藍色簡約學(xué)術(shù)匯報肺栓塞疑難病例討論

肺栓塞疑難病例討論PulmonaryEmbolism肺栓塞相關(guān)知識

|病例介紹|

護理重點難點及討論主持人：某某某時間：20XX01相關(guān)知識肺栓塞定義肺栓塞易患因素肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)體征02病例介紹典型病例介紹及剖析臨床檢驗結(jié)果及分析03

護理重難點存在的護理問題肺栓塞護理常規(guī)肺栓塞健康指導(dǎo)CONTENTS目錄肺栓塞相關(guān)知識肺栓塞定義

肺栓塞易患因素

肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺栓塞表現(xiàn)體征ThebasicsofpulmonaryembolismPart01肺栓塞的定義肺栓塞的發(fā)病率正在逐年增高，美國每年發(fā)病率約60萬，多見于50歲以上人群，男性多于女性，死亡率僅次于腫瘤、心肌梗死。據(jù)國內(nèi)肺栓塞流行病學(xué)資料顯示，國內(nèi)外患病率差異正在逐漸消失。肺栓塞現(xiàn)狀：老年人易患男性發(fā)病率高發(fā)病率逐年增高死亡率較高肺栓塞PulmonaryEmbolism是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。Definitionofpulmonaryembolism01強易患因素重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。02中易患因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等03弱易患因素妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。04其它3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。肺栓塞的易患因素Predisposingfactorsofpulmonaryembolism臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。缺乏特異性，臨床表現(xiàn)多取決于患者基礎(chǔ)疾病肺栓塞的臨床表現(xiàn)Clinicalpresentationofpulmonaryembolism先兆昏厥胸部疼痛呼吸困難咯血多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難（50%）胸痛（39%）咯血（8%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重而外周型急性肺栓塞患者中短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)Clinicalpresentationofpulmonaryembolism主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。呼吸頻率>20次/min心率>90次/min測量方法大腿周徑：髕骨上緣15cm小腿周徑：髕骨下緣10cm低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)＞1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺栓塞其它表現(xiàn)體征肺栓塞的體征Signsofpulmonaryembolism肺栓塞的輔助檢查Auxiliaryinspectionofpulmonaryembolism血氣分析血氣分析指標(biāo)無特異性心率肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準(zhǔn)"。肺動脈造影肺栓塞可引起D－二聚體水平升高，陰性預(yù)測價值很高。但其他情況也會使D－二聚體水平升高，陽性預(yù)測價值很低。D－二聚體典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。放射性核素肺通氣灌注掃描心電圖表現(xiàn)無特異性心電圖在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。超聲心動圖溶栓禁忌癥Contraindicationstothrombolysis絕對禁忌癥出血性卒中6個月內(nèi)的缺血性卒中3個月內(nèi)的重大外傷、手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤1個月內(nèi)的消化道損傷其他已知的高出血風(fēng)險6個月內(nèi)的TIA難以控制的高血壓應(yīng)用口服抗凝藥嚴重肝腎功能不全妊娠及分娩后1周不能壓迫止血的血管穿刺近期行心肺復(fù)蘇活動性潰瘍相對禁忌癥病例介紹典型病例介紹臨床檢驗結(jié)果及分析PresentationofcasesPart02病例介紹Presentationofcases緣患者于20xx.x.2無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，伴胸悶痛，大汗淋漓，并出現(xiàn)一過性暈厥，持續(xù)約2分鐘后自行蘇醒，無言語不利、口吐白沫等，即送醫(yī)院治療。初次發(fā)病診斷“肺動脈栓塞、原發(fā)性肝癌并多靜脈”，予抗凝（克賽+利伐沙班）、抗感染、利尿及對癥處理，出院后口服利伐沙班15mgBID/日。診斷及處方基本信息性別：女

年齡：xx歲入院時間：20xx年x月xx日

中醫(yī)診斷：肝癌痰瘀互阻

西醫(yī)診斷：肺動脈栓塞

主訴：突發(fā)呼吸困難伴胸痛10月天病例介紹Presentationofcases患者自覺氣促及左胸痛較前加重，食欲不振，稍腹脹，間中噯氣反酸，雙下肢浮腫，遂入院治療。發(fā)病以來，患者精神疲倦，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，體重未見明顯下降?，F(xiàn)病史既往史肝惡性腫瘤多靜脈、右心房癌栓形成；雙下肢動脈硬化伴左股總動脈斑塊形成。無過敏史基本信息性別：女

