外科休克病人的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

外科休克病人的護(hù)理掌握休克的概念、不同程度休克的臨床表現(xiàn)、治療原則和主要護(hù)理措施熟悉休克常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及意義學(xué)習(xí)目標(biāo)了解休克的病因、病理生理1234學(xué)會(huì)用所學(xué)理論和技能對(duì)休克病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和實(shí)施整體護(hù)理5具有敏銳的觀察能力和解決問(wèn)題的能力，和對(duì)病人有愛(ài)心、耐心概述summarize第一節(jié)休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后的病理過(guò)程主要特征是：概述有效循環(huán)血量減少組織灌流不足、缺氧細(xì)胞代謝障礙和功能受損概述神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克低血容量休克和感染性休克是外科最常見(jiàn)的休克類(lèi)型低血容量休克感染性休克心源性休克一休克的分類(lèi)概述010312302充足血容量有效心輸出量適宜的血管張力維持有效血循環(huán)量概述休克早期微循環(huán)改變（一）微循環(huán)的變化心跳加快、心排出量增加01微循環(huán)收縮期(休克代償期)血液重新分配,優(yōu)先供應(yīng)重要器官此期微循環(huán)“只出不進(jìn)”概述休克中期微循環(huán)改變（一）微循環(huán)的變化血液淤滯、血液濃縮、血壓下降02微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)回心血量進(jìn)一步減少、重要臟器灌注不足，此期微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”概述（一）微循環(huán)的變化DIC、全身嚴(yán)重出血傾向03微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）細(xì)胞缺氧缺能量自溶多器官功能衰竭此期微循環(huán)血流停止休克晚期微循環(huán)改變概述（二）體液代謝的變化01.細(xì)胞內(nèi)有氧代謝轉(zhuǎn)向無(wú)氧代謝01葡萄糖02丙酮酸有氧代謝無(wú)氧代謝38ATP2ATP概述

NaK內(nèi)質(zhì)網(wǎng)pr合成線(xiàn)粒體溶酶體概述02.體液代謝的變化0102030405細(xì)胞腫脹死亡能量減少pr合成減少細(xì)胞自溶心肌抑制Na、k泵失靈線(xiàn)粒體膜損傷內(nèi)質(zhì)網(wǎng)受損溶酶體膜破裂激活激肽概述肺不張肺水腫01肺ARDS(急性呼吸功能衰竭)(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述ARF(急性腎功能衰竭)01肺02腎(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述01肺02腎03心急性心功能衰竭(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述腦水腫01肺02腎03心04腦(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述(三)重要器官的繼發(fā)性損害01肺02腎03心04腦05肝和胃腸應(yīng)激性潰瘍MODS概述（二）休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量*估計(jì)色澤溫度失血量休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開(kāi)始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100~120次/分收縮壓為70~90mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%~40%（800~1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常口渴，可能無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓<70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）03緊急措施先抗休克后手術(shù)；休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)擴(kuò)容是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵0102(三)治療要點(diǎn)控制出血、保持呼吸道通暢、吸氧、置休克臥位、注意保溫、避免過(guò)多搬動(dòng)處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量首選平衡鹽液糾正酸堿平衡失調(diào)0405060708應(yīng)用血管活性藥物治療DIC改善微循環(huán)應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物應(yīng)用抗菌藥物根本措施是改善組織灌注血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物早期：肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、小分子右旋糖酐四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫異常有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)體液不足組織灌注量改變氣體交換受損123456概述概述五、護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人周?chē)h(huán)狀況改善，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量增加病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)（1）（2）（3）概述五、護(hù)理目標(biāo)病人體溫維持正常病人未發(fā)生新的感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病人無(wú)意外傷害發(fā)生（4）（5）（6）概述六、護(hù)理措施反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況（一）休克的監(jiān)測(cè)煩躁不安→安靜，意識(shí)模糊→清楚：循環(huán)血量基本補(bǔ)足興奮→抑制，表情淡漠，意識(shí)模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤(rùn)，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點(diǎn)、瘀斑：DIC可能概述03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細(xì)速、摸不到脈率已恢復(fù)且肢體溫暖：休克趨向好轉(zhuǎn)休克指數(shù)：0.5左右提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前概述03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過(guò)30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉(zhuǎn)體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴(yán)重概述04尿量反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正05中心靜脈壓（CVP）06毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）心臟指數(shù)（CI）07（二）一般護(hù)理0102030504平臥位，或頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的體位體位預(yù)防意外損傷保持呼吸道通暢吸氧保暖，但禁忌體表加溫調(diào)節(jié)體溫06