臨床診斷學課件

3_1臨床診斷學臨床診斷學3_1臨床診斷學咳嗽與咳痰一種保護性反射動作作用：有效清除氣道內(nèi)分泌物或異物病理現(xiàn)象3_1臨床診斷學病例男性,23歲,咳嗽咳痰一周.

思考及問診:有什么誘因嗎?

咳嗽的程度表現(xiàn)如何?

有什么伴隨癥狀?

工作和生活環(huán)境如何?

等等3_1臨床診斷學咳嗽咳痰是怎樣發(fā)生的?哪些疾病可以引起咳嗽?咳嗽一般有什么特點?咳嗽可以有哪些伴隨癥狀?3_1臨床診斷學病因與發(fā)病機制呼吸道疾病部位咽、喉、氣管、肺原因刺激性氣體、煙霧、粉塵、異物、炎癥、出血和腫瘤3_1臨床診斷學胸膜疾病常見疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、血胸、胸膜反應3_1臨床診斷學心血管疾病二尖瓣狹窄左心衰竭肺栓塞3_1臨床診斷學胃食管反流病血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽心因性咳嗽3_1臨床診斷學中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎腦膜炎3_1臨床診斷學咳嗽的發(fā)病機制特點：是一種反射感受器----傳入神經(jīng)（迷走，舌咽，三叉及皮膚的感覺神經(jīng)）--延髓咳嗽中樞—傳出神經(jīng)（喉下,膈,脊神經(jīng))—運動器(咽肌,聲門,膈和其他呼吸肌)動作:吸氣-膈下降-聲門關閉-呼氣肌腹肌收縮-聲門開放-咳嗽咳痰3_1臨床診斷學咳痰通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物或滲出物排除口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。原因：生物性、物理性、化學性、過敏性3_1臨床診斷學臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、結(jié)核、二狹、肺高壓、間質(zhì)性肺炎濕性咳嗽：慢阻肺、肺炎、肺膿腫、支擴、空洞型肺結(jié)核、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺3_1臨床診斷學咳嗽的時間與節(jié)律發(fā)作性咳嗽：吸入刺激性氣體、氣管異物、百日咳、內(nèi)膜結(jié)核等。慢性咳嗽：慢阻肺、支擴、肺膿腫、肺結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化等3_1臨床診斷學咳嗽的音色嘶啞：喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹、PNDS。金屬音調(diào)：腫瘤陣發(fā)性連續(xù)咳嗽伴高調(diào)吸氣回聲：百日咳、喉部疾病，咳嗽聲音低微或無聲：肺氣腫3_1臨床診斷學4.痰的性質(zhì)和量黏液，漿液，膿性，血性等痰多常見于支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺特征性痰：厭氧菌感染－膿臭痰銅綠假單胞菌感染－黃綠色痰白色念珠菌感染－白粘痰絲狀肺水腫－粉紅色泡沫痰肺泡細胞癌－大量漿液泡沫痰3_1臨床診斷學伴隨癥狀發(fā)熱：感染胸痛：各種肺炎，胸膜炎，肺癌，肺栓塞，氣胸呼吸困難：喉炎，喉腫瘤，喉水腫，支氣管哮喘，重癥肺炎，肺水腫，大量胸腔積液，氣胸等大量膿痰：支氣管擴張，肺膿腫，支氣管胸膜瘺等咯血：肺結(jié)核，支氣管擴張，肺膿腫，肺癌，二狹，GoodpastrueSyndrome3_1臨床診斷學伴隨癥狀⑥哮鳴音：支氣管哮喘，慢支，心源性哮喘，彌漫性泛細支氣管炎，氣管異物⑦杵狀指：支氣管擴張，肺膿腫，肺癌，膿胸等⑧鼻塞、鼻后滴漏：鼻后滴漏綜合癥⑨心窩部燒灼感、反酸，飯后咳嗽明顯：胃食管反流性咳嗽3_1臨床診斷學問診要點發(fā)病年齡，咳嗽時間和節(jié)律咳嗽程度、音色與影響因素咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性質(zhì)、量、氣味、痰中帶血否治療用藥對咳嗽有何影響，是否吸煙（煙齡，煙量），有無粉塵接觸史3_1臨床診斷學咯血喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出注意：與口腔、鼻部、咽部或上消化道的出血鑒別3_1臨床診斷學咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病消化道潰瘍、肝硬化、急性靡爛出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣，胃液反應堿性酸性黑便除非咽下否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰3_1臨床診斷學病因與發(fā)病機制支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢阻肺等機制：損傷/毛細血管通透性增高/血管破裂3_1臨床診斷學肺部疾病：結(jié)核、膿腫、肺炎、肺含鐵血黃素沉積癥等——我國咯血主要原因：肺結(jié)核——咯血常見肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎3_1臨床診斷學心血管疾病：二尖瓣狹窄心衰肺水腫肺梗死先心-肺動脈高壓肺血管炎等3_1臨床診斷學其他：血液系統(tǒng)風濕性疾病等3_1臨床診斷學臨床表現(xiàn)年齡：青年－結(jié)核、支擴、風心二狹

