第八章精神活性物質(zhì)所致精神障礙

一、基本概念(一)精神活性物質(zhì)

指能夠影響人類心境、情緒、行為飛改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。

精神活性物質(zhì)(psychoactivesubstances)又稱物質(zhì)或成癮物質(zhì)(substances)、藥物(drug)。毒品是社會學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)，我國的毒品主要指阿片類、可卡因、大麻、興奮劑等藥物。第一頁，共27頁。(二)依賴·

依賴(dependence)是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，表明個(gè)體盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。所謂強(qiáng)制性覓藥行為是指使用者沖動性使用藥物，不顧一切后果，是自我失去控制的表現(xiàn)，不一定是人們常常理解的意志薄弱、道德敗壞的問題。

傳統(tǒng)上將依賴分為軀體依賴和心理依賴。軀體依賴也稱生理依賴，它是由于反復(fù)用藥所造成的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。心理依賴又稱精神依賴，它使吸食者產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺，驅(qū)使使用者為尋求這種感覺而反復(fù)使用藥物，表現(xiàn)所謂的渴求狀態(tài)。第二頁，共27頁。(三)濫用濫用(abuse)在1CD-10分類系統(tǒng)中稱為有害使用(harmfuluse)，是一種適應(yīng)不良方式，由于反復(fù)使用藥物導(dǎo)致了明顯的不良后果，如不能完成重要的工作、學(xué)業(yè)，損害了軀體、心理健康，導(dǎo)致法律上的問題等。這里濫用強(qiáng)調(diào)的是不良后果-，濫用者沒有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀，反之就是依賴狀態(tài)。(四)耐受挫耐受性（tolerance）是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增煙使用劑量方能獲得所需的效果擴(kuò)或使用原采韻劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果.(五)戒斷狀態(tài)戒斷狀態(tài)(withdrawalstate)指停止使用藥物或?yàn)R少使用劑量或使用拮抗劑古據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群，其機(jī)制是由于長期用藥盾；突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳(rebound).第三頁，共27頁。二、精神活性物質(zhì)的分類1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如巴比妥類、苯二氮卓類、酒精等.2．中樞神經(jīng)系興奮劑(stimulants)能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。3．大麻大麻是世界上最古老、最有名的致幻劑，適量吸人或食用可使人欣快，增加劑量可使人進(jìn)入夢幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中，主要成分為四氫大麻酚。4．致幻劑(hallucinogen)能改變意識狀態(tài)或感知覺，如麥角酸二乙酰胺（LSD）5．阿片類包括天然、人工合成或半合成的阿片類物質(zhì)，如海洛因、嗎啡、鴉片、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、丁丙諾喀等。6．揮發(fā)性溶劑(solvents)如丙酮、苯環(huán)己哌啶(PCP)等。7．煙草(tobacco)。第四頁，共27頁。三、原因(一)社會因素包括：①可獲得性；②家庭因素，如家庭矛盾、單親家庭、家庭成員間交流差、家庭成員犯罪吸毒是吸毒、特別是青少年吸毒的重要危險(xiǎn)因素；③同伴影響、同伴間壓力等；④文化背景、社會環(huán)境等因素。（二）心理因素．研究發(fā)現(xiàn)部分吸毒者有明顯的個(gè)性問題，如反社會性，情緒控制較差，易沖動，缺乏有效的。防御機(jī)制，追求即刻滿足等。第五頁，共27頁。（三）生物學(xué)因素1。腦內(nèi)的犒賞系統(tǒng)與藥物依賴：位于邊緣系統(tǒng)的犒賞系統(tǒng)是導(dǎo)致藥物依賴的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，單胺類等遞質(zhì)變化是精神活性物質(zhì)作用的直接后果，由此而導(dǎo)致的一系列受體和受體后變化是藥物依賴行為產(chǎn)生的重要條件。藥物對犒賞系統(tǒng)的作用是產(chǎn)生精神依賴及覓藥行為的根本動因。犒賞反應(yīng)是人類(包括某些高等動物)所固有的情緒反應(yīng)機(jī)制，這種機(jī)制的發(fā)生是很原始的，但卻有巨大的潛力。人類所濫用的精神活性物質(zhì)，正是通過對這種潛力的刺激和不斷的激發(fā)而產(chǎn)生作用的。

