養(yǎng)老機構(gòu)消防培訓課件：消除安全隱患有效遏制事故

消除安全隱患有效遏制事故養(yǎng)老機構(gòu)消防培訓課件從事故中吸取教訓01從現(xiàn)實中直面問題02從規(guī)范中消除隱患03目錄一、從事故中吸取教訓案例一5.25河南養(yǎng)老院特大火災(zāi)事故2015年5月25日20時許，河南省魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元人民幣。經(jīng)國務(wù)院事故調(diào)查組認定，該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。案例一一、基本情況(一)事故單位情況1.單位概況?？禈穲@老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道,法定代表人范花枝(魯山縣人,女,50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元,為民辦養(yǎng)老機構(gòu)(組織機構(gòu)代碼:06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時,不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護工。

2.資質(zhì)情況?？禈穲@老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》(福機證字第4104230002號),有效期限至2013年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老,兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。

2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。

2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編,有效期限至2019年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉、文化娛樂等。案例一一、基本情況(二)主要建筑情況1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝,建筑物總面積2272平方米,設(shè)有不能自理區(qū)1個(東西向單排建筑),半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個(南北向建筑),另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房,其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米,建筑面積745.8平方米,2013年2月建設(shè),當年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間,其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間),其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。起火建筑設(shè)有4個安全出口,其中東西向走廊兩端各設(shè)一個,南北向走廊兩端各設(shè)一個,均可直通室外。案例一(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu),柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣,材料燃燒性能經(jīng)鑒定,氧指數(shù)19.0%,屬易燃材料),內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外鍍鋅板厚0.4毫米,內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂,吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣,材料燃燒性能經(jīng)鑒定,氧指數(shù)為33.8%,屬難燃材料),吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè),分南、北區(qū)各2個回路,分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米,下燈線線徑4.0平方毫米,開關(guān)線線徑2.5平方毫米,均為銅芯線。建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。

(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工,并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查,馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。案例一二、事故原因(一)直接原因老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi),給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災(zāi)。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性),且吊頂空間整體貫通,加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒,導致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力,無法及時自救造成重大人員傷亡。案例一二、事故原因(一)間接原因1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營,管理不規(guī)范,安全隱患長期存在。

(1)違法違規(guī)建設(shè)、運營。康樂園老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收,使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng),不能自理區(qū)配置護工不足。

(2)日常管理不規(guī)范,消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規(guī)范,沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度,沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案,沒有組織員工進行應(yīng)急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握,消防安全知識匱乏。案例一2.地方民政部門違規(guī)審批許可,行業(yè)監(jiān)管不到位。(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位,違規(guī)審批許可。(2)平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置,貫徹落實法規(guī)政策不到位。(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位,指導下級安全管理工作不到位。3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位,消防監(jiān)管不力。(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規(guī)政策不到位,消防日常監(jiān)管不力。(2)魯山縣公安消防大隊執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴格,日常監(jiān)管有漏洞。(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力,指導檢查消防工作不實。(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實不到位。案例一4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力,履行職責不到位。(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實法規(guī)政策不實,督促指導執(zhí)法監(jiān)察大隊工作不到位。(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位,屬地監(jiān)管不力。(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位,履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位。(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位,督促指導安全工作不力。案例一二、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議(一)司法機關(guān)已采取措施人員(31人)

(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)(三)其他建議

1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查,認真總結(jié)和吸取事故教訓,進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。

2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查,由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話,要求其從“525”特別重大事故中吸取深刻教訓,在安全生產(chǎn)中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求,進一步做好相關(guān)工作。

3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志,要求其從“525”特別重大事故中吸取深刻教訓,進一步做好安全生產(chǎn)工作。