>40y有吸煙史－腫瘤咯血量：少量<100ml

中量100～500ml

大量>500ml顏色和性狀：鮮紅鐵銹色磚紅色膠凍樣血痰粉紅色泡沫痰粘稠暗紅血痰3_1臨床診斷學伴隨癥狀發(fā)熱：炎癥，流行性出血熱胸痛：炎癥，腫瘤，肺栓塞嗆咳：腫瘤，支原體肺炎膿痰：支擴，膿腫，肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血：血液病，流行性出血熱，風濕病黃疸：鉤端螺旋體，大葉性肺炎，肺栓塞3_1臨床診斷學大咯血主要病因：肺結(jié)核空洞、支氣管擴張、慢性肺膿腫。3_1臨床診斷學問診要點咯出？嘔出？發(fā)病年齡，性別，病程，咯血量，性狀發(fā)熱？胸痛？呼吸困難的程度周身出血？黃疸？個人史？3_1臨床診斷學胸痛主要由胸部疾病引起3_1臨床診斷學胸部組成從外到內(nèi)皮膚--皮下組織--肋間血管，肋間神經(jīng)--肋骨，肋軟骨--肌肉--胸膜--支氣管，肺--縱膈--食管，心血管--橫膈3_1臨床診斷學病因與發(fā)病機制

胸壁疾?。浩は路涓C織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病，頸椎病、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎等3_1臨床診斷學

心血管疾病:ACS,心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、肺動脈高壓、肺栓塞、肥厚性梗阻性心臟病、心血管神經(jīng)癥等3_1臨床診斷學呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、肺炎、急性氣管炎、肺癌、肺炎支原體肺炎3_1臨床診斷學

縱隔疾?。嚎v隔炎、氣腫、腫瘤，反流性食管炎，食管裂孔疝，食管炎等3_1臨床診斷學其他：膈下膿腫，肝膿腫，脾梗死，肝癌3_1臨床診斷學胸部感覺神經(jīng)纖維：1肋間神經(jīng)2支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維3支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維4膈神經(jīng)的感覺纖維3_1臨床診斷學放射痛定義：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應體表區(qū)域的疼痛，稱放射痛或牽涉痛。3_1臨床診斷學臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：青年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風心

>40歲：心絞痛、急性冠脈綜合癥、肺癌3_1臨床診斷學胸痛部位:1.胸壁疾?。禾弁床课痪窒蓿植坑袎和?。2.胸壁炎癥性疾病：紅腫熱痛。3.帶狀皰疹：成簇水皰，沿肋間神經(jīng)分布，劇痛，不超過中線。4.非化膿性軟骨炎：多侵犯第一、二肋軟骨，單個或多個腫脹、隆起，皮色正常，有壓痛。3_1臨床診斷學5.食管和縱隔病變：胸骨后疼痛，進食或吞咽后疼痛。6.肝膽疾病和膈下膿腫：右下胸部疼痛。7.心絞痛及心梗：心前區(qū)與胸骨后或劍突下疼痛，可有放射痛（左肩、左臂內(nèi)側(cè)、小指、頸、左肩胛骨、上腹部）。8.主動脈夾層：胸背部撕裂樣痛，可向下放射。3_1臨床診斷學9.氣胸、胸膜炎、肺栓塞：疼痛位于患側(cè)腋前線、腋中線附近。肺上溝癌：肩部、腋下疼痛向上肢內(nèi)側(cè)放射。3_1臨床診斷學胸痛性質(zhì)：1.帶狀皰疹：刀割樣痛、燒灼痛2.食管炎：燒灼痛或辣痛3.心絞痛：絞窄樣伴重壓窒息感4.心肌梗死：絞窄樣伴重壓窒息感，更為劇烈，有瀕死感。5.急性心包炎：銳痛或壓榨樣6.干性胸膜炎：尖銳刺痛，撕裂痛3_1臨床診斷學7.肺癌：悶痛。8.夾層動脈瘤：突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛。9.肺栓塞：突然劇烈刺痛或絞痛，伴呼吸困難。3_1臨床診斷學持續(xù)時間：缺血性疼痛:陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞、梗死疼痛：持續(xù)性3_1臨床診斷學影響疼痛因素：心絞痛－誘因、加重及緩解因素胸膜炎－加重及緩解因素反流性食管炎－餐后1小時，加重及緩解因素3_1臨床診斷學伴隨癥狀吞咽困難或咽下痛