缺血性腦卒中的規(guī)范化診治課件

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治缺血性腦卒中的規(guī)范化診治4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治22007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China211138544.26缺血性卒中的規(guī)范化診治

腦卒中篩查與防治工程的啟動(dòng)

2009年6月-★

腦卒中篩查與防治工程

啟動(dòng)★

7個(gè)司局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席啟動(dòng)會(huì)★

29個(gè)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳局、保健局、健康教育所的領(lǐng)導(dǎo)★

全國(guó)部分省市三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及專家等270余人參加★腦卒中篩查與防治是我國(guó)一項(xiàng)重大國(guó)民健康干預(yù)工程★國(guó)家衛(wèi)生部歷來重視和支持腦卒中防治工作（一）衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控工程概況4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治

2010年8月“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)”成立◆工程委員會(huì)的成立

符合衛(wèi)生部慢病防控的戰(zhàn)略要求

體現(xiàn)衛(wèi)生部推進(jìn)腦卒中篩查與

防治工程的信心和決心

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)成立4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治

陳竺部長(zhǎng)指出：如果不采取有效的干預(yù)措施，中國(guó)慢病可能在今后三十年內(nèi)出現(xiàn)“井噴”

陳部長(zhǎng)建議：工程投入產(chǎn)出效果明顯、很快見效的項(xiàng)目。

在“2020健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃、第二期醫(yī)改，考慮將“腦卒中篩查與防治”列入重大專項(xiàng)陳部長(zhǎng)指出：如果衛(wèi)生部門再不重視心腦血管病的防治工作，將會(huì)犯歷史性的錯(cuò)誤！陳部長(zhǎng)呼吁：全國(guó)有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員能樹立腦卒中篩查、防治的新理念，積極學(xué)習(xí)腦卒中篩查和干預(yù)技術(shù)，并利用一切機(jī)會(huì)向患者宣傳有關(guān)防控知識(shí)。（三）衛(wèi)生部高度重視4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治

提出了腦卒中防治策略及防治體系的建立構(gòu)想：高危篩查＋目標(biāo)干預(yù)盡快降低我國(guó)腦卒中發(fā)病、死亡和傷殘之策

近20年來，我國(guó)慢性病的發(fā)病率有著持續(xù)增高的趨勢(shì)，特別是心腦血管疾病，已經(jīng)成為威脅人民群眾健康的重要危險(xiǎn)因素，“腦卒中篩查與防治工程”是一件利國(guó)利民的大事。全國(guó)人大常委、衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)、中國(guó)工程院王隴德院士4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治中國(guó)卒中日2007年主題：能防可治2008年主題：早防早治4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治世界卒中日10.292008年主題：小卒中大問題2009年主題：卒中我能做什么2010年主題:Oneinsix4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治許予明教授簡(jiǎn)介鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組委員兼秘書衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控專家委員會(huì)專家委員河南預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主委河南省神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì)主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主委4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2010中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20104.26缺血性卒中的規(guī)范化診治指南制定方法基于一致性意見的臨床實(shí)踐指南（consensus

clinicalpracticeguidelines）循證臨床實(shí)踐指南

(Evidence-basedclinicalpracticeguidelines)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治指南之我見源于實(shí)踐，用于實(shí)踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治明確必要性、目的性及其適用范圍成立專門小組全面收集、綜合分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)證據(jù)的級(jí)別，提出推薦意見評(píng)審

試用

修改

完成循證指南的制定流程4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治確定指南的質(zhì)量

全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)

—DavidSackett（循證醫(yī)學(xué)之父）

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別推薦的強(qiáng)度4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（較高質(zhì)量）C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)；或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)無同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治診斷措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）C級(jí)回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)無對(duì)照的系列病例分析和專家意見4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦強(qiáng)度I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)(如：不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況)II級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)III級(jí)基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IV級(jí)基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治指南的使用方法根據(jù)推薦意見強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級(jí)推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級(jí)推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治臨床實(shí)踐——循證決策

醫(yī)生，背景，經(jīng)驗(yàn)

證據(jù)，指南原則患者意愿，病情

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治結(jié)合實(shí)踐解讀指南病例分析4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治病例分析：11:30，04/08/2011楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。

…是腦卒中嗎?44.26缺血性卒中的規(guī)范化診治卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)？言語(yǔ)不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治早期識(shí)別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力眩暈4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治院前腦卒中的識(shí)別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治對(duì)于楊女士

第一步，我們?cè)撟鍪裁矗?.26缺血性卒中的規(guī)范化診治現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治11：40，04/08/2011楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院

初步確定患者為卒中.

……下一步？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治12：10，04/08/2011入院后緊急安排了楊女士以下檢查：

測(cè)血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無異常

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治頭顱CT檢查：未見異常。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評(píng)分為10分4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治能否進(jìn)行溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重?

