臨床肝、腎膿腫的穿刺抽吸及沖洗治療適應(yīng)癥、操作原則、技術(shù)要點和并發(fā)癥處理

臨床肝、腎膿腫的穿刺抽吸及沖洗治療適應(yīng)癥、操作原則、技術(shù)要點和并發(fā)癥處理概述肝膿腫，是指肝臟內(nèi)充滿膿液的腫塊，可由肝臟損傷或門靜脈播散的腹腔內(nèi)感染發(fā)展而來。肝膿腫以細菌性和阿米巴性肝膿腫常見，還有少部分由寄生蟲和真菌引起。細菌性肝膿腫（又稱化膿性肝膿腫）臨床更常見，通常由多種細菌感染引起。一項Meta分析顯示，我國細菌性肝膿腫的主要病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌。大多數(shù)阿米巴性肝膿腫是由溶組織內(nèi)阿米巴感染引起的。真菌性肝膿腫最常見的致病菌是念珠菌。雖然肝膿腫的發(fā)生率較低，但未經(jīng)治療的患者死亡風(fēng)險較高，因此本病的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。腎膿腫，是指腎臟實質(zhì)因炎癥化膿而被破壞，通常為于腎部形成膿性包囊，導(dǎo)致腎功能完全喪失，該病以上尿路梗阻的患者多見，該病易誘發(fā)周圍組織器官發(fā)生感染。在膿腫未形成前多稱為急性局灶性細菌性腎炎或急性細菌性葉間腎炎、急性多灶性細菌性腎炎，膿腫形成后稱腎皮質(zhì)膿腫、腎皮髓質(zhì)膿腫和腎多發(fā)性膿腫。少數(shù)可穿破腎包膜，侵入腎周脂肪，形成腎周膿腫，穿破腎盂腎盞黏膜則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，形成腎癰則腰部劇痛?；紓?cè)腰部可捫及腫大的腎臟、肌緊張，腎區(qū)皮膚水腫，有顯著壓痛。急性單純性腎盂腎炎是細菌侵犯腎盂和腎間質(zhì)引起的急性感染性疾病，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，約占70％以上，其中大腸埃希菌最為常見。革蘭陽性菌約占20％，常見的為鏈球菌屬和葡萄球菌屬；厭氧菌罕見。在病理上表現(xiàn)為腎實質(zhì)特別是皮質(zhì)的間質(zhì)和腎小管之間有白細胞浸潤的彌漫性和點狀炎癥、水腫和小出血區(qū)域，腎盂腎盞黏膜也有類似改變，但腎小球一般較少。肝、腎膿腫常見于年老體弱、糖尿病或者外傷后感染的患者，以往的處理方式主要是內(nèi)科保守治療或者外科手術(shù)切開，以上膿腫療效均不佳。外科手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，有些癥狀較重或合并其他全身性疾病患者難以耐受手術(shù)。超聲引導(dǎo)下肝、腎膿腫穿刺抽吸治療或置管引流術(shù)，為肝、腎膿腫患者提供了一種簡便、微創(chuàng)、安全、有效的治療途徑。無論是穿刺抽吸或是置管引流，均可在抽出膿腫內(nèi)膿液的同時，沖洗膿腔或膿腔內(nèi)給藥，再配合全身抗生素治療，療效可與外科手術(shù)相媲美，且并發(fā)癥遠小于外科手術(shù)。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證對于直徑2-5cm有安全穿刺路徑的肝、腎膿腫，且膿腫明顯液化，無嚴重凝血功能障礙者，均可進行穿刺抽吸及沖洗治療。

禁忌證嚴重的凝血功能障礙及嚴重的心肺疾病難以耐受穿刺手術(shù)者;合并大量腹腔積液者;尚未出現(xiàn)明顯液化的膿腫;無安全穿刺路徑的膿腫;腫瘤液化或者血管瘤破裂出血合并感染者;操作原則及穿刺前準備

操作原則患者CT或MRI或者超聲發(fā)現(xiàn)肝、腎膿腫，臨床醫(yī)生穿刺抽吸要求并開具穿刺申請單；符合適應(yīng)癥中所提到的穿刺條件；結(jié)合CT或MRI，通過超聲檢查選擇距離膿腫穿刺距離最短或最安全的路徑進行穿刺；肝、腎膿腫應(yīng)液化較為顯著時，方可穿刺抽吸。

穿刺前準備器具準備①肝、腎膿腫位置深，因此應(yīng)選擇凸陣探頭及與其相匹配的穿刺引導(dǎo)架；②準備一次性墊單、洞巾，無菌紗布數(shù)塊，18G-PTC針，連接軟管，5ml及10ml空針數(shù)個、彎盤。③消毒碘酒或碘伏，棉簽，5%利多卡因，無菌手套，敷貼；④生理鹽水，廣譜抗生素或者根據(jù)藥敏培養(yǎng)的結(jié)果選擇針對性的抗生素溶液?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項化驗結(jié)果須在2周以內(nèi)；②血小板不得低于100×109，PT不應(yīng)超過正常參考值3s；③暫?？鼓帲虎軣o急性心肌梗死。患者準備①詳細詢問病史，了解病情及用藥史，尤其是藥物過敏史；②若沖洗液為抗生素溶液，應(yīng)先做皮試，確定無過敏反應(yīng)；③術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽署術(shù)前知情同意書。操作方法擺放體位肝膿腫多選取仰臥位或左側(cè)臥位。腎膿腫位于腹膜后，一般選擇俯臥位。

選擇穿刺點穿刺前應(yīng)仔細檢查，選擇最佳穿刺路線，在體表標記穿刺點；

消毒對標記好的穿刺點進行局部消毒、鋪洞巾。

穿刺在超聲引導(dǎo)下將18G-PTC針沿穿刺架導(dǎo)向槽刺入膿腔液區(qū)，連接抽吸軟管，用注射器抽盡膿腔內(nèi)膿液，然后用生理鹽水或抗生素溶液反復(fù)沖洗膿腔數(shù)次，直至呈淡血性為止，拔出穿刺針，包扎傷口，所抽出的膿液原汁送檢，進行藥敏培養(yǎng).技術(shù)要點肝右葉膿腫，宜選擇肝裸區(qū)進針，膈下膿腫注意不要誤傷膈肌及肺組織；肝膿腫穿刺途徑中需注意避開肝內(nèi)較為粗大的動靜脈血管、擴張的膽管以及韌帶等；腎膿腫或者腎周膿腫宜選擇腹膜后路徑進行穿刺，避免損傷正常腎組織；穿刺時穿刺針盡量選擇膿腫中心區(qū)或液化最明顯的區(qū)域進針，針尖到達膿腫中心位置最佳，過深過淺都不宜；抽吸時盡可能將膿液抽盡，沖洗時無論沖洗液是生理鹽水還是抗生素溶液，沖洗液的量都要盡可能少，一般不超過5ml，反復(fù)多次沖洗，直至沖洗液清亮或為淡血性為止。并發(fā)癥及處理出血：可為腹腔出血，或穿刺點局部出血，一般出血量較少，無需特殊處理，觀察即可；若出血量較多，可給予止血、補液等對癥治療；局部血腫形成：肝、腎膿腫穿刺點周圍出現(xiàn)局限性血腫，少見，一般為小血腫，逐漸可吸收；感染擴散及菌血癥：膿腫為感染性病灶，