外科體液代謝失衡患者的護理（外科護理課件）

水、電解質(zhì)代謝失衡患者的護理食鹽和我們的關(guān)系太密切了。我們每個人天天都要吃鹽，不吃鹽就沒有勁兒。據(jù)統(tǒng)計，每個正常的人一天要吸收10-20克食鹽，一年要吸收5-10公斤食鹽。但你知不知道，在這雪白的鹽里，還躲藏著一種金屬呢？這就是鈉。鈉的化學性質(zhì)非常活潑，很不安分。它特別“喜歡”空氣和水，一塊銀光閃閃的金屬鈉，只要在空中呆一會兒，就會失去光澤，周身披上一件灰白色的“外衣”。原來表面的鈉已與氧氣和水蒸氣發(fā)生了化學變化，生成了灰白色的氧化鈉和氫氧化鈉。碳酸氫鈉--小蘇打洗衣粉人們觀看彗星一般是在晚上，只見它拖著一條明亮的“大尾巴”，從天邊搖曳而過。人們看到彗星的時候并不多，著名的“哈雷彗星”，人們每過七十二年才能看到一次。多么讓人可惜呀！科學家們在宇宙火箭上裝著一種特制的鈉蒸發(fā)器，這種蒸發(fā)器能使金屬鈉迅速地蒸發(fā)，在宇宙空間幾乎近于真空和沒有重量的情況下噴出鈉云。鈉云在日光的照射下可以變得很亮，同時由于逐漸擴散可以形成像彗星那樣的形狀。機體——水、鈉代謝失衡？“無功能”性細胞外液---腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液復(fù)習體液的分布成人細胞外液占體重的百分比是A.35%

B.30%

C.40%

D.20%E.25%

短期內(nèi)失血量達到20%可導(dǎo)致休克，微循環(huán)血量占總血量的20%

D臨床中患者的缺水和缺鈉一般都是同時發(fā)生的。按照丟失水和鈉的比例不同，缺水可分為三種類型①高滲性缺水：水鈉同時喪失，失水多于失鈉，血清鈉升高（大于150mmol/L），細胞外液滲透壓升高（一）健康史

身體狀況是否存在各種缺水的臨床癥狀和體征；缺水的程度；實驗室檢查結(jié)果是否正常。（失衡：三種缺水+水中毒）三種缺水的概念②低滲性缺水：水和鈉同時丟失，失水少于失鈉，血清鈉低于正常范圍(小于135mmol/L)，細胞外液呈低滲狀態(tài)③等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，滲透壓正常在外科臨床上以等滲性缺水，最常見。缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)輔助檢查等滲性缺水等比丟失鈉水腸瘺舌干、不渴血液濃縮血鈉正常低滲性缺水失鈉?失水慢性腸梗阻神志差、不渴血鈉降低高滲性缺水失水?失鈉食管癌梗阻有口渴血鈉增高正常血鈉--135~145mmol/L,血漿滲透壓290~310mosm/L兒科學為--130~145mmol/L,血漿滲透壓290~310mosm/L三種類型缺水的特點題：細胞外液中的主要陽離子是

A.K+B.Na+C.Ca2+

D.Mg2+E.Fe2+B鈉鉀泵水輕度缺鈉中度缺鈉重度缺鈉血鈉水平<135mmol/L<130mmol/L<120mmol/L缺氯化鈉0.5g/Kg0.5~0.75g/Kg0.75~1.25g/Kg臨床表現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木左述癥狀+惡心嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)，站立時暈倒（直立性）神志不清、休克痙攣性抽搐腱反射減弱尿液尿鈉減少尿量減少尿中幾乎不含鈉、氯尿量更少尿中不含鈉、氯（二）身體狀況

缺水程度的評估1.低滲性缺水的分度--根據(jù)血鈉水平分度較早出現(xiàn)循環(huán)衰竭輕度缺水中度缺水重度缺水缺水量占體重（%）2%~4%4%~6%>6%臨床表現(xiàn)口渴極度口渴，乏力、尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮膚無彈性，眼窩下陷上述癥狀出現(xiàn)躁狂、幻覺譫妄、甚至昏迷2.高滲性缺水分度——根據(jù)缺水量分度最突出的癥狀是口渴缺水缺水量占體重（%）≥5%臨床表現(xiàn)不口渴惡心、厭食，乏力、尿少，唇舌干燥，皮膚彈性減弱等可出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)嚴重時可休克3.等滲性缺水達到6%-7%時休克癥狀明顯高滲性缺水患者常見的臨床表現(xiàn)是A.興奮、手足麻木B.頭暈、視力減退C.淡漠、反應(yīng)遲緩D.呆滯、嗜睡E.口渴、譫妄

