病案與信息統(tǒng)計(jì)管理制度

病案與信息統(tǒng)計(jì)管理制度第一章總則第一條文章的目的與依據(jù)1.1為了規(guī)范醫(yī)院病案與信息統(tǒng)計(jì)工作，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和國家衛(wèi)生健康委員會的有關(guān)規(guī)定，訂立本制度。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病案與信息統(tǒng)計(jì)工作。第三條定義3.1病案：指醫(yī)院內(nèi)患者的基本信息、疾病診斷、治療方案、手術(shù)記錄、病理檢查等完整記錄。3.2信息統(tǒng)計(jì)：指對醫(yī)院內(nèi)病案進(jìn)行編碼、分類、統(tǒng)計(jì)和分析等工作。第二章病案管理第四條病案的建立與保管4.1醫(yī)院內(nèi)每位患者建立一份電子病案，并依照規(guī)定對病案進(jìn)行完整、準(zhǔn)確及時的記錄。4.2病案必需包含患者的基本信息、就診時間、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、病理檢查及病案質(zhì)控信息等內(nèi)容。4.3病案的保管期限為患者出院后5年，特殊情況可酌情延長，但不得低于10年。第五條病案的歸檔與保管5.1病案必需依照編碼規(guī)范進(jìn)行分類，并及時歸檔到病案庫。歸檔時必需依照病案編號、患者姓名、科室和日期等標(biāo)識進(jìn)行整理。5.2病案庫必需保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮，并配備專人進(jìn)行保管，確保病案的安全。5.3病案在歸檔后不得私自調(diào)取，如有需要，必需由相關(guān)部門提出申請，并由專人負(fù)責(zé)提取、復(fù)印和使用。5.4病案檔案必需定期進(jìn)行檢查和整理，確保病案的完整性和可讀性。第六條病案質(zhì)量管理6.1醫(yī)院必需建立病案質(zhì)掌控度，對病案進(jìn)行質(zhì)量抽查和評估，確保病案數(shù)據(jù)的正確性和完整性。6.2病案質(zhì)控工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，原則上由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，評估結(jié)果作為績效考核的依據(jù)。第三章信息統(tǒng)計(jì)管理第七條信息統(tǒng)計(jì)編碼規(guī)范7.1信息統(tǒng)計(jì)必需依照國家衛(wèi)生健康委員會的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和可比性。7.2信息統(tǒng)計(jì)編碼必需在患者出院后及時進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及時性。第八條信息統(tǒng)計(jì)分析與利用8.1醫(yī)院必需定期統(tǒng)計(jì)和分析病案數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對各科室的績效考核與管理，為醫(yī)院發(fā)展和改進(jìn)供應(yīng)參考依據(jù)。8.2就醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病流行情況等方面的問題，及時向上級部門報(bào)告并提出看法和建議。8.3醫(yī)院可以依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化和資源調(diào)配，以提高醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量。第四章違規(guī)與懲罰第九條違規(guī)行為9.1未按規(guī)定及時建立和記錄病案的，將被視為違規(guī)行為。9.2病案記錄不規(guī)范或有虛假信息的，將被視為違規(guī)行為。9.3未按規(guī)定歸檔和保管病案的，將被視為違規(guī)行為。9.4未按規(guī)定進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì)編碼的，將被視為違規(guī)行為。第十條懲罰措施10.1對違反本制度的責(zé)任人，醫(yī)院將采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施，包含但不限于警告、記過、記大過、降職、開除等。10.2對于嚴(yán)重違反本制度，造成嚴(yán)重后果的，醫(yī)院將追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。第五章附則第十一條本制度的解釋權(quán)11.1本制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度的執(zhí)行與監(jiān)督12.1本制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)執(zhí)行和監(jiān)督，相關(guān)部門必需搭配執(zhí)行。12.2相關(guān)部門對病案和信息統(tǒng)計(jì)工作進(jìn)行定期檢查和督導(dǎo)，并提出改進(jìn)看法和建議。第十三條本制度的修訂13.1本制度依據(jù)需要可以進(jìn)行修訂，修訂后的版本應(yīng)及時通知相關(guān)人員。13.2修訂版本將作為新的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員必需依照修訂后的制度執(zhí)行。以上為病案與信息統(tǒng)計(jì)管理制度的內(nèi)容，執(zhí)行期間請相關(guān)人員嚴(yán)格依照制度要求進(jìn)行操作，確保病案數(shù)據(jù)