康復(fù)免責(zé)協(xié)議書

康復(fù)免責(zé)協(xié)議書

甲方（康復(fù)機(jī)構(gòu)）：_____________________

乙方（康復(fù)患者或其法定監(jiān)護(hù)人）：_____________________

丙方（見證人）：_____________________

簽訂日期：____年____月____日

鑒于乙方因健康原因需要在甲方的康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障康復(fù)治療的順利進(jìn)行，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就康復(fù)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任達(dá)成如下協(xié)議：

##第一條康復(fù)治療的目的和內(nèi)容

1.1甲方將根據(jù)乙方的具體情況，提供專業(yè)的康復(fù)治療服務(wù)，旨在幫助乙方恢復(fù)或改善身體功能。

1.2康復(fù)治療的具體內(nèi)容包括但不限于物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等，具體治療計(jì)劃由甲方根據(jù)乙方的病情制定。

##第二條康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)告知

2.1甲方已向乙方明確告知康復(fù)治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療過(guò)程中的疼痛、不適、過(guò)敏反應(yīng)等。

2.2乙方已充分理解康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿接受甲方提供的康復(fù)治療服務(wù)。

##第三條康復(fù)治療的責(zé)任免除

3.1甲方在提供康復(fù)治療服務(wù)過(guò)程中，將盡最大努力確保乙方的安全，但因乙方自身健康狀況、治療反應(yīng)等不可預(yù)測(cè)因素導(dǎo)致的任何后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3.2乙方在接受康復(fù)治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的指導(dǎo)和建議，若因乙方不遵守指導(dǎo)而導(dǎo)致的任何后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

##第四條保密條款

4.1甲方承諾對(duì)乙方在康復(fù)治療過(guò)程中提供的個(gè)人信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方透露。

4.2乙方同意甲方在必要時(shí)，可以將其康復(fù)治療情況用于醫(yī)學(xué)研究或教學(xué)，但甲方應(yīng)確保乙方的隱私不被泄露。

##第五條費(fèi)用及支付

5.1乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付康復(fù)治療費(fèi)用。

5.2乙方應(yīng)在每次治療前支付相應(yīng)的費(fèi)用，或按照雙方約定的其他方式支付。

##第六條協(xié)議的變更和解除

6.1本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。

6.2如遇不可抗力或其他特殊情況，雙方可以協(xié)商變更或解除本協(xié)議。

##第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

##第八條其他

8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。

甲方（蓋章）：_____________________

授權(quán)代表簽字：_____________________

乙方（簽字）：_____________________

法定監(jiān)護(hù)人簽字（如有）：_____________________

丙方（見證人簽字）：__________