題：男,56歲。因吞咽、飲水困難2周，現(xiàn)有乏力、尿少、極度口渴來診。查體:血壓正常，唇干，眼窩凹陷，煩躁不安，出現(xiàn)躁狂、幻覺,有時昏迷。該患者應(yīng)考慮為A，中度等滲性缺水B.重度等滲性缺水C.重度高滲性缺水D.中度低滲性缺水E.中度高滲性缺水（三）心理社會狀況

評估患者對疾病的認知程度、心理反應(yīng)以及家屬對疾病的認知、反應(yīng)和對患者的支持程度。（四）實驗室檢查

三種類型脫水的比較等滲性脫水（最常見）低滲性脫水高滲性脫水別稱急性混合性脫水慢性繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水血鈉135~145mmol/L?135?150滲透壓290~310mosm/L等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水病因①消化液急性丟失大量嘔吐急性腸瘺②體液急性丟失腸梗阻、燒傷①消化液慢性丟失慢性腸梗阻長期胃腸減壓大創(chuàng)面慢性滲液②排鈉性利尿劑水分攝入，食道癌大量出汗高血糖昏迷尿崩癥、容質(zhì)性利尿大面積燒傷暴露療法血壓正常（嚴重時降低）休克

偶發(fā)

容易

不容易等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水尿量早期正常，休克時尿比重<1.010>1.025臨床表現(xiàn)惡心嘔吐乏力少尿不口渴不口渴、惡心嘔吐乏力、站立時昏倒，休克口渴、乏力唇干舌燥（五）處理原則：病因治療是首要治療二是補液等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水首要病因治療病因治療病因治療補液首選平衡溶液（LR）、NSNS不宜多，易致高氯性酸中毒含5%GNS、高滲鹽水，重度先晶后膠5%的葡萄糖、0.45%鹽水，緩解后補NS，防變低滲性缺水液量丟失量+每日基本需要量（水2000ml+Nacl4.5g）補Na=[正常Na+-Na+]×Kg×0.6（女性0.5）補水量ml=[Na+-正常Na+]×Kg×4用法LR/NS，若血容量不足，先補1500ml~2000ml先快后慢，總量分次補完計算量分2天補預(yù)防低鉀低鉀；糾酸低鉀；低鈉17mmol的Na+=1g鈉鹽，正常Na+=142mmol/L三種類型脫水計算后均需+生理需要量2000ml1.男，20歲。10000米長跑后暈倒，眼窩下陷神志欠清。急查血鉀5.3mmol/L,血鈉155mmol/L.該患者最可能的水電解質(zhì)平衡紊亂類型是A.高滲性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.低鈉血癥E.高鉀血癥2.女,60歲。高溫天戶外活動4小時，出現(xiàn)口渴、尿少，突然暈倒最可能的原因是A.稀釋性低鈉血癥B.等滲性缺水C.急性腎衰竭D.高滲性缺水E.低滲性缺水3.男，25歲，煤礦工人。被困井下9天，獲救后訴口渴，體重由70kg降至57kg，血鈉155mmol/L，血鉀4.0mmol/L。其水電解質(zhì)平衡失調(diào)的類型是A.高滲性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.低鈉血癥E.高鉀血癥4.男,65歲。間斷腹痛伴嘔吐、乏力、少尿6小時，嘔吐量大無口渴。5年前行“急性重癥胰腺炎腹腔引流術(shù)”。此時患者最可能出現(xiàn)的水電解質(zhì)平衡紊亂是A.高鉀血癥B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.高滲性缺水E.稀釋性低鈉血癥——C5.下列常引起低滲性缺水的原因是A.大量出汗B.急性彌浸性腹膜炎C.應(yīng)用排鈉利尿劑D.急性腸梗阻E.尿崩癥C6.男，36歲。胃潰瘍穿孔修補術(shù)后1年，近1周因粘連性腸梗阻行胃腸減壓,每日引流液約1000ml，測血鈉125mmol/L，血鉀3.54mmol/L,血pH7.36。此時靜脈補液治療應(yīng)首選的液體是A.林格氏液B.高滲鹽水C.低滲鹽水D.碳酸氫鈉E.高滲葡萄糖7.2017男，32歲。大量嘔吐、腹瀉、少尿1天。查體:T36.5°C,P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg,體重70kg,脈搏細速，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率110次/分，心律齊，腹軟，無壓痛。估計體液丟失量至少是A.2100mlB.2800mlC.3500mlD.4200mlE.4900ml等滲性脫水在短期內(nèi)體液喪失量達到體重的5%時，病人會出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓下降等血容量不足的癥狀。體液喪失量達體重6%~7%時，會出現(xiàn)更嚴重的休克表現(xiàn)?！狢8.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時，可導(dǎo)致A.高鈉血癥B.高氯血癥C.水過多D.代謝性堿中毒E.低鈣血清Na+、CI-分別為150、103mmol/L等滲鹽水Na+、CI-分別為150、154mmol/LB9.女性,50歲。因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol/L、脈搏120次/分,血壓70/50mmHg。應(yīng)診斷為A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.中度缺水E.重度缺水輕度缺鈉<135，中度缺鈉130、重度缺鈉120mmol/L低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿中含鈉量A.正常