注：目前美國(guó)、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值（5~25？）

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）E．患者或家屬簽署知情同意書4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1524.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDSECASS-I、II、III評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急性缺血性卒中的治療

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時(shí)間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDS研究

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，n＝624例

rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥

1/2患者治療時(shí)間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評(píng)分為14分4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治rtPA溶栓24小時(shí)癥狀緩解率達(dá)47%NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立?的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評(píng)分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDSrt-PA研究:

(3個(gè)月)輕微殘疾或無殘疾（%）(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%NEJM1995;333:1581-1587rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組124.26缺血性卒中的規(guī)范化診治癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛通立?發(fā)生率(%)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時(shí)的病人緩解率達(dá)47%,3個(gè)月的NIH評(píng)分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組rt-PA組顯著改善患者3個(gè)月的整體神經(jīng)功能,包括NIHSS,BI指數(shù),改良的Ranking量表,Glasgow轉(zhuǎn)歸量表。雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治NINDS研究結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長(zhǎng)期療效和安全性。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治里程碑式研究：ECASS-III

821例卒中患者隨機(jī)分為rtPA、安慰劑組，及標(biāo)準(zhǔn)治療組在卒中后3～4.5h分別給予治療結(jié)果：卒中后90天時(shí)，在接近功能完全恢復(fù)上，治療組組以34％的優(yōu)勢(shì)高于安慰劑組（52.4%vs45.2%;OR:1.34;95%CI1.02-1.76;p=0.04）。卒中發(fā)作后4.5小時(shí)溶栓治療能改善卒中結(jié)局

NEnglJMed2008;359:1317-13294.26缺血性卒中的規(guī)范化診治里程碑式研究ECASS-3rtPA治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率較高，27％vs17.6%

(p=0.001)；癥狀性顱內(nèi)出血率2.4%

vs0.2%(p=0.008)死亡率兩組都很低無顯著差異(7.7%vs8.4%（p=0.68)。NEnglJMed2008;359:1317-13294.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見(2)6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。

使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見

(3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見（5）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治12:30，04/08/2011查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無改變.CT未見明確異常。

醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。

如何調(diào)控血壓？

174.26缺血性卒中的規(guī)范化診治卒中后的血壓特點(diǎn)（1）卒中后血壓升高很常見，60%

>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治卒中后的血壓特點(diǎn)（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治卒中后的血壓特點(diǎn)（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等）4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治12:30，04/08/2011為爭(zhēng)取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時(shí)開始靜脈溶栓?；颊唧w重70kg，需要rtPA63mg，首先給予6mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治12:30，04/08/2011開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?，NIHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治14:00，04/09/2011溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評(píng)分：6分。溶栓后5小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。1h前查血壓101/59mmHg，患者述頭暈，右側(cè)肢體無力癥狀加重。NIHSS：8分。問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？

4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治左側(cè)枕葉梗死4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治PWI：左側(cè)枕葉TTP，MTT較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治左側(cè)枕葉CBV，CBF較對(duì)側(cè)輕度下降4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治楊女士的病因分型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治發(fā)病機(jī)制？低灌注/栓子清除下降？動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？P1段的重度狹窄，卻主要導(dǎo)致P3-P4段支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治擴(kuò)容？

對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦建議1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治14:00，04/09/2011個(gè)體化處理:

給予生理鹽水500ml快速靜滴

續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評(píng)分：6分?！乱徊饺绾慰顾ㄖ委?？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治抗血小板治療的試驗(yàn)9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共41,399例）其中兩個(gè)大樣本試驗(yàn)即中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)（CAST）和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)(IST)

這兩個(gè)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（CAST160mg/日，IST325mg/日）的療效阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見:抗血小板

(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)

(2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見:抗血小板（續(xù)）

(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.234.26缺血性卒中的規(guī)范化診治抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/2008294.26缺血性卒中的規(guī)范化診治抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。294.26缺血性卒中的規(guī)范化診治抗凝治療的試驗(yàn)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)（n=418）顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組,癥狀性出血顯著增加。因?yàn)槌缙谟腥芩ǒ煼?，?duì)超早期抗凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。294.26缺血性卒中的規(guī)范化診治推薦意見:抗凝

(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治我們的思考

首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg…何時(shí)及如何開展二級(jí)預(yù)防？4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010

二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實(shí)施!4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治12/05/2008主要終點(diǎn):

發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間(所有類型)調(diào)整的危險(xiǎn)度(95%CI)=0.84(0.71,0.99),p=0.03

RRR

相對(duì)危險(xiǎn)度降低16%隨機(jī)化分組后的年數(shù)致死性或非致死性卒中(%)01234560%4%8%12%16%安慰劑阿托伐他汀ARR絕對(duì)危險(xiǎn)性降低2%或0.4%/年NEnglJMed.2006;355:549484.26缺血性卒中的規(guī)范化診治中國(guó)專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%4.26缺血性卒中的規(guī)范化診治2011AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%(2)