4.對檢察機關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象,建議河南省紀委監(jiān)察廳跟進掌握情況,待司法機關(guān)作出處理后,按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀、政紀處分(含檢察機關(guān)決定免予起訴人員)。采訪視頻案例二1·4輝南縣養(yǎng)老院火災(zāi)事故一、事故基本情況2017年1月4日早4時10分，吉林輝南縣朝陽鎮(zhèn)一安老院發(fā)生的火災(zāi)。4時27分燃火被撲滅?；馂?zāi)造成7人死亡。直接經(jīng)濟損失213.452萬元。起火原因系聚德康安老院2層一房間床鋪下方墻壁電源插座與充氣氣墊插頭接觸故障引燃周圍可燃物。案例二二、調(diào)查認定：●聚德康安老院未取得相關(guān)證照，非法經(jīng)營；●安全管理混亂，起火部位存在大量安全隱患；●工作人員安全培訓不到位，耽誤了疏散救人和撲救火災(zāi)的最佳時機；●未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練；●護理人員配備嚴重不足；●居住老人數(shù)量嚴重超出規(guī)定?！褫x南縣民政局、輝南縣朝陽鎮(zhèn)政府、輝南縣公安局富興派出所等單位未正確履行監(jiān)管職責。案例二三、根據(jù)事故原因調(diào)查和責任認定：依法對輝南縣聚德康安老院予以取締，養(yǎng)老院負責人邢春玲、劉翠霞被追究刑事責任；同時依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對26名責任人員分別采取由司法機關(guān)處理、給予黨政紀處分、問責等方式進行處理，其中，輝南縣民政局副局長姜立仁、保障救濟科科長馬麗紅2人由司法機關(guān)處理，輝南縣朝陽鎮(zhèn)黨委書記馮彥勝、輝南縣公安局富興派出所所長張峰等20人給予黨政紀處分，對時任輝南縣副縣長黃雄杰、輝南縣安監(jiān)局副局長王晶等4人實施問責。案例三6·3郴州敬老院事故2016年6月3日，湖南省郴州市蘇仙區(qū)五里牌鎮(zhèn)敬老院發(fā)生一起自用熱水灶意外事故，造成2人死亡，5人受傷?？偨Y(jié)經(jīng)驗吸取教訓以上案例警示我們須深刻吸取事故教訓！！采取嚴防措施：(一)落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任。(二)加強養(yǎng)老機構(gòu)安全管理。(三)加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持。(四)加強消防安全日常監(jiān)督檢查。(五)嚴格養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。(六)進一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。二、從現(xiàn)實中直面問題當前我縣養(yǎng)老院、敬老院在消除安全隱患中存在的主要問題（一）一會三卡”工作落實不到位：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)未建立班前會的檔案資料；未定期開展企業(yè)風險體檢工作。（二）隱患排查治理落實不到位：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)未按照《安全隱患排查暫行規(guī)定》的要求建立健全隱患排查治理臺賬、檔案，未如實記錄安全隱患排查治理情況；安全檢查記錄表無檢查人員簽字確認。（三）安全教育培訓落實不到位：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)未按照《安全教育培訓管理規(guī)定》落實培訓人員、時間、內(nèi)容及考核等要求，未按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條的要求建立健全安全教育培訓檔案；未按照年度安全教育培訓計劃實施。（四）應(yīng)急管理落實不到位：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)未按照《事故應(yīng)急救援條例》的規(guī)定編制應(yīng)急救援預(yù)案，制定應(yīng)急救援演練計劃，實施應(yīng)急救援演練；應(yīng)急演練記錄資料不齊全，缺少演練評估、總結(jié)報告及簽到表、照片等記錄資料。（五）安全生產(chǎn)投入落實不到位：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)未按照2012年財企16號文的要求建立安全經(jīng)費提取、使用（電子）臺賬；安全費用使用臺賬與實際票據(jù)憑證不符。當前我縣養(yǎng)老院、敬老院在消除安全隱患中存在的主要問題（六）消防安全隱患問題眾多：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)消防車通道未設(shè)置標志標線，實行標識化管理；未建立義務(wù)消防隊，未見定期開展訓練記錄；未建立消防檔案；未公示張貼本單位消防安全自評自查自改公開承諾書；未建立消防安全重點部位臺賬，現(xiàn)場未設(shè)置標識；未明確每個樓層、疏散通道的疏散引導員；消防安全標志設(shè)置不齊全或不規(guī)范；未設(shè)置消防軟管卷盤；未見自動消防設(shè)施年度檢測報告；消防水池未設(shè)置液位顯示裝置；防火門損壞不能自行關(guān)閉；部分應(yīng)急照明燈、疏散指示標志燈故障不亮；禁煙區(qū)域有老人吸煙；室內(nèi)公共區(qū)域停放電動車或為電動車充電；消防控制室值班人員未持證上崗。（七）安全標志標牌設(shè)置不足：主要體現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)消防水池等有限空間未設(shè)置有限空間安全警示標志，玻璃門未設(shè)置安全警示標志。1、按照可能造成的事故類型分類按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標準，事故隱患按照可能造成的事故類型可分為20類物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌企業(yè)職工傷亡事故分類標準（GB6441－86）冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其它傷害事故隱患的分類及表現(xiàn)形式2、按可能造成事故的原因分類按可能造成事故的原因分類管理上的缺陷物的不安全狀態(tài)人的不安全行為事故隱患的分類及表現(xiàn)形式《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）將人的不安全行為分為14類。1.1操作錯誤，忽視安全，忽視警告1.2造成安全裝置失效1.3使用不安全設(shè)備1.4手代替工具操作1.5物體存放不當1.6冒險進入危險場所1.7攀、坐不安全位置1.8在起吊物下作業(yè)、停留1.9機器運轉(zhuǎn)時進行維修清理等作業(yè)1.10有分散注意力行為1.11不佩戴或不正確佩戴勞動防護用品1.12不安全裝束1.13對易燃、易爆等危險物品處理錯誤1.14其他類型不安全行為事故隱患的分類及表現(xiàn)形式1.2造成安全裝置失效電開關(guān)箱蓋板缺失，帶電體裸露電箱箱門與箱體間未做電氣跨接保護電氣開關(guān)裝在可燃材料（木板）上事故隱患的分類及表現(xiàn)形式1.13對易燃、易爆等危險物品處理錯誤危險化學品使用、存放不當；環(huán)保油儲罐無防曬防泄漏流散措施，現(xiàn)場未配置滅火器與廚房灶具安全距離不足醇基燃料超量儲存事故隱患的分類及表現(xiàn)形式1.14其他類型不安全行為損壞、挪用或者擅自拆除、停用消防設(shè)施、器材；占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口、消防車通道；埋壓、圈占、遮擋消火栓或者占用防火間距事故隱患的分類及表現(xiàn)形式1.14其他類型不安全行為未建立食品留樣記錄，留樣食品重量不足，保存時間不足事故隱患的分類及表現(xiàn)形式2、物的不安全狀態(tài)表現(xiàn)2.1防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷2.2設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷2.3