年齡：xx歲入院時間：20xx年x月xx日

中醫(yī)診斷：肝癌痰瘀互阻

西醫(yī)診斷：肺動脈栓塞

主訴：突發(fā)呼吸困難伴胸痛10月天病例介紹PresentationofcasesT：36.5

P：98次/分R：20次/分Bp：90/62mmhg主要癥狀/體征：胸痛、腹脹、噯氣反酸、雙下肢浮腫舌象、脈象：舌質(zhì)淡暗、舌苔白，脈細弦生活自理能力（ADL）：60分——中度依賴護理體檢營養(yǎng)篩查：BMI:24.6暫無營養(yǎng)風(fēng)險壓瘡：16分——輕度危險跌倒：50分——高度危險非術(shù)科VTE：5分——高危風(fēng)險評估性別：女年齡：64身高：160cm體重：63kg基本信息治療過程Thecourseoftreatment5月17日5月18日5月19日告病重、持續(xù)吸氧以及心電監(jiān)測、抗凝、利尿、及對癥支持治療?？鼓帲豪ド嘲嗥?5mg口服bid患者生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護患者愈后極差，治療暫時只能選擇保守治療，繼而轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療主要檢查結(jié)果Themainresultofexamination右房內(nèi)占位，考慮癌栓聲像。彩超(心臟，含左心功能測定）右中肺動脈、右下肺動脈及左上肺動脈、左下肺動脈部分段分支栓塞。肝左葉巨塊型肝癌，并局部破裂少量出血可能。肝中、肝右靜脈及右心房癌栓形成。肺部CTA、上腹部CT、盆腔CT血氣分析二氧化碳分壓：33.9mmHg氧分壓：109.7mmHg甲胎蛋白：59.35ug/L血漿D-二聚體1.45mg/L（0—0.55）護理重難點及討論存在的護理問題肺栓塞護理常規(guī)肺栓塞健康指導(dǎo)DifficultiesanddiscussionsPart03存在的護理問題TheexistingissuesofnursingP1氣體交換受損肺栓塞患者可能由于氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多和肺泡呼吸面積減小同樣能導(dǎo)致患者氣體交換受損。給予病人半坐臥位改善呼吸，遵醫(yī)囑給予正確的氧療措施改善氣道狀態(tài)調(diào)整吸氧方式，防止吸氧誘發(fā)患者呼吸道干燥，誘發(fā)出血。調(diào)整吸氧方式監(jiān)測患者體征持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化且專人特別護理?？刂戚斠核俣葒栏窨刂苹颊咻斠核俣龋悦糠昼?0~40滴為宜。存在的護理問題Theexistingissuesofnursing風(fēng)險評估清潔干燥緩解壓力（長期臥床有關(guān)）P2皮膚完整性受損定時翻身扣背,預(yù)防壓瘡形成1按時清理衛(wèi)生，保持床單元干凈整潔2便后及時清理保持肛周皮膚的清潔與干燥3必要時使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生4可以使用減壓貼以緩解受壓部位壓力5做好壓瘡風(fēng)險評估6存在的護理問題TheexistingissuesofnursingP3存在受傷的風(fēng)險部分老齡患者肌肉關(guān)節(jié)功能減弱，平衡能力降低可能導(dǎo)致跌倒、墜床，可能導(dǎo)致受傷。床頭掛“防跌倒、防墜床”醒目標(biāo)志，將物品置于患者易取處01臥床休息時確保護欄拉好，離床活動時應(yīng)有人陪護02加強巡視，及時回應(yīng)患者的呼叫03指導(dǎo)患者用藥，告知用藥的反應(yīng)04存在的護理問題Theexistingissuesofnursing肺栓塞護理問題P4護理知識匱乏向病人或家屬做相關(guān)知識教育：包括特殊檢查有關(guān)知識及配合，特殊藥物的作用及副作用以及疾病并發(fā)癥和預(yù)防知識。缺乏疾病相關(guān)知識相關(guān)基礎(chǔ)護理常識P5有出血的可能治療過程抗凝藥物可能導(dǎo)致黏膜出血肺栓塞的治療措施主要為抗凝，使用抗凝藥物之后要密切觀察患者的全身皮膚黏膜、口腔、鼻腔有無出血存在的護理問題TheexistingissuesofnursingP6患者營養(yǎng)失調(diào)患者食欲減退能量消耗增加，導(dǎo)致攝入能量低于機體需要量，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。01避免食用產(chǎn)氣食物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。02必要時可遵醫(yī)囑給予患者靜脈補充營養(yǎng)。03肺栓塞護理常規(guī)ThenursingofPulmonaryembolism絕對臥床休息，抬高床頭30-45°，或取半臥位，無明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上活動時避免突然坐起，并注意不要屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落。指導(dǎo)患者進行深漫呼吸，采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量1休息與臥床飲食給予低鹽低脂、清淡易消化飲食，少食多餐。2飲食3病情監(jiān)測監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)，如呼吸狀態(tài)、意識狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動。4給氧護理嚴重缺氧者選擇給氧方式及氧流量。肺栓塞護理常規(guī)ThenursingofPulmonaryembolism遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察用藥后的療效、不良反應(yīng)及副作用等?；颊咝夭刻弁从绊懞粑鼤r，應(yīng)給止痛劑，以避免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5用藥護理盡量陪伴患者，采用非語言溝通技巧，及時疏導(dǎo)心理問題，減輕病人恐懼。及時正確給予抗凝制劑，并按時檢測療效以及不良反應(yīng)。6心理護理7抗凝溶栓肺栓塞健康指導(dǎo)Pulmonaryembolismhealthguidance抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險，在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服用抗凝劑。避免劇烈運動對存在的發(fā)生DVT危險因素的人，避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐。臥床患者需要進行床上肢體活動。防止血液瘀滯適當(dāng)增加液體攝入，防止血液凝縮。有高血脂癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。降低血液凝結(jié)度忌挖鼻或用力擦鼻，使用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。預(yù)防意外出血對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚黏膜、大小便顏色等，如出現(xiàn)頭疼、腹痛、等應(yīng)及時就醫(yī)加強自我監(jiān)測宜清淡、軟質(zhì)、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。合理安排膳食對病人的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)進行追蹤觀察，關(guān)注患者的病情變化，完善后續(xù)治療。定期門診隨訪肺栓塞健康指導(dǎo)Pulmonaryembolismhealthguidance抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險，在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服用抗凝劑。避免劇烈運動對存在的發(fā)生D