第六頁，共27頁。2．代謝速度

代謝速度的不同，對精神活性物質(zhì)的耐受性就不同，依賴的易感性也不同。

3．遺傳學(xué)因素

大量有關(guān)酒精與藥物依賴的遺傳或家族性研究巳證明，動物對某些藥物依賴的形成具有顯著的遺傳性。總之，藥物濫用和依賴是上述因素相互作用的結(jié)果，藥物的存在和藥理特性是濫用、依賴的必要條件，但是否成為“癮君子”；還與個(gè)體人格特征、生物易感性有關(guān)，而社會文化因素在藥物濫用、依賴中起到了誘因作用。

第七頁，共27頁。第二節(jié)阿片類藥物一、概

述

阿片類藥物(opiates)是指任何天然的或合成的、對機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一類藥物。二、阿片類藥物的藥理作用

自1973年以來，學(xué)者們相繼發(fā)現(xiàn)在腦內(nèi)和脊髓內(nèi)存在阿片受體。

阿片類藥物可通過不同的途徑給藥，如口服、注射或吸人等。阿片類藥物以非脂溶性形式存在于血液中，這種形式的藥物很難透過血腦屏障，但當(dāng)嗎啡被乙酰化成為海洛因后；則較易透過血腦屏障。第八頁，共27頁。阿片類藥物可分布到機(jī)體的所有組織，包括胎兒。阿片類藥物在經(jīng)腎臟排泄之前，大部分由肝臟代謝。阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃腸蠕動，同時(shí)能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用。阿片類藥物能作用于中腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的快感。三、戒斷反應(yīng)典型的戒斷癥狀可分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴(kuò)大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等；主觀癥狀，如惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等。

第九頁，共27頁。四、治療

治療一般分兩步走，即急性期的脫毒治療和脫毒后防止復(fù)吸及社會心理康復(fù)治療。(一)脫毒治療脫毒(detoxification)指通過軀體治療減輕戒斷癥狀，預(yù)防由于突然停藥可能引起的軀體健康問題的過程。由于吸毒者的特殊性，阿片類的脫毒治療一般在封閉的環(huán)境中進(jìn)行。1。替代治療替代治療的理論基礎(chǔ)是利用與毒品有相似作用的藥物來替代毒品，以減輕戒斷癥狀的嚴(yán)重程度，使病人能較好的耐受，然后在一定的時(shí)間(14~21天)內(nèi)將替代藥物逐漸減少，最后停用。目前常用的是美沙酮和丁丙嗎啡，使用原則是只減不加，先快后慢，限時(shí)減完。第十頁，共27頁。2.非替代療法①可樂寧②中草藥、針灸③其他(二）防止復(fù)吸、社會心理干預(yù)1.阿片類阻滯劑理論上，通過阻滯阿片類的欣快作用，條件反射就會消退。2．社會心理治療多數(shù)研究表明，心理社會干預(yù)能針對某些問題如復(fù)發(fā)等起到良好的治療效果。(1)認(rèn)知行為治療：主要目的在于：①改變導(dǎo)致適應(yīng)不良行為的認(rèn)知方式；②改變導(dǎo)致吸毒的行為方式；③幫助病人應(yīng)付急性或慢性渴求；④促進(jìn)病人社會技能、強(qiáng)化病人不吸毒行為。(2)復(fù)吸預(yù)防：基于認(rèn)知行為治療方法，幫助病人增加自控能力以避免復(fù)吸。基本的方法為：討論對吸毒、戒毒的矛盾心理；找出誘發(fā)渴求、復(fù)吸的情緒及環(huán)境因素；找出應(yīng)付內(nèi)外不良刺激的方法、打破重新吸毒的惡性循環(huán)。第十一頁，共27頁。(3)行為治療：通過各種行為治療技術(shù)強(qiáng)化不吸毒行為，減少吸毒行為。(4)群體治療：群體治療使病人有機(jī)會發(fā)現(xiàn)他們之間共同的問題、赫訂出切實(shí)可行的治療方案；能促進(jìn)他們相互理解，讓他們學(xué)會如何正確表達(dá)自己的情感、意愿，使他們有機(jī)會共同交流戒毒成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)；也可以在治療期間相互監(jiān)督、相互支持，促進(jìn)他們與醫(yī)師保持接觸，有助于預(yù)防復(fù)吸、促進(jìn)康復(fù)。

(5)家庭治療：家庭治療強(qiáng)調(diào)人際問、家庭成員間的不良關(guān)系是導(dǎo)致吸毒成癮、治療后復(fù)吸的主要原因。有效的家庭治療技術(shù)能打破否認(rèn)，打破對治療的阻抗，促進(jìn)家庭成員間的感情交流。

