當(dāng)代青年干眼相關(guān)誘發(fā)因素的調(diào)查問(wèn)卷_第1頁(yè)
當(dāng)代青年干眼相關(guān)誘發(fā)因素的調(diào)查問(wèn)卷_第2頁(yè)
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當(dāng)代青年干眼相關(guān)誘發(fā)因素的調(diào)查問(wèn)卷1、您的性別是【單選題】○男○女2、您的年齡?【單選題】○15周歲以下○15到34周歲○34周歲以上3、受教育程度?【單選題】○小學(xué)○初中○高中○大學(xué)及以上4、您是否確診為干眼？【單選題】○是○否5、您的眼睛是否有以下癥狀？【多選題】□干澀□容易疲倦□有異物感□痛灼熱感、分泌物黏稠、怕風(fēng)、畏光、對(duì)外界刺激很敏感等□無(wú)上述癥狀6、您出現(xiàn)上述癥狀是否伴隨其他眼病？【單選題】○是○否7、是否有隱形眼鏡佩戴史？【單選題】○是○否8、佩戴隱形眼鏡的頻率？【單選題】○基本上每天都戴○一周2-4次○一個(gè)月5次以下9、每次佩戴隱形眼鏡的時(shí)間？【單選題】○4個(gè)小時(shí)以下○4-6小時(shí)○6小時(shí)以上10、平均每天使用電子產(chǎn)品的時(shí)間?【單選題】○1小時(shí)以內(nèi)○2-3小時(shí)○3-4小時(shí)○4小時(shí)以上11、是否經(jīng)常使用眼藥水或者人工淚液？【單選題】○有，每天三次以上○有，每天一兩次○無(wú)12、需要長(zhǎng)時(shí)間用眼過(guò)程中是否注意讓眼睛適當(dāng)休息【單選題】○是○否13、當(dāng)感覺(jué)到眼睛疲勞時(shí)的應(yīng)對(duì)方法【多選題】□揉眼睛□遠(yuǎn)眺□眼藥水□其他14、工作或者學(xué)習(xí)環(huán)境是否較長(zhǎng)時(shí)間有強(qiáng)光【單選題】○有強(qiáng)光○無(wú)15、每日飲水量【單選題】○500ml以下○500-1000ml○1000ml以上16、是否吸煙及吸煙頻率【單選題】○無(wú)○每天5根以下○每天5-20根○20根以上17、是否化眼妝【單選題】○是○否18、是否經(jīng)常在空調(diào)室【單選題】○是○否19、是否飲酒及飲酒頻率【單選題】○無(wú)○有，平均一周500ml以內(nèi)○有，平均每天100-300ml○有，平均每天大于3

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