B.略高

C.時高時低

D.2逐漸升高E.減少

E

10.題：小結(jié)：三種缺水的比較類型等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水概念

急性、失水≈失鈉繼發(fā)性/慢性、失水＜失鈉原發(fā)性、失水＞失鈉原因

①消化液急性丟失②大量血漿、血液丟失③反復(fù)大量排放胸水和腹水①消化液慢性丟失繼發(fā)于等滲性脫水②大創(chuàng)面慢性滲液③腎臟失鈉過多①攝水不足②失水過多

血滲透壓280～310mOsm／L＜280mOsm／L＞310mOsm／L血鈉濃度

135～150mmol／L＜130mmol／L＞150mmol／L體液改變細胞外液減少，血容量減少，最后細胞內(nèi)液減少細胞外液和血容量減少為主，細胞內(nèi)液減少不明顯細胞外液和血容量減少不明顯，細胞內(nèi)液減少為主

類型等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水

臨床表現(xiàn)

1.缺水：厭食、惡心不口渴、尿少2.缺鈉癥狀明顯，出現(xiàn)皮膚彈性差，眼球凹陷3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、代酸、休克

輕度：缺鈉中度：缺鈉＋低容量重度：缺鈉＋休克＋腦水腫以循環(huán)衰竭為特點輕度：口渴缺水中度：極度口渴明顯缺水重度：中樞神經(jīng)功能障礙、休克實驗室檢查

RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓RBC、HB、HCT↑尿比重↑治療

積極處理原發(fā)病

補充等滲液體：生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉早期補充高滲液:3%NaCl先補血容量后補滲透壓早期補充低滲鹽液：5%GS、0.45%NS、監(jiān)測Na+水、鈉代謝失衡患者的護理措施體液不足與嘔吐、禁食、食管癌等導(dǎo)致的體液攝入不足或出血、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)焦慮與擔心疾病的預(yù)后有關(guān)。（一）護理診斷營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉及感染等因素導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝增強有關(guān)。有受傷的危險與體位性低血壓和意識障礙有關(guān)。知識缺乏缺乏缺水預(yù)防和治療方面的知識。（二）液體療法護理1.遵醫(yī)囑盡快去除病因?！?.實施液體療法，維持體液量的平衡。

對已發(fā)生缺水的患者，遵醫(yī)囑及時、正確地補液。應(yīng)考慮補液總量、種類、方法和療效觀察四個方面的問題（1）補液總量：原則是”缺多少，補多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分①生理需要量：即正常日需量。成人每日需要水分2000～2500ml或按公式另需氯化鈉4～5g，氯化鉀3～4g，葡萄糖100～150g左右②已經(jīng)損失量：即從發(fā)病到就診時已經(jīng)丟失的體液量輕度缺水的補液量為體重的2%～4%，中度為體重的4%～6%重度為體重的6%以上。第1日一般只補給估算量的1/2，其余量在第2日酌情補充。（1）補液總量：原則是”缺多少，補多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分

③繼續(xù)損失量：是治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量。補充原則是“丟多少補多少”，并根據(jù)實際丟失的體液成分配給?！锶绨l(fā)熱，氣管切開病人主要補充5%葡萄糖溶液?！锵簛G失一般可補復(fù)方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液等。（1）補液總量：原則是”缺多少，補多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分

常用的有晶體液和膠體液葡萄糖能迅速進入細胞內(nèi)氧化-可不計其滲透壓--視為水分補充生理鹽水滲透壓雖等于血漿，但含氯高（154）--高氯性酸中毒平衡溶液的接近血漿--是可大量使用的等滲電解質(zhì)溶液平衡液有碳酸氫鈉等滲鹽水或乳酸林格溶液平衡液--碳酸氫鈉等滲鹽水有糾酸作用平衡液--乳酸林格溶液，易生成乳酸經(jīng)肝轉(zhuǎn)化--不適用有肝損及休克患者（2）液體種類：原則是”缺什么，補什么“。

