；同時(shí)可避免空氣栓子進(jìn)入腦部。

25

5.立即給予高流量氧氣吸入，提高病人血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。

6.嚴(yán)密觀察病人病情變化，芍異常及時(shí)處理。

并發(fā)癥五：液體外滲

（一）臨床表現(xiàn)

局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞

死。

（二）預(yù)防與處理

1.牢固固定針頭，避免移動(dòng)；減少輸液肢體的活動(dòng)。

2.發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位和針頭重新穿刺。

3.抬高患肢并適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫（24小時(shí)

內(nèi)嚴(yán)禁熱敷）。4.特殊藥物外滲時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑做相應(yīng)處理。

二、靜脈輸血技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

靜脈輸血（bloodtransfusion）是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。隨著輸血理論與

技術(shù)的發(fā)展，成分輸血已在臨床上廣泛應(yīng)用，即節(jié)省了大量血源，也減少了由輸注全血引起

的不良反應(yīng)。靜脈輸血的目的有：①補(bǔ)充血容量；②糾正貧血：③供給血小板和各種凝血因

子；④輸入抗體、補(bǔ)體；⑤增加白蛋白；⑥排除有害物質(zhì)。

并發(fā)癥一：發(fā)熱反應(yīng)

（一）臨床表現(xiàn)

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1?2小時(shí)內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高

達(dá)39℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化。癥狀持續(xù)時(shí)間

長短不一，于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，一般不超過24小時(shí)；少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、

血壓下降，甚至昏迷。

（二）預(yù)防與處理

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和輸血查對(duì)制度，做好“三查十對(duì)”，使用一次性輸血器。

2.輸血過程中嚴(yán)密觀察病人病情變化，填寫《醫(yī)院臨床輸血觀察單》，如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),

通知醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴(yán)重者須立即停止輸血,

密切觀察生命體征。

3.高熱時(shí)給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等處

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理。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗過敏藥物。

4.將輸血裝置、剩余血液及時(shí)送檢。

并發(fā)癥二：過敏反應(yīng)

（一）臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)，也可在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕

者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、尊麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫（表現(xiàn)為眼瞼、口唇

水腫）；嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥

狀，可危及生命。

（二）預(yù)防與處理

1.正確評(píng)估病人，詢問有無過敏史。

2.對(duì)有過敏史的患者，在輸血前半小時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物。

3.輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續(xù)觀察；嚴(yán)重者立即停止輸血，保持靜脈

通暢，監(jiān)測(cè)生命體征；出現(xiàn)呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，如

出現(xiàn)休克，進(jìn)行抗休克治療，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射

0.1%腎上腺素0.5?1ml。

并發(fā)癥三：溶血反應(yīng)

（一）臨床表現(xiàn)

1.血管內(nèi)溶血反應(yīng)為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部

分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼

痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，出

現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于

大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因血紅蛋

白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、

無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。

2.溶血程度較輕的血管外溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7?14天,表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、

貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

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3.還可伴有出血傾向，引起出血。

（二）預(yù)防與處理

1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，保證輸血安全。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)定，不輸變質(zhì)的血液，避免輸血前紅細(xì)胞已被破壞溶血；血液

貯存過久、保存溫度不當(dāng)、震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH值的藥物；受

到細(xì)菌污染等因素。

3.發(fā)生血管內(nèi)溶血反應(yīng)時(shí)的處理：①停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血，并在遠(yuǎn)離輸血

部位采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；②維持靜脈輸液通道，給升壓和其他藥

物；③靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管；④雙側(cè)腰部封閉，并用

熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟：⑤嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，做好記錄,

對(duì)少尿、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理；⑥出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

4.對(duì)發(fā)生血管外溶血的病人應(yīng)查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。

并發(fā)癥四：急性左心衰

（一）臨床表現(xiàn)

1.表現(xiàn)為輸血過程中輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困建、發(fā)結(jié)、咳吐大量血

型泡沫痰，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

2.查體：病人常端坐呼吸，頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音，中心靜脈壓升高。

3.胸部攝片顯示肺水腫影像。

（二）預(yù)防與處理

1.根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)輸血速