肛漏病肛瘺中醫(yī)臨床診療方案

肛漏病肛疹中醫(yī)臨床診療方案

一、概述：肛痿是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、

病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開(kāi)引流后形

成，主要與肛腺感染有關(guān)。肛瘦的發(fā)病率尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，

在肛腸疾病發(fā)病中占第三位。中醫(yī)稱為“肛漏”，難自愈。

如手術(shù)不當(dāng)可致肛門功能受損。

二、診斷(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)

標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7—94)o

(1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。又

稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。

(2)疾病分類

低位肛屢：

單純低位肛屢：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以

下。

復(fù)雜低位肛瘦：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以

下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。

高位肛瘦：

單純高位肛瘦：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位

于其上。

復(fù)雜高位肛瘦：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以

上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸

分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)

中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的“肛屢診

斷標(biāo)準(zhǔn)”。

(1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期

可發(fā)熱。

(2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。

淺部肛痰肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸

及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。

(3)輔助檢查

探針檢查：初步探查瘦道的情況。

肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。

屢道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜

性肛屢的診斷有參考價(jià)值。

直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛掇嘍管的走向、內(nèi)口，以及判

斷瘦管與括約肌的關(guān)系。

CT或MRI：用于復(fù)雜性肛屢的診斷，能較好地顯示瘦

管與括約肌的關(guān)系。

(二)證候診斷

1、濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚,

色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向

肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌

紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

2、正虛邪戀證：肛周瘦口經(jīng)常流膿，濃質(zhì)稀薄，肛

門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有

索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言,

舌淡、苔薄，脈濡。

3、陰液虧虛證：屢管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗,

膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心

煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)

數(shù)無(wú)力。

三、治療方案

（一）一般治療

1,注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺

激食物。

2.保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少

糞便對(duì)肛屢內(nèi)口的刺激。

3.保持肛門清潔。

（二）中醫(yī)辨證論治

1.濕熱下注證

治法：清熱利濕。

方藥：草薜滲濕湯加減，草薜、葭仁各30g、黃柏12g、

茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30g（包）通草6g、金銀花

9g＞野菊花6g

2.正虛邪戀證

治法：扶正祛邪。

方藥：托里消毒飲加減，生黃黃15g、當(dāng)歸9g、穿山

甲9g、皂角刺10g、川苜6g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、白芍

9g、熟地熟g、甘草6g。

3.陰液虧虛證

治法：養(yǎng)陰托毒。

方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿6g、鱉甲15g、生地12

g、知母6g、牡丹皮9g。

（三）中醫(yī)外治法

1.中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。

適應(yīng)癥：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。

治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。

方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、

大黃、冰片。

上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml

沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。

2.中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、

金黃膏等治療。

3、外用中成藥：根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣

止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡

膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。

(四)手術(shù)治療

1.治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線,

避免過(guò)度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。

2.手術(shù)方法

肛屢切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一

期切割掛線：適用于高位肛瘦涉及到大部分肛門外括約肌

淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛屢合并有

難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。

患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針

尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自屢管

外口輕輕向內(nèi)探入，循瘦管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指

伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從屢管

內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)屢管外口進(jìn)入屢管。提起橡

皮筋，切開(kāi)屢管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼

皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊

橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林

油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)

扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。

3.術(shù)后處理

(1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便

后，熏洗坐浴。方藥：消腫止痛洗劑。組成：蒼術(shù)30g

黃柏15g赤芍10g大黃10g野菊花15g川草烏

(各)10g

(2)創(chuàng)面每日換藥1—2次，酌情選用九華膏等。

(3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。

(4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、

智能肛周熏洗儀等。

(五)護(hù)理

1.術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白

菜、青菜、香蕉、梨、舜猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌辣椒、生

蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂

圓等大熱之品。

2.要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷

肛管，造成感染。

3.養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，

保持肛門清潔。

四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解題思路

(-)現(xiàn)狀難點(diǎn)分析

肛屢一般不能自愈，手術(shù)治療是肛屢最主要的治愈措

施。祖國(guó)醫(yī)學(xué)掛線療法歷史悠久。早在明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》

(1556)即有記載依靠重力將藥線持續(xù)不斷地收緊，以線代

刀將屢道緩緩切開(kāi)，藥線引流，治愈肛瘦。目前掛線療法以

其創(chuàng)傷小、治愈率高仍在臨床廣泛使用。對(duì)于復(fù)雜性肛瘦的

治療由于一次治愈率和肛門功能維護(hù)之間的矛盾，目前仍屬

難治性疾病，其治療原則應(yīng)是在維護(hù)功能的前提下治愈肛

瘦。臨床需要根據(jù)患者的特點(diǎn)，將掛線、切開(kāi)、曠置、縫合

等方法有機(jī)結(jié)合，提高治愈率，縮短治愈時(shí)間。

(二)解題思路

1.中藥外用藥研究

(1)祛腐生肌促愈外用中藥的研制雖然傳統(tǒng)祛腐生

肌藥療效確切，由于內(nèi)含有汞、碎等成份目前已較少在臨床

使用，因此如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥療效確切的基礎(chǔ)上進(jìn)行

組方優(yōu)化、劑型改良，或開(kāi)發(fā)新型的植物類或酶類祛腐生肌

藥的研究。

(2)活血消腫散結(jié)外用中藥的研制傳統(tǒng)類中藥雖然

療效較好，但由于使用不便、油膩不易清洗等原因影響臨床

應(yīng)用，因此采用現(xiàn)代制劑工藝如巴布劑、透皮吸收、緩釋等

技術(shù)等結(jié)合開(kāi)發(fā)。

2,定向掛線技術(shù)傳統(tǒng)掛線療法雖然微創(chuàng)，治愈率高,

但仍存在切割不能定向、定量，所用掛線材料單一等缺點(diǎn)，

由于勒割時(shí)間長(zhǎng)患者較痛苦。因此繼承傳統(tǒng)掛線療法的有益

內(nèi)核，從生物力學(xué)、材料力學(xué)等方面創(chuàng)新發(fā)展掛線方法。

3.中醫(yī)藥早期介入通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代磁共振、直腸腔內(nèi)

超聲等技術(shù)提高定位診斷水平，同時(shí)早期介入中醫(yī)藥，如可

采用介入超聲技術(shù)定位下瘦管內(nèi)口封堵、屢道中藥注射脫管

等方法。

4?綜合治療，建立合理的臨床診療路徑

五、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)