細節(jié)：＆體溫每升高1℃，要多補充水分3～5ml/kg/日，如成人體溫達40℃，需多補充600～1000ml液體；＆大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補充水分1000ml；＆氣管切開者每日要增加補充水分700～1000ml。因氣管切開的患者呼吸道蒸發(fā)的水分是正常人的2～3倍。繼續(xù)損失量一般安排在次日補給。（2）液體種類：原則是”缺什么，補什么“。

◆液體補充以口服最安全?！粜枰o脈輸液時，應(yīng)遵循下列原則：①先鹽后糖：高滲性缺水相反。②先晶后膠。（3）補液原則及方法（怎么補）◆需要靜脈輸液時，應(yīng)遵循下列原則：③先快后慢：若各器官代償功能良好，第一個8h補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16h內(nèi)均勻輸入。對心、肺功能不佳者，靜脈滴注時要控制滴速。④液種交替：各種液體交替輸入，避免長時間輸注單一液體造成新的失衡。⑤尿暢補鉀(>40ml/h)。（3）補液原則及方法（怎么補）▲①尿量，是主要觀察指標。尿量在30ml以上；②缺水征象，如口渴、皮膚彈性、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復(fù)程度；③生命體征；④輔助檢查，如尿量、尿比重、血液常規(guī)檢查、血清電解質(zhì)測定、肝腎功能、心電圖、中心靜脈壓監(jiān)測等；⑤精神狀態(tài)，如乏力、萎靡、煩躁、嗜睡等癥狀的好轉(zhuǎn)情況。（4）療效觀察舉例：患者男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7℃，P108次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg，體重65kg，皮膚彈性差，脈搏細速、肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉146mmol/L，入院后患者嘔吐胃內(nèi)容500ml，請回答：1、請判斷該患者為何種水、鈉代謝紊亂及程度。2、請計算該患者的補液量。3、你怎樣安排補液。答案：1、中度等滲性脫水。2、補液量=累積損失量＋繼續(xù)損失量＋生理需要量累積損失量：65kg×5%＝3.25kg(3250ml)繼續(xù)損失量：500ml生理量：按公式A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(Kg)×20ml計算10×100ml+10×50ml+45×20ml=2400ml

第一天補：1600+500+2400=4500ml

余下的累積損失量第二天補。3、先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。

女，50歲。體重60kg.因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉130mmol/L入院當天應(yīng)補充的鈉量是A.25.5gB.21gC.4.5gD.15gE.10.5g_D補Na=[正常Na+-Na+

]×Kg×0.5=142-130)×60×0.5=360mmol=21gNaCl當天先補Na1/2量10.5g+生理需要量4.5g=15g相當于5%GNS1500ml還應(yīng)補充每日基本需要量2000ml其余的一半鈉，可在第二天補給√2005年真題：成人血清鈉檢測值為125mmol/L，估計每公斤體重缺氯化鈉的量為A.0.25~0.45gB.0.50~0.75gC.0.80~1.00gD.1.05~1.25gE.1.30~1.50g輕度缺鈉中度缺鈉重度缺鈉血鈉水平<135mmol/L.<130mmolL.<120mmolL.缺氯化鈉0.5g/kg體重0.5~0.750.75~1.25自學：心理護理健康指導(dǎo)護理評價小結(jié)：

外科護理第二節(jié)

水電解質(zhì)代謝失衡病人的護理二、鉀代謝失衡患者的護理1.補液原則？2.5%葡萄糖溶液與5%葡萄糖鹽（生理鹽水）溶液有什么區(qū)別？3.女性,50歲，50Kg。因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol/L、脈搏120次/分,血壓70/50mmHg。（1）應(yīng)診斷為A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.中度缺水

E.重度缺水（2）補鈉量是多少？如何補？補Na=[正常Na+-Na+

]×Kg×0.5=（142-118）×50×0.5=600mmol(17mmol的Na+=1g鈉鹽)600/17=35g第一天補一半的量加上生理需要量為4.5g一、概述二、低鉀血癥病人的護理三、高鉀血癥病人的護理1.鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細胞外液中鉀離子濃度的失常。2.體內(nèi)鉀總量的98%存在于細胞內(nèi)，而細胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個狹窄的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。3.正常血清【K+】為3.5～5.5mmol/L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀的分布58血清鉀低于3.5mmol/L，即為低鉀血癥。【定義】

