病歷管理制度

病歷管理制度1.前言病歷是醫(yī)院緊要的治療信息資料之一，是醫(yī)療與醫(yī)保費用結(jié)算的緊要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的緊要構(gòu)成部分。為了規(guī)范病歷的管理，確保病歷的真實、完整、準(zhǔn)確、安全、保密，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，訂立本病歷管理制度。2.病歷書寫規(guī)范2.1病歷書寫應(yīng)端正、工整、清楚，使用黑色或藍色水筆書寫，不得使用鉛筆、彩色水筆、鋼筆等。2.2病歷書寫應(yīng)遵從統(tǒng)一的臨床術(shù)語和規(guī)范，確保書寫內(nèi)容準(zhǔn)確、無誤。2.3病歷應(yīng)填寫患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、職業(yè)等，并標(biāo)注患者的唯一識別名碼。2.4病歷應(yīng)認真記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等信息，以便醫(yī)生進行診斷和治療。2.5病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理，不得顯現(xiàn)鄙視性、羞辱性語言。3.病歷存檔管理3.1病歷應(yīng)按患者的唯一識別名碼或病歷號碼進行存檔管理，確保病歷的唯一性和完整性。3.2病歷應(yīng)放置在封存的病歷袋或病歷夾中，每個患者的病歷應(yīng)單獨存放，并標(biāo)注上患者的基本信息。3.3病歷存放的地方應(yīng)特地設(shè)立，保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲等條件，確保病歷的安全性和保密性。3.4病歷存檔室應(yīng)實行門禁制度，僅授權(quán)人員才可進入，并記錄每次進出的人員和時間。3.5病歷的借閱應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理，借閱人員必需供應(yīng)合法身份證明，記錄借閱時間和目的。4.病歷查閱與復(fù)印4.1病歷的查閱應(yīng)遵從“按需查閱、保密掌控”的原則，確?；颊邆€人隱私不被泄露。4.2病歷的復(fù)印必需經(jīng)過授權(quán)，由專人負責(zé)，并記錄復(fù)印的時間和目的。4.3病歷復(fù)印件的質(zhì)量應(yīng)與原件全都，必需清楚、完整，不得有竄改和涂改的痕跡。4.4病歷復(fù)印件的分發(fā)應(yīng)按規(guī)定程序進行，確保只有授權(quán)人員才略取得復(fù)印件。4.5病歷復(fù)印件的保管時間應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，過期未領(lǐng)取的復(fù)印件應(yīng)及時銷毀。5.病歷的報廢與銷毀5.1病歷的報廢應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報廢前必需記錄報廢的原因和報廢人員。5.2報廢的病歷必需經(jīng)過審核，并在病歷上注明“作廢”字樣，確保病歷無法通過復(fù)印、修改等手段再次被使用。5.3病歷的銷毀應(yīng)由專人負責(zé)，通過機密文件粉碎機等安全設(shè)備進行，確保病歷完全無法恢復(fù)。5.4病歷銷毀時應(yīng)有特地記錄，包含銷毀的時間、方式和銷毀人員。6.病歷管理的監(jiān)督與檢查6.1醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理的監(jiān)督與檢查制度，定期對病歷管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6.2對違反病歷管理規(guī)定的人員應(yīng)予以相應(yīng)的懲罰，包含口頭警告、書面警告、記過、記大過等，情節(jié)嚴(yán)重的可追究法律責(zé)任。6.3醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理水平和意識。7.附則本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有調(diào)整或修改，應(yīng)進行適當(dāng)公告并報批。本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負責(zé)人，不得自行改動或解釋。以上為病歷管理制度，望全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，確保病歷的真實、完整、準(zhǔn)確、安全、保密