阻斷乙肝病毒母嬰傳播課件

關(guān)于乙型肝炎病毒母嬰傳播

沈陽(yáng)軍大醫(yī)院肝病科杜建學(xué)阻斷乙肝病毒母嬰傳播前言全球有20億人感染乙肝病毒，其中有3.5億人為慢性乙肝感染者2我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū)，約1.2億慢性HBV感染者，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的阻斷乙肝病毒母嬰傳播前言3阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙型肝炎的傳播途徑4阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙型肝炎的母嬰傳播母嬰傳播是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染如果不接受乙肝疫苗預(yù)防，乙肝媽媽所生的孩子60％在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒e抗原陽(yáng)性的媽媽所生的孩子有95%在一年內(nèi)表面抗原陽(yáng)性IntJGynaecolObstet.1998;63:195-202阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后ForeignMedicalSciences(SectionOfPediatrics,2004,31(5):225.阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后MMWRMay10,2002/51(RR06);1-80

阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播途徑阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播途徑阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播途徑NEnglJMed1976;294:746-9阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播途徑阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播的預(yù)防NSMedJ.1987;100:412-4.Hepatogastroenterology.1985;32:658.AmJDisChild1993;147:1316-20.阻斷乙肝病毒母嬰傳播我國(guó)乙肝預(yù)防，任重道遠(yuǎn)阻斷母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎感染最重要的環(huán)節(jié)阻斷乙肝病毒母嬰傳播2000年我國(guó)乙肝疫苗接種情況16阻斷乙肝病毒母嬰傳播2000年我國(guó)乙肝疫苗接種情況17阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙肝寶寶疫苗免疫的失敗率14疫苗預(yù)防失敗率各家報(bào)道不一阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙肝寶寶疫苗免疫的失敗率HBVDNA陽(yáng)性母親所生的新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的嬰兒阻斷失敗這些免疫失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的，而宮內(nèi)感染與母親血清HBVDNA水平密切相關(guān)6阻斷乙肝病毒母嬰傳播HBVDNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.15在沒(méi)有疫苗預(yù)防的情況下阻斷乙肝病毒母嬰傳播HBVDNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.16如果將血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%阻斷乙肝病毒母嬰傳播抗病毒治療的益處抗病毒藥物可以有效地降低母親體內(nèi)的HBVDNA水平，起到：治療慢性乙型肝炎減少宮內(nèi)感染所致的乙肝母嬰傳播乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白對(duì)HBV宮內(nèi)感染無(wú)預(yù)防效果阻斷乙肝病毒母嬰傳播1995與2002年全國(guó)一般人群HBsAg流行率年齡分布12HBsAg流行率(%)1992~1995、2002年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查11.31~5~10~15~20~30~40~50~60~02468102002年1992~1995年3.14.87.19.710.29.710.511.59.2阻斷乙肝病毒母嬰傳播一級(jí)預(yù)防:乙肝疫苗接種

顯著減少?lài)诤退絺鞑?2345678024681012HBsAg陽(yáng)性率(%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11.810.710.510.19102.52.519921992、2006年10歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率1992、2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查2006年齡(歲)阻斷乙肝病毒母嬰傳播感染現(xiàn)狀約30~50%的HBV感染者是通過(guò)母嬰傳播兒童感染均為母嬰傳播經(jīng)阻斷治療仍有10~15%嬰兒成為慢性HBV感染阻斷乙肝病毒母嬰傳播產(chǎn)時(shí)傳播：分娩過(guò)程中與母體液接觸而傳播水平傳播：出生后母嬰接觸傳播垂直傳播種系傳播：通過(guò)卵子傳播，少見(jiàn)圍產(chǎn)期傳播宮內(nèi)傳播：胎兒于分娩前發(fā)生的宮內(nèi)母嬰傳播母嬰傳播阻斷乙肝病毒母嬰傳播HBeAg通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒T細(xì)胞免疫耐受HBVXThcell胸腺HBeAg胎盤(pán)Ferrari,etal.JHepatology2003;39:S36-S42.阻斷乙肝病毒母嬰傳播HBeAg通過(guò)對(duì)免疫系統(tǒng)的作用導(dǎo)致HBV感染持續(xù)存在Th1主導(dǎo)的免疫應(yīng)答:在清除HBV感染中起到重要作用Th2主導(dǎo)的免疫應(yīng)答:導(dǎo)致HBV感染慢性化Roitt-Brostoff-Male.Immunology6thEdition.2001.Ferrari,etal.JHepatology2003;39:S36-S42.CD4+TTh1Th2IFN-γIL-2TNF-βIL-4IL-5IL-10HBeAgFas-FasLCD8+T(CTL)HBV感染的肝細(xì)胞HBeAg阻斷乙肝病毒母嬰傳播母嬰傳播阻斷方法對(duì)HBV陽(yáng)性孕婦于晚孕期HBIG肌注＋新生兒主動(dòng)、被動(dòng)聯(lián)合免疫仍有10-15％成為AsC，均為宮內(nèi)感染孕期抗病毒治療＋新生兒主動(dòng)、被動(dòng)聯(lián)合免疫本院最近統(tǒng)計(jì)HBVDNA>106copies/ml所生嬰兒宮內(nèi)感染發(fā)生率為16.67％，95%宮內(nèi)感染發(fā)生在HBVDNA>106copies/ml的孕婦。宮內(nèi)傳播是母嬰阻斷的瓶頸

阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙肝病毒宮內(nèi)傳播的高危因素血清HBV-DNA高滴度血清HBe-Ag陽(yáng)性HBs-Ag高滴度胎盤(pán)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞HBV感染PBMC中HBV-DNA陽(yáng)性等阻斷乙肝病毒母嬰傳播慢性HBV感染育齡婦女和嬰兒

的隨診和管理生育前的咨詢、評(píng)估、制定生育計(jì)劃孕期的監(jiān)管嬰兒的動(dòng)態(tài)管理和隨訪心理的關(guān)懷阻斷乙肝病毒母嬰傳播生育前的咨詢、評(píng)估、制定生育計(jì)劃咨詢內(nèi)容HBV感染及傳播家庭成員及性伴侶的預(yù)防生活方式及建議心理因素阻斷乙肝病毒母嬰傳播生育前的咨詢、評(píng)估、制定生育計(jì)劃評(píng)估能否妊娠家族史HBsAg(+)時(shí)間既往有無(wú)肝炎活動(dòng)既往治療情況目前肝功能、HBV-DNA的滴度配偶是否感染阻斷乙肝病毒母嬰傳播生育前的咨詢、評(píng)估、制定生育計(jì)劃妊娠風(fēng)險(xiǎn)對(duì)妊娠的承受能力對(duì)嬰兒的傳染性孕期方案的制定保護(hù)肝臟、維持妊娠母嬰阻斷阻斷乙肝病毒母嬰傳播孕期的監(jiān)管HBV-DNA陰性和HBV-DNA＜

107、肝功能正常b)HBV-DNA≥107c)合并肝功能異常HBV-DNA≤104保肝治療HBV-DNA＞105

抗病毒或保肝治療d)抗病毒治療中（or配偶）懷孕告知風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠告知風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)妊娠B類(lèi)用藥阻斷乙肝病毒母嬰傳播妊娠期HBV感染的管理第一孕期檢測(cè)HBsAg,anti-HBc,anti-HBsHBsAg,anti-HBc,anti-HBs陰性孕婦接受疫苗注射嬰兒出生時(shí)接受疫苗HBsAg陽(yáng)性檢測(cè)HBVDNA定量HBeAg定量阻斷乙肝病毒母嬰傳播妊娠期HBV感染的管理HBsAg陽(yáng)性既往子女感染否監(jiān)測(cè)是抗病毒治療（LAM,LTD,TDF）HBVDNA<107to108Copies/mLHBVDNA>107to108Copies/mLHBVDNA>106Copies/mLHBVDNA<106Copies/mL嬰兒出生時(shí)接受HBIG+HBVVaccine阻斷乙肝病毒母嬰傳播妊娠期HBV感染的管理孕期肝炎活動(dòng)HBeAg(+)HBeAg(-)HBV-DNA≥107HBV-DNA>105HBV-DNA≤104抗病毒保肝治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播妊娠期HBV感染的管理抗病毒治療中妊娠告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)終止妊娠繼續(xù)妊娠（B類(lèi)用藥）阻斷乙肝病毒母嬰傳播個(gè)體化的治療適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)/效益患者溝通和指導(dǎo)治療費(fèi)用阻斷乙肝病毒母嬰傳播嬰兒的動(dòng)態(tài)管理和隨訪嬰兒HBVm、DNA的動(dòng)態(tài)解讀及意義HBsAg、HBeAg、DNA、抗-HBs的消長(zhǎng)嬰兒聯(lián)合免疫治療再干預(yù)免疫失敗兒童的長(zhǎng)期隨訪抗病毒治療孕婦及嬰兒的登記和隨訪阻斷乙肝病毒母嬰傳播心理的關(guān)懷社會(huì)及周?chē)钠缫?，病人的心理壓力有人丟了工作不愿讓人知道家庭的壓力擔(dān)心傳染給孩子孩子上幼兒園、上學(xué)的問(wèn)題阻斷乙肝病毒母嬰傳播最終的目標(biāo)嬰兒清除病毒產(chǎn)生保護(hù)性抗體母親（孕婦）安全度過(guò)孕期后續(xù)的治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播面對(duì)病人---我們的思考反復(fù)肝功異常無(wú)法妊娠妊娠過(guò)程中肝炎活動(dòng)甚至發(fā)生肝衰竭抗病毒治療中妊娠長(zhǎng)期高病毒載量非?？謶謧鹘o胎兒既往有小孩被感染，發(fā)病、死亡阻斷乙肝病毒母嬰傳播孕期抗病毒的動(dòng)因高病毒載量是乙肝母嬰阻斷失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低病毒負(fù)荷、減少宮內(nèi)傳播妊娠合并乙型肝炎孕期合并癥及并發(fā)癥均明顯升高，重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高且圍生兒患病率，死亡率高內(nèi)科治療的進(jìn)展，促進(jìn)了圍生期的抗病毒治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播抗病毒治療在產(chǎn)科的應(yīng)用擬懷孕的婦女妊娠婦女圍產(chǎn)期婦女產(chǎn)后婦女阻斷乙肝病毒母嬰傳播面臨的挑戰(zhàn)