主要來源于飲食和藥物（機體每日需鉀3-4g）主要經(jīng)腎臟排泄（多進多排，少進少排，不進也排）分布與細胞的合成和分解代謝有關(guān)鉀的代謝【護理評估】1.致病因素（1）攝入不足：疾病進食困難、術(shù)后禁食。（2）鉀丟失過多：嚴重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等。（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②堿中毒時鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠曲小管分泌H+減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加?！旧眢w狀況】

主要表現(xiàn)在四方面：（1）神經(jīng)—肌肉興奮性降低現(xiàn)象：肌無力(最早出現(xiàn)的表現(xiàn)）、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難；（2）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)1）心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫；嚴重者心跳停止2）心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)?！旧眢w狀況】

（5）反常性酸性尿、低鉀性堿中毒：【身體狀況】

【輔助檢查】

1.血清【K+】<3.5mmol/L有診斷意義。2.心電圖檢查可作為輔助性診斷手段?！咀o理診斷/問題】1.活動無耐力

疲乏與缺鉀有關(guān)。2.有受傷的危險與缺鉀有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心律失常、損傷等。【護理目標】病人的缺鉀狀況能得到及時糾正，無明顯不適感。【護理措施】

1.一般護理飲食（鼓勵進食含鉀高的食物）、體位（舒適體位、協(xié)助翻身）、防止意外事件（跌倒）2、病情觀察密切精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況、監(jiān)測尿量、血清鉀及心電圖變化?！咀o理措施】

3.治療配合(1)控制病因:防止鉀繼續(xù)丟失，病情允許時可給含鉀高的食物。(2)合理補鉀:以口服鉀鹽最安全，常選用10%氯化鉀溶液10~20ml,每日3次。據(jù)血鉀濃度調(diào)整總量，每日約3-6g豆類：紅豆、黃豆、綠豆魚、肉、奶類海藻類蔬菜類：綠莧菜、綠菜花、菠菜、紅莧菜、干木耳、生海帶水果類：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：果汁、巧克力、花生、芝麻

含鉀高的食物69＊口服補鉀補鉀最安全的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl溶液（100ml/瓶）、氯化鉀緩釋片。70

如患者無法口服，應(yīng)考慮靜脈補鉀。（1）尿暢補鉀/見尿補鉀（尿少不補鉀）尿量>40ml/h或500ml/d才能補鉀71

靜脈補鉀原則

靜脈補鉀原則：（2）濃度不宜過高：濃度限制在0.3%以下每500ml液體中最多加入10％KCL15ml＊靜脈補鉀72（3）總量不宜過多一般缺鉀患者（血鉀3~3.5mmol/L）4-5g/天嚴重缺鉀患者（血鉀＜3mmol/L）6-8g/天

補鉀量應(yīng)限制在每天60～80mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3～

6克/天）。

73

靜脈補鉀原則（4）滴速不宜過快：一般限制速度在0.75～1.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分。1gKCl=13.4mmol

靜脈補鉀原則嚴禁將10%KCI靜推

靜脈補鉀原則補鉀小結(jié)

優(yōu)先口服靜脈滴入，成人靜脈滴注速度不超過每分鐘60滴,濃度＜0.3%，總量<60-80mmol/d見尿補鉀選擇粗大血管禁止靜推

4.心理護理:鼓勵、解釋、幫助樹立信心【護理措施】

5.健康指導(dǎo)

(1)解釋易造成低鉀血癥的高危因素如嘔吐、腹瀉、利尿藥、胃腸減壓等。

(2)說明口服補鉀的優(yōu)勢和方法，鼓勵能經(jīng)口進食者口服補鉀，指導(dǎo)病人選擇含鉀豐富的食物。（3）用藥指導(dǎo)（4）飲食指導(dǎo)1.血清鉀超過5.5mmol/L，即為高鉀血癥。2.雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生，病人有心搏突然停止的危險，故應(yīng)重視和緊急處理。【護理評估】1.致病因素（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快或濃度過高；大量輸入庫存較久的血液；（2）排出減少：常見于急慢性腎衰竭的少尿或無尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等）；鹽皮質(zhì)激素缺乏（Addison?。┑?；（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴重擠壓傷等大量紅細胞、組織破壞以及嚴重酸中毒時，鉀自細胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。2.身體狀況

（1）神經(jīng)肌肉功能異常1）早期常有遠端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視；2）典型病人可有肢體軟弱無力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常1）早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；2）典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。2.身體狀況

