水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理（外科護理課件）

體液平衡其中成年男性體液約占體重的60％(女性55%)體液平衡包括:每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）；體液中電解質(zhì)分布的平衡；細胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡；酸與堿的平衡等四大平衡。彼此之間相互影響細胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)細胞外液均為體重的20％包括水電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡體液平衡及調(diào)節(jié)水的平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡的維持010203水的平衡Thebalanceofwater01水的平衡正常成人每日出入水量相等均為2000~2500ml攝入（ml）排出（ml）飲水1000~1500皮膚500食物700呼吸300內(nèi)生水300尿1000~1500糞200總計2000~25002000~2500水的平衡（1）無形失水機體正常情況下皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分比較恒定皮膚500ml，呼300ml但某些異常情況下則明顯增多如體溫每增高1℃每千克體重皮膚多蒸發(fā)水分3-5ml/d；大量出汗，汗液濕透一身襯衣褲時失水量約為1000ml；氣管切開病人每日呼出的水量是正常人的2～3倍（增加補充水分500～700ml/d）等。水的平衡（2）尿液正常成人尿量約1000～1500ml/d，尿密度為1.012。腎臟每日排泄的體內(nèi)固體代謝物約35～40g，1g溶質(zhì)至少需15ml水分溶解，故每日尿量最少需500～600ml，才能把固體代謝廢物排出體外，此時尿密度可達1.035，腎臟的負擔很重。水的平衡Thebalanceofwater02水的平衡（1）（2）（3）鈉在血清中正常值135～145mmol/L成人每日需要氯化鈉5～9.0g鈉平衡靠腎：入多排多、入少排少、不入不排（4）鈉的主要生理作用維持ECF滲透壓及容量組成ECF的緩沖系統(tǒng)增加N－M興奮性01鈉（Na+）水的平衡（1）鉀在血清中正常值3.5～5.5mmol/L（2）成人每日需要氯化鉀2～3g（3）鉀平衡靠腎：多入多排、少入少排、不入也排因此，病人禁食2天以上就應補充鉀。鉀的主要生理作用（4）是細胞內(nèi)主要的陽離子，占98%01鈉（Na+）維持ECF滲透壓及容量組成ECF的緩沖系統(tǒng)水的平衡血清中正常值：Cl和HCO3－占ECF陰離子的98%主要靠腎臟調(diào)節(jié)二者與Na＋共同維持ECF滲透壓和容量HCO3是堿儲備，其增、減可影響體液酸堿平衡根據(jù)電中性規(guī)律，Cl和HCO3的增、減可相互代償Cl↑→HCO3↓——高氯性酸中毒Cl↓→HCO3↑——低氯性堿中毒Cl103mmol/LHCO324mmol/L酸堿平衡的維持Maintenanceofacid-basebalance03酸堿平衡的維持正常pH值為7.35~7.45靠以下三方面來調(diào)節(jié)：人體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)由血液的緩沖系統(tǒng)（作用迅速，時間短暫）、肺、腎（酸堿平衡調(diào)節(jié)的最重要器官）體液的緩沖系統(tǒng)＝

NaHCO3H2CO3＝20/1肺的呼吸排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3腎的排泄（最重要）此外H+的細胞內(nèi)外移動，也利于酸堿平衡的調(diào)節(jié)。酸中毒時，細胞外液的H+內(nèi)移，K+與之交換逸出細胞外，故酸中毒時細胞外液\[K+\]增高；反之，堿中毒時細胞外液\[K+\]降低。水、鈉代謝紊亂病人的護理臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性脫水護理評估一、評估脫水性質(zhì)失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L細胞外液滲透壓增高絕大多數(shù)因為原發(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水（1）（2）（3）（一）高滲性脫水護理評估攝入水量不足①大量出汗水分喪失過多長期飲食受限或停止，而未補充液體（仍無形失水）②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷創(chuàng)面滲出與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）一、評估脫水性質(zhì)0102病因護理評估口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力一般表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征組織缺水體征當失水量達體重的5％以上病人可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)生低血容量性休克循環(huán)體征如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）腦功能障礙癥狀：主要包括四個方面（1）（2）（3）（4）臨床表現(xiàn)護理評估失鈉多于失水，血清鈉<135mmol／L，細胞外液滲透壓降低絕大多數(shù)病人是失水后處理不當間接引起又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水（1）（2）（3）（二）低滲性脫水護理評估任何原因失水后，只補給水分而未補充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即可引起低滲性脫水由于短時間的失水及其處理不當，很可能經(jīng)正常飲食后機體調(diào)節(jié)所代償，以致主要見于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）病因護理評估臨床表現(xiàn)無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠低滲性脫水的臨床特點①②③④尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿比重低組織脫水征明顯較早低血容量表現(xiàn)(如脈細速、血壓下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克護理評估水和鈉成比例喪失，血鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓保持正常等滲性脫水是病人短時間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水在外科臨床上為最常見的類型（1）（2）（3）（三）等滲性脫水護理評估絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲病因①②如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等消化道急性失液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷等第三間隙積液：口渴、尿少等缺水癥狀臨床表現(xiàn)惡心、乏力等缺鈉癥狀若短期內(nèi)體液喪失達體重的5％，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等護理措施(3)重度除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過體重的6％