藥物的選擇對(duì)胎兒的影響何時(shí)應(yīng)用、療程效果是否優(yōu)于非圍生期持續(xù)應(yīng)答、病毒變異妊娠期重肝的應(yīng)用個(gè)體化治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播特殊的意義治療慢性肝炎維持妊娠的穩(wěn)定降低母嬰傳播阻斷乙肝病毒母嬰傳播特點(diǎn)一組特殊的群體女性，生育年齡（20-30歲）為高發(fā)病人群容易肝炎活動(dòng)，病毒高復(fù)制多數(shù)病人處于免疫耐受期或清除期妊娠期、圍產(chǎn)期處于特殊的免疫狀態(tài)導(dǎo)致母嬰傳播（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）阻斷乙肝病毒母嬰傳播我們?nèi)绾芜x擇？先治療？先妊娠？治療期間能否停藥？這些藥物是否安全？治療藥物該如何選擇？是否能借助抗病毒治療減少母嬰阻斷的失敗率？阻斷乙肝病毒母嬰傳播乙肝育齡女性抗病毒治療策略HepatitisMonthly2008;8(1):71-74阻斷乙肝病毒母嬰傳播藥物對(duì)不同孕期胎兒的影響受孕-胚胎14天(妊娠1個(gè)月)：全或無(wú)的影響胚胎14天-12周：致畸期胎兒期15-16周：各重要器官發(fā)育成型胎兒期20周：生長(zhǎng)已趨于平穩(wěn)阻斷乙肝病毒母嬰傳播藥物的妊娠分類(lèi)A類(lèi)：早孕期用藥，經(jīng)臨床對(duì)照研究未見(jiàn)對(duì)胎兒有損害，其危險(xiǎn)性極小，如多種維生素。B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未見(jiàn)對(duì)胎兒有害，但尚缺乏臨床對(duì)照研究；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到對(duì)胎兒有損害，但臨床對(duì)照研究未能證實(shí)。如一些抗生素，青霉素族、頭孢類(lèi)等。C類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響，但在人類(lèi)還缺乏充分證明或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中亦缺乏充分的對(duì)照研究。如阿司匹林等。D類(lèi)：有證據(jù)表示對(duì)人類(lèi)胎兒有危害，但臨床非常需要，又無(wú)替代藥物時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用。如一些抗生素、激素類(lèi)藥物。X類(lèi)：對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)均具明顯的致畸作用，其危害性遠(yuǎn)超過(guò)其可能獲得的任何有利效果，這類(lèi)藥物在妊娠期禁忌使用。如抗癌藥物、避孕藥等。

阻斷乙肝病毒母嬰傳播目前治療方法對(duì)于孕前已開(kāi)始抗病毒治療的有生育要求的患者可待血HBV載量明顯降低，最好HBVDNA轉(zhuǎn)陰后再考慮妊娠對(duì)于治療過(guò)程中妊娠而又不愿終止妊娠者，2008年亞太肝病年會(huì)上專(zhuān)家指出，繼續(xù)抗病毒治療，最好換用妊娠哺乳期用藥分類(lèi)的B類(lèi)藥物，既往未曾治療HBV感染孕婦，