2.身體狀況

(4)繼發(fā)酸中毒:高血鉀病人細胞外鉀內(nèi)移，細胞內(nèi)H外移，導(dǎo)致酸中毒。

K+H＋正離子高鉀性酸中毒3.心理社會狀況

高鉀血癥常因起病快，威脅著病人的生命，容易引起病人及家屬的恐慌、擔憂?！据o助檢查】1.血清鉀超過2.心電圖顯示T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長5.5mmol/L【處理原則】

除病因治療外，高血鉀病人應(yīng)禁止鉀的攝入，并促進鉀的排出或向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，及時使用鈣劑拮抗高血鉀對心肌的抑制作用?！咀o理診斷】1.疲乏與高鉀有關(guān)。2.

有受傷的危險與軟弱無力、意識恍惚有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟停等?！咀o理目標】病人的血鉀濃度恢復(fù)正常，無明顯不適。【護理措施】

1.一般護理根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助翻身，防止壓瘡形成；加強陪護，避免意外傷害。

2.病情觀察精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況、監(jiān)測尿量、血鉀水平及心電圖變化。

3.治療配合(1)積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病(2)降低血清鉀濃度:1）禁鉀:停用一切含鉀藥物、禁食鉀富的食物、禁輸庫存血2)轉(zhuǎn)鉀:促進鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，常用方法:①促進糖原合成：②堿化細胞外液：25%葡萄糖溶液200ml，加胰島素靜脈滴注(每5g糖加1U胰島素)靜脈輸入5%碳酸氫鈉溶液100~200ml以堿化細胞外液，使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，并可增加腎小管排鉀③促進蛋白質(zhì)合成，臨床上很少用

3.治療配合3)排鉀:促使K+排泄①應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或灌腸②最有效的方法是透析療法③呋塞米(速尿)40mg靜脈推注(2)降低血清鉀濃度:

3.治療配合4)抗鉀（對抗心律失常）:鈣離子可括抗鉀離子對心肌的抑制作用。發(fā)生心律失常時，用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣20ml加等量5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射。4.心理護理5.健康指導(dǎo)：預(yù)防高鉀血癥（1）控制原發(fā)病，如治療腎衰竭；（2）保證熱量供應(yīng)；（3）嚴重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；（4）避免大量庫血。低鉀血癥高鉀血癥血鉀?3.5mmol/l?5.5mmol/l病因①攝入不足：長期禁食②鉀丟失過多：經(jīng)腎外途徑過多/腎排鉀過多，排鉀利尿藥③鉀分布異常：輸入GLU+Ins大量輸入①輸入太多庫血②排出障礙，保鉀性利尿劑，腎排鉀功能減退：腎衰③分布異常：鉀由細胞內(nèi)移出，（溶血、擠壓綜合癥），酸中毒臨床表現(xiàn)最早--肌無力四肢

軀干呼吸肌腱反射精神萎靡、嗜睡肢軟、精神萎靡心臟毒性：舒張期心臟驟停合并堿中毒，反常性酸性尿酸中毒，反常性堿性尿處理①補鉀，尿量?40ml/h，可靜脈補鉀②補鉀濃度?40mmol/l，靜脈補鉀濃度≤0.3%③速度?20mmol/l，成人≤60滴/分④補鉀量3~6g/d①護心：補給葡萄糖酸鈣②堿化抗鉀：碳酸氫鈉③轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：輸入GLU+Ins④透析：≥6.5mmol/l低血鉀與高血鉀心電圖T波的改變是保鉀利尿劑外科體液代謝失衡病人護理

第三節(jié)

酸堿代謝失衡患者的護理一、概述二、代謝性酸中毒病人護理三、代謝性堿中毒病人護理四、呼吸性酸中毒病人護理五、呼吸性堿中毒病人護理血pH值保持在7.35～7.45有賴于機體一系列調(diào)節(jié)機制。緩沖系統(tǒng)NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的緩沖對。特點迅速、短暫的、有限的。