第十二頁，共27頁。

第三節(jié)酒精

一、酒精的吸收與代謝

經(jīng)口攝人的酒精，多數(shù)在小腸的上部吸收，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入全身的臟器,酒精的代謝場所主要在肝臟內(nèi)，有兩大系統(tǒng)參與酒精的代謝：乙醇脫氫酶系統(tǒng)和微粒體乙醇氧化系統(tǒng)。二、酒精的藥理作用及機(jī)制酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層下釋放，出現(xiàn)松弛感，情緒釋放；隨著飲酒量增加，抑制也進(jìn)一步加深，出現(xiàn)所謂醉酒狀態(tài)，精神活動、語言及運(yùn)動功能抑制加深，表現(xiàn)為對周圍事物反應(yīng)性降低，感覺遲鈍，判斷記憶受損，自控力下降，動作不穩(wěn)、構(gòu)音含糊等；其后大腦處于高度抑制狀態(tài)，醉倒不起，嘔吐、便溺全然不知。當(dāng)血液濃度超過0.40％時(shí)，則可能出現(xiàn)昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。

第十三頁，共27頁。酒精對身體的作用可分為急性及慢性作用。其急性作用主要表現(xiàn)為急性胃、食管出血等，慢性作用指常年累月大量飲酒，引起各臟器的損害，表現(xiàn)在腦、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、心臟、肝臟、胰臟、消化道等。第十四頁，共27頁。

三、飲酒與精神障礙

(一)急性酒中毒

有大量飲酒史，醉酒的嚴(yán)重程度與血液酒精濃度關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功能受損，并有諸如口齒不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、面色發(fā)紅、嘔吐等表現(xiàn)。如果中毒較深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危險(xiǎn)。

第十五頁，共27頁。(二)戒斷反應(yīng)1．單純性酒精戒斷反應(yīng)長期大量飲酒后停止或減少飲酒量；在數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫，并有惡心或嘔吐、失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，如心跳加快、出汗、血壓增高等，少數(shù)病人可有短暫性幻覺或錯(cuò)覺。

2．震顫譫妄長期大量飲酒者如果突然斷酒，大約在48小時(shí)后出現(xiàn)震顫譫妄，特點(diǎn)是意識模糊，分不清東西南北，不識親人，不知時(shí)間，有大量的知覺異常，如常見形象歪曲而恐怖的毒蛇猛獸、妖魔鬼怪，病人極不安寧、情緒激越、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震顫。常有發(fā)熱、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高熱、衰竭、感染、外傷而死亡

。3．癲癇發(fā)作多在停飲后12-48小時(shí)后出現(xiàn)，多為大發(fā)作。第十六頁，共27頁。(三)記憶及智力障礙

·

長期大量飲酒者，由于飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，酒依賴者身體狀況較差，貧血、營養(yǎng)不良者并不少見。長期的營養(yǎng)不良狀態(tài)勢必影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能及結(jié)構(gòu)。酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一是記憶障礙，稱之為Korsakoff綜合征，主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙三大特征，病人還可能有幻覺、夜間譫妄等表現(xiàn)?！ぞ凭园V呆(alcoholdemeutia)指在長期、大量飲酒后出現(xiàn)的持續(xù)性智力減退，表現(xiàn)為短期、長期記憶障礙，抽象思維及理解判斷障礙，人格改變，部分病人有皮層功能受損表現(xiàn)，如失語、失認(rèn)、失用等。酒精性癡呆一般不可逆。

第十七頁，共27頁。(四)其他精神障礙

1．酒精性幻覺癥(alcoholhallucinosis)酒依賴者突然停飲后(一般在48小時(shí)后)出現(xiàn)器質(zhì)性幻覺，表現(xiàn)為生動、持續(xù)性的視聽幻覺。2，酒精性妄想癥(alcoholdelusionaldisorder)主要表現(xiàn)為在意識清晰的情況下的妄想狀態(tài)，特別是嫉妒妄想。

3．人格改變(personalitychanges)病人只對飲酒有興趣，變得以自我為中心，不關(guān)心他人，責(zé)任心下降，說謊等。第十八頁，共27頁。四、治