個人防護用品用具缺少或有缺陷2.4生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良事故隱患的分類及表現(xiàn)形式2.1防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷(1)無防護1)無防護罩2)無安全保險裝置3)無報警裝置4)無安全標志5)無護欄或護欄損壞6)（電氣）未接地7）絕緣不良8)設(shè)備噪聲大9)危房內(nèi)作業(yè)10)未安裝防止“跑車”的檔車器或檔車欄11)其它觀賞水池未設(shè)置防護措施及警示標志污水處理站污水池、廚房蒸汽柜未設(shè)置相關(guān)安全警示標志事故隱患的分類及表現(xiàn)形式2.1防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷(1)無防護1)無防護罩2)無安全保險裝置3)無報警裝置4)無安全標志5)無護欄或護欄損壞6)（電氣）未接地7）絕緣不良8)設(shè)備噪聲大9)危房內(nèi)作業(yè)10)未安裝防止“跑車”的檔車器或檔車欄11)其它安全出口處未安裝燈光疏散指示標志疏散指示標志為蓄光型，未采用燈光型事故隱患的分類及表現(xiàn)形式3.管理上的缺陷的表現(xiàn)形式主要有7類，也是造成生產(chǎn)安全事故管理上的主要間接原因。技術(shù)和設(shè)計上缺陷。安全生產(chǎn)教育培訓不夠。勞動組織不合理。對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。沒有安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，或者不健全。沒有事故防范和應(yīng)急措施或者不健全。對事故隱患整改不力，經(jīng)費不落實。事故隱患的分類及表現(xiàn)形式三、從規(guī)范中消除隱患第十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立、健全并落實本單位安全生產(chǎn)責任制；（二）組織制定并落實本單位安全生產(chǎn)