2.肺的調(diào)節(jié)主要通過排出CO2來調(diào)節(jié)血中H2CO3的濃度。3.腎的調(diào)節(jié)腎通過Na+-H+交換排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。1.酸堿平衡失調(diào)四種基本類型（1）代謝性酸中毒（2）代謝性堿中毒（3）呼吸性酸中毒（4）呼吸性堿中毒2.如有兩種或兩種以上同時存在時，稱混合型酸堿失衡（有時pH值可正常）?！咀o理評估】代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。2.其特點是體液中【HCO３-】原發(fā)性減少1.致病的危險因素導(dǎo)致【HCO３-】原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因，常見有：（1）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多如休克、心搏驟停、嚴重感染時乳酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。（2）酸性物質(zhì)排出減少腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。（3）堿性物質(zhì)丟失過多如嚴重腹瀉、腸瘺等。（4）其他（轉(zhuǎn)移性）高鉀血癥時，細胞內(nèi)液中H+向細胞外轉(zhuǎn)移，同時腎排H+減少以致酸中毒。2.身體情況（1）呼吸代償呼吸深而快（Kussmaul呼吸）

，有時體內(nèi)酮體生成過多致呼氣中有酮味；（2）心肌抑制、血管擴張表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅；（3）中樞抑制酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。

3.心理-社會狀況

病人及家屬產(chǎn)生焦慮或恐懼。4.實驗室檢查

血pH低于7.35，血HCO2濃度降低，CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)、BE值亦低于正常。因呼吸的代償，PaCO2略下降。尿呈酸性。血[K+]可升高。1.控制原發(fā)疾病。2.促進機體調(diào)節(jié)輕度代謝性酸中毒(血漿[HCO-3]16~18mmol/L)可通過適當補液糾正缺水，而得到改善，不必補充堿性藥物。

3.必要時補堿對(血漿[HCO-3]＜15mmol/L)重癥病人，在補液的同時應(yīng)補充堿性液，首選5%NaHCO3溶液100~250ml。5.處理原則【護理診斷與問題】1.心排血量減少與H+心肌抑制有關(guān)。2.意識障礙與腦代謝抑制有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥高鉀血癥?！咀o理目標】1.病人體液失衡改善，循環(huán)功能恢復(fù)正常。2.意識清楚，定向力、認知力恢復(fù)?！咀o理措施】一般護理2.觀察病情注意體液失衡動態(tài)變化，注意心、腦功能，送血氣分析。3.治療配合控制病因及時補液適時補堿對病情較重者須遵醫(yī)囑及時補給堿性溶液。常用的是5%碳酸氫鈉溶液：（1）5%碳酸酸氫鈉溶液（高滲）不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應(yīng)緩慢，首次用量2～4小時滴完防高鈉血癥。不能漏于血管外，導(dǎo)致組織壞死。（2）堿性溶液宜單獨滴入，其中不加入其他藥物。（3）酸中毒時血離子化鈣（Ca2+）增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生。

(四)心理護理加強與病人進行溝通，減輕其思想顧慮，增強病人對代謝性酸中毒及其原發(fā)疾病治療的信心。

(五)健康指導(dǎo)：飲食、出現(xiàn)腹瀉等及時就診等特點：體液中【HCO３-】原發(fā)性增多【護理評估】（一）健康史（1）酸性物質(zhì)丟失過多：如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴重嘔吐等。（2）堿性物質(zhì)攝入過多：常見于靜脈過多輸堿。（3）低鉀血癥：低鉀血癥時，細胞外液中H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)酸中毒，細胞外堿中毒，同時腎排H+增加以致堿中毒。2.評估身體狀況（1）呼吸淺而慢1）目的：減少CO２的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高；2）結(jié)果：維持【NaHCO3】/【H2CO3】比例20∶1。（2）可伴低鉀血癥表現(xiàn)（如心律失常）。（3）低鈣血癥的表現(xiàn)：手抽、腱亢；（4）腦組織因缺氧代謝障礙：頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。3.輔助檢查血pH>7.45，HCO3-（或CO2CP）>32mmol/L；血清鉀可下降；缺鉀性堿中毒可反常酸尿。【處理原則】糾正治療原發(fā)疾病。糾正堿中毒，減少HCO3-。輕度堿中毒只需補充等滲鹽水或葡萄糖鹽水和適量氯化鉀。嚴重者可用稀釋的鹽酸溶液，以盡快排出過多的HCO3-。【護理診斷與問題】1.意識障礙與代謝性堿中毒有關(guān)。2.舒適感改變與堿中毒所致血Ca2+減少有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥低鉀血癥?！咀o理目標】1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡恢復(fù)正常，意識清楚。2.手足抽搐緩解，舒適感改善?！咀o理措施】一般護理病情觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)濃度改變。治療配合心理護理健康指導(dǎo)【護理措施】3.治療配合遵醫(yī)囑及時采取糾堿措施：1）對病情較輕的病人，一般補0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善；2）對病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨1～2g口服，每日3次。不能口服者可給0.1mol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。3）有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注1.呼吸性酸中毒的特點是肺通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積，致血液的PCO2增高，引起【H2CO3】原發(fā)性升高，引起的高碳酸血癥?！静∫颉咳魏问埂綡2CO3】原發(fā)性升高的因素均為呼吸性酸中毒病因，常見：①呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水腫、血氣胸、嚴重肺氣腫等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙?！九R床表現(xiàn)】