療(一)戒斷癥狀的治療1．單純戒斷癥狀

由于酒精與苯二氮草類藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物采緩解酒精的戒斷癥狀。2．震顫譫妄一般注意事項(xiàng)：發(fā)生譫妄者，多有興奮不安，需要有安靜的環(huán)境,光線不宜太強(qiáng)。如有明顯的意識障礙、行為紊亂、恐怖性幻覺、錯(cuò)覺，需要有人看護(hù)，以免發(fā)生意外。如有大汗淋漓、震顫，可能有體溫調(diào)節(jié)問題，應(yīng)注意保溫。同時(shí)，由于鞏體處于應(yīng)激狀態(tài)、免疫功能受損，易致感染，應(yīng)注意預(yù)防各種感染、特別是肺部感染。第十九頁，共27頁。

鎮(zhèn)靜：苯二氮革類應(yīng)為首選；控制精神癥狀：可選用氟哌啶醇；

其他：包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充大劑量維生素等。3．酒精性幻覺癥、妄想癥

大部分的戒斷性幻覺、妄想癥狀持續(xù)時(shí)間不長，用抗精神病藥物治療有效，可選用氟哌啶醇或奮乃靜口服或注射。

4．酒精性癲癇

不常見，可選用丙戊酸類或苯巴比妥類藥物。

(二)戒酒硫治療

在應(yīng)用期間，除必要的監(jiān)護(hù)措施外．應(yīng)特別警告病人不要在服藥期間飲酒。第二十頁，共27頁。第四節(jié)鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥目前在臨床上主要有兩大類：巴比妥類(barbiturates)和苯二氮蕈類(benzodi-azepines)。巴比妥類是較早的鎮(zhèn)靜催眠藥，根據(jù)半衰期的長短可分為超短效、短效、中效及長效巴比妥類藥物。短效及中效巴比妥類藥物主要包括速可眠和戊巴比妥，臨床上主要用于失眠，濫用可能性最大。小劑量巴比妥類可抑制大腦皮層，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用；較大劑量可使感覺遲鈍、活動減少引起困倦和睡眠；中毒劑量可致麻醉、昏迷乃至死亡。巴比妥類誘導(dǎo)的睡眠與正常睡眠的區(qū)別在于：巴‘比妥類藥物能縮短快動眼睡眠，故服藥時(shí)的睡眠做夢減少。長期用藥者一旦減藥或突然停藥，會引起快動眼睡眠反跳，出現(xiàn)多夢、惡夢頻繁，嚴(yán)重干擾睡眠，病人只好再次服用而產(chǎn)生依賴。

第二十一頁，共27頁。人體對巴比妥類藥物耐受性發(fā)生較快。

苯二氮草類藥物的主要藥理作用是抗焦慮、松弛肌肉、抗癲癇、催眠等。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒癥狀與醉酒狀態(tài)類似，表現(xiàn)為沖動或攻擊行為、情緒不穩(wěn)、判斷失誤、二說話含糊不清、共濟(jì)失謂、站立不穩(wěn)、眼球震顫、記憶受損，甚至昏迷。對于巴比妥類的戒斷癥狀應(yīng)予充分注意，在脫癮時(shí)減量要緩慢。

第二十二頁，共27頁。

第五節(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，或稱精神興奮劑(psychostimulants)，包括咖啡或茶中所含的咖啡因，但引起關(guān)注的主要是可卡因及苯丙胺類藥物。一、苯丙胺類藥物的藥理作用ATS具有強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)興奮作用和致欣快作用。中等劑量的ATS可致舒適感、警覺增加、話多、注意集中、運(yùn)動能力增加等，還可有頭昏、精神抑郁、焦慮、激越，注意減退等，依個(gè)體的情況(耐受性、藥物劑量等)而有所不同。ATS的急性中毒臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、脈搏加快、出汗、口渴、呼吸困難、震顫、反射亢進(jìn)、頭痛、興奮躁動等癥狀；中度中毒出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄、幻聽、幻視、被害妄想等精神癥狀；重度中毒時(shí)出現(xiàn)心律失常、痙攣、循環(huán)衰竭、出血或凝血、高熱、胸痛、昏迷甚至死亡。

第二十三頁，共27頁。

二、治

療

對于ATS的戒斷及毒性癥狀，只需對癥處理。(一)精神癥狀的治療ATS服用者可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為幻覺、妄想、意識障礙、傷人行為等癥狀，絕大部分病人在停止吸食后的2-3天內(nèi)上述癥狀即可消失。對于癥狀嚴(yán)重者一般選用氟哌啶醇，地西洋等苯二氮革類藥物也能起到良好的鎮(zhèn)靜作用。

第二十四頁，共27頁。(二)軀體癥狀的治療

急性中毒病人常出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒和肌痙