申請(qǐng)醫(yī)保墊付申請(qǐng)書(shū)范本

申請(qǐng)醫(yī)保墊付申請(qǐng)書(shū)范本第一條申請(qǐng)事項(xiàng)a.甲方因疾病或意外傷害，需進(jìn)行醫(yī)療救治。b.甲方已按照國(guó)家醫(yī)保政策，向醫(yī)保部門(mén)提交了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。c.甲方因醫(yī)療費(fèi)用較高，暫時(shí)無(wú)法承擔(dān)全部費(fèi)用，故申請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行墊付。第二條申請(qǐng)條件a.甲方需提供有效的身份證件、醫(yī)保卡、住院證明等相關(guān)材料。b.甲方需提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，包括藥品、檢查、治療等項(xiàng)目。c.甲方需承諾在醫(yī)保部門(mén)墊付后，按照醫(yī)保政策規(guī)定及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。第三條申請(qǐng)流程a.甲方將申請(qǐng)材料提交至醫(yī)保部門(mén)。b.醫(yī)保部門(mén)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合墊付條件。c.醫(yī)保部門(mén)與甲方簽訂醫(yī)保墊付協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第四條墊付金額及期限a.醫(yī)保部門(mén)根據(jù)甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單，確定墊付金額。b.墊付金額原則上不超過(guò)甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。c.墊付期限為自甲方提交申請(qǐng)之日起，至醫(yī)保部門(mén)收到甲方報(bào)銷(xiāo)材料之日止。第五條報(bào)銷(xiāo)流程a.甲方在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，將報(bào)銷(xiāo)材料提交至醫(yī)保部門(mén)。b.醫(yī)保部門(mén)對(duì)報(bào)銷(xiāo)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合報(bào)銷(xiāo)條件。c.醫(yī)保部門(mén)將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。第六條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。b.本協(xié)議內(nèi)容涉及商業(yè)秘密的，雙方應(yīng)采取必要措施，防止泄露。c.如因泄露協(xié)議內(nèi)容給對(duì)方造成損失的，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任a.甲方未按照本協(xié)議約定提供申請(qǐng)材料的，醫(yī)保部門(mén)有權(quán)拒絕墊付。b.甲方未按照醫(yī)保政策規(guī)定及時(shí)報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)保部門(mén)有權(quán)追回墊付款項(xiàng)。c.如因甲方原因?qū)е箩t(yī)保部門(mén)遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：_______________________乙方（蓋章）：_______________________簽訂日期：________________