1.常被呼吸困難、紫紺等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋。2.呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為原發(fā)病癥狀、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的結(jié)果。3.當PCO2>8.66kPa時（正常值4.6～6kPa），可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。【治療原則】及時消除病因改善呼吸道通氣、換氣功能如給氧、鼓勵深呼吸、促進咳嗽、排痰，必要時氣管切開、使用呼吸機輔助呼吸。做好安全護理，防止意外發(fā)生

呼吸性堿中毒的特點是因通氣過度，血液的PCO2降低，引起【H2CO3】原發(fā)性下降，導(dǎo)致低碳酸血癥?！静∫颉?/p>

1.基本病因是肺換氣過度從而使【H2CO3】原發(fā)性下降。2.常見于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過頻、過深等?！九R床表現(xiàn)】

1.無特異表現(xiàn)。2.常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變、堿中毒表現(xiàn)。3.大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉(zhuǎn)為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識障礙等。肺心病慢性呼吸衰竭患者，血氣分析結(jié)果:pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg，HCO3-

27.6mmol/LBE5mmol/L，其酸堿失衡類型是A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒.D.代謝性堿中毒

答案

---Bpao2是動脈血氧分壓的英文書寫形成，正常值一般是為75～100mmHg，動脈PaCO2正常參考范圍是35~45mmHgHCO3-正常成人的參考范圍為22-28mmol/L【治療原則】1.以治療原發(fā)疾病為主。2.必要時用紙袋罩住口鼻進行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2。3.也可給予含5%CO2的氧氣吸入。外科體液代謝失衡病人護理

第一節(jié)體液的正常代謝水母血管里的紅細胞生命中水的重要性問：男女含水誰更多？人體含水差異最大的是？

男女年齡胖瘦60%人體內(nèi)的水存在哪？人體水的來源？

水出去途徑？

水的平衡決定健康---內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

（一）體

液

人體內(nèi)的水和溶解在其中的溶質(zhì)(電解質(zhì)、低分子有機化合物、蛋白質(zhì)）稱為體液。且是維持細胞和各臟器生理功能的基本保證。

正常成人體液總量占體重60%（女性55%）。體液的具體分布情況如下表所示：男性（單位為%）女性（單位為%）細胞內(nèi)液4035細胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比。（二）體液的具體分布情況（三）不同人群體液差異1.體液占體重比率水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)新生兒80%，嬰兒70%，學齡前兒童65%。嬰兒80%；>1歲65%；過胖↓10%~20%；瘦↑10%。差異最大的是年齡2.差異原因(1)肌組織含水量>脂肪組織(2)成年男性肌肉比例>成年女性(3)小兒脂肪比例最低(14歲后與成人相似)肌肉組織含水量較多（70％～80％），而脂肪組織含水量較少（10％～30％）。因此成年男性的體液量約為體重的60％而成年女性的體液量約占體重的55％。肥胖者比瘦人更不能耐受缺水。（三）不同人群體液差異（四）細胞內(nèi)外離子分布細胞內(nèi)細胞外（一)水平衡(容量平衡)（二)電解質(zhì)平衡(三)滲透壓平衡（四）酸堿平衡1、每日至少排尿：500ml2、每日水的出入總量：2000-2500ml3、生理需要量：滿足代謝的基本需要（一）水平衡（一）水平衡一般成人24小時水分出入量表每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水1000—1500尿1000—1500食物水700糞150內(nèi)生水(代謝水)300無形失水呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000—2500總出量2000—2500（二）電解質(zhì)平衡Na+細胞外液的主要陽離子，維持滲透壓和容量正常血清Na+的濃度142(135-145)mmol/L。Na+↑→水腫，Na+↓滲透壓↓、脫水、血容量不足Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)鈉的代謝規(guī)律是多吃多排、少吃少排，不吃幾乎不排。成人每日需要氯化鈉4~5g。1.鈉的平衡（二）電解質(zhì)平衡K+細胞內(nèi)液的主要陽離子，K+維持細胞膜應(yīng)激性、細胞的正常代謝、細胞內(nèi)容量、心肌的正常功能正常血清鉀的濃度為3.5-5.5mmol/LNa+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+