二、評估脫水程度(1)輕度除口渴外，無其它癥狀體征；失水量為體重的2％～4％嚴重口渴，尿少、尿比重高，并有組織脫水征；失水量為體重的4％～6％(2)中度護理評估三、評估缺鈉程度患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低；血鈉在135mmol/L以下，每千克體重缺氯化鈉0.5g除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象(脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎陷等)；尿少，尿比重低除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等)；常伴有明顯休克。血鈉在120mmol／L以下，每千克體重缺氯化鈉0.75～1.25g臨床按血鈉多少分為三度(1)輕度

(3)重度(2)中度(1)輸多少日需量（生理需要量）(2)已損失量(3)額外損失量缺水、缺鈉的治療方法臨床上主要是通過靜脈輸液來治療體液平衡失調(diào)輸液時應考慮輸多少、輸什么和怎樣輸三個方面01首日輸液總量應考慮三個方面的需要量輸什么02即輸給何種液體①③④②生理需要量的液體種類按機體對氯化鈉、糖的日需量配置，并補以2～3g氯化鉀已經(jīng)喪失量液體種類根據(jù)脫水性質(zhì)(類型)配置血容量不足或已發(fā)生休克者，應以平衡鹽溶液為主進行擴容，同時要補給適量膠體溶液額外損失量，按“同質(zhì)”原則，即損失什么，補給什么怎樣輸03

(1)

(2)

(3)輸液的一般原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿少不補鉀輸液的順序：根據(jù)上述原則，輸液的一般順序是：鹽、糖、堿、膠、鉀輸液的速度：先快后慢，即當日液體總量的一半在開始的8小時內(nèi)輸入

(4)輸液的觀察常見護理診斷/問題有體液不足的危險：（同上）體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)潛在并發(fā)癥：失液性休克（1）（2）（3）護理措施一、控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病““ACCORDINGTOTHEDOCTOR'SADVICEWITHTREATMENT,ACTIVETREATMENTOFTHEPRIMARYDISEASE護理措施生理需要量已喪失量（累積失衡量）繼續(xù)損失量（額外損失量）123（一）補液總量（“補多少”）二、實施液體療法““護理措施（二）液體種類（“補什么”）生理需要量1按機體對鹽糖日需量配置已喪失量2高滲：先5%GS，后等滲鹽水，以2：1給已喪失量按脫水性質(zhì)配置：等滲：等滲鹽水、糖各半（1：1）低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽已休克者：先平衡鹽液擴容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）繼續(xù)損失量3一般補平衡鹽液，失水者補糖水護理措施液體補充以口服最好、最安全靜脈輸液原則：一般應遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、液種交替、尿暢補鉀的原則輸液方法（“怎么補”）了解輸液是否順利觀察液體出入量包括療效觀察觀察治療反應：（三）（四）以隨時調(diào)整護理方案，處理異常情況①精神狀態(tài)②脫水征象③生命體征④輸液反應⑤輔助檢查……補液原則（1）包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定量（3）原則—先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。定時（2）補液性質(zhì)取決于失衡類型定性等滲—平衡鹽液、等滲鹽水高滲—補水為主，補鈉為輔低滲—補鈉為主生理需要量成人給水量2000ml/d給NaCl量5～9g/d給KCl量2～3g/d外在性喪失：胃腸道內(nèi)在性喪失：腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等（第一個24h補1/2，其余在第2個24h再補）已喪失量按脫水程度補充：輕度脫水2%~4%，中度4%~6%，重度6%以上。血細胞比容（HCT）——了解血液濃縮程度發(fā)熱、出汗、氣管切開ABC繼續(xù)喪失量（額外損失量）補液程序先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，交替輸入，尿暢補鉀；根據(jù)病人具體情況靈活掌握補充血容量（首選平衡鹽溶液）維持和恢復膠體滲透壓（輸晶體液3000ml補膠體液500ml）糾正酸堿失衡補充重要離子的丟失保持輸液通暢記錄液體出入量根據(jù)治療反應調(diào)整輸液的速度、數(shù)量及液體種類。①②③療效觀察鉀代謝失衡病人的護理鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細胞外液中鉀離子濃度的失常體內(nèi)鉀總量的98%存在于細胞內(nèi)，而細胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一定的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大正常血清[K+]為3.5～5.5mmol／L鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見(一)護理評估血清鉀低于3.5mmol／L，即為低鉀血癥01致病因素疾病進食困難、術(shù)后禁食攝入不足（1）（2）嚴重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等鉀丟失過多（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移①②大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒時鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠曲小管分泌H+分泌減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加神經(jīng)——肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷123主要表現(xiàn)在四方面02身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)““03輔助檢查心電圖檢查可作為輔助性診斷手段血清[K+]<3.5mmol/L有診斷意義[處理原則及