嚴(yán)密觀察病情變化和記錄出入量氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min（三）恢復(fù)有效循環(huán)血量建立靜脈通路合理補(bǔ)液12迅速建立兩條靜脈輸液通路先快速輸入晶體液再根據(jù)情況輸入膠體液使用抗休克褲3抗休克褲中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高而中心靜脈壓變，提示血容量；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O,則提示心功能不全使用血管活性藥物防治感染（四）（五）心理護(hù)理（六）血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿強(qiáng)心藥：毛花苷丙（西地蘭）概述概述七、護(hù)理評(píng)價(jià)病人的體液是否維持平衡，生命體征是否維持穩(wěn)定病人的體溫是否正常病人是否未發(fā)生感染，或感染發(fā)生時(shí)是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制010203060504病人的周?chē)h(huán)狀況是否改善病人的呼吸是否平穩(wěn)病人在治療期間是否無(wú)意外傷害發(fā)生低血容量性休克病人的護(hù)理掌握休克的護(hù)理措施熟悉休克的護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)具有敏銳的觀察能力和解決問(wèn)題的能力，對(duì)病人有愛(ài)心、耐心123低血容量性休克病人的護(hù)理““（一）健康史護(hù)理評(píng)估Nursingassessment收集病史，了解引起休克的原因概述summarize第一節(jié)六、護(hù)理措施反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況（一）休克的監(jiān)測(cè)煩躁不安→安靜，意識(shí)模糊→清楚：循環(huán)血量基本補(bǔ)足興奮→抑制，表情淡漠，意識(shí)模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述概述反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤(rùn)，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點(diǎn)、瘀斑：DIC可能概述03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細(xì)速、摸不到脈率已恢復(fù)且肢體溫暖：休克趨向好轉(zhuǎn)休克指數(shù)：0.5左右提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克概述03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過(guò)30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉(zhuǎn)體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴(yán)重概述反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正04尿量（二）身體狀況分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量*估計(jì)色澤溫度失血量休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開(kāi)始蒼白正常或發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100~120次/分收縮壓為70~90mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%~40%（800~1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非?？诳?，可能無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓<70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)和程度概述動(dòng)脈血?dú)夥治鲅瘷z查凝血功能檢查血常規(guī)檢查（1）（2）（3）（4）01實(shí)驗(yàn)室檢查（三）輔助檢查內(nèi)鏡檢查穿刺檢查影像學(xué)檢查（1）（2）（3）02特殊檢查毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）心臟指數(shù)（CI）中心靜脈壓（CVP）（4）（5）（6）（三）輔助檢查評(píng)估病人及家屬的心理承受能力對(duì)疾病治療和預(yù)后的知曉程度（四）心理——社會(huì)狀況0102概述四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫異常有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)體液不足組織灌注量改變氣體交換受損123456概述概述五、護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人周?chē)h(huán)狀況改善，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量增加病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)（1）（2）（3）概述五、護(hù)理目標(biāo)病人體溫維持正常病人未發(fā)生新的感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病人無(wú)意外傷害發(fā)生（4）（5）（6）（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量建立靜脈通路合理補(bǔ)液12迅速建立兩條靜脈輸液通路先快速輸入晶體液再根據(jù)情況輸入膠體液使用抗休克褲3抗休克褲護(hù)理措施中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高而中心靜脈壓變，提示血容量；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O,則提示心功能不全0102030504平臥位，或頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的體位體位預(yù)防意外損傷保持呼吸道通暢吸氧保暖，但禁忌體表加溫調(diào)節(jié)體溫06嚴(yán)密觀察病情變化和記錄出入量氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min做好一般護(hù)理反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況嚴(yán)密觀察病情變化煩躁不安→安靜，意識(shí)模糊→清楚：循環(huán)血量基本補(bǔ)足興奮→抑制，表情淡漠，意識(shí)模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述概述反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤(rùn)，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點(diǎn)、瘀斑：DIC可能概述03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細(xì)速、摸不到脈率已恢復(fù)且肢體溫暖：休克趨向好轉(zhuǎn)休克指數(shù)：0.5左右提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前概述03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過(guò)30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉(zhuǎn)體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴(yán)重概述04尿量反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正05中心靜脈壓（CVP）06毛細(xì)血