卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)課件

卒中后吞咽障礙的循證研究與臨床實(shí)踐晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊國(guó)法卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)背景吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥吞咽障礙的主要危害是造成支氣管/肺部感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)英國(guó)背景:吞咽障礙已有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)2004年美國(guó)日本2004年2005年指南卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)什么是吞咽障礙？吞咽障礙的診斷吞咽障礙的干預(yù)從指南回歸臨床卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽障礙的概念狹義的吞咽障礙吞咽障礙是指腦血管病患者不能安全地將食物或液體從口腔送入胃內(nèi)的異常表現(xiàn)。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)卒中后吞咽障礙是腦損害的并發(fā)癥卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)上消化道呼吸道發(fā)聲器官的肌肉Ⅺ副神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅴ

三叉神經(jīng)吞咽障礙表現(xiàn)為外周多器官的功能障礙卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)在功能學(xué)上對(duì)吞咽進(jìn)行分期研究口準(zhǔn)備階段形成食團(tuán)咽階段把食團(tuán)送入食管口階段把食團(tuán)送到腭咽弓后食管階段把食團(tuán)送入胃卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)口準(zhǔn)備階段的障礙表現(xiàn)主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特別是口輪匝肌、頰肌、翼外肌/翼內(nèi)肌、咬肌/顳肌等）癱瘓和口腔病變導(dǎo)致的一系列異常。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)口階段的障礙表現(xiàn)主要是舌肌、腭咽弓、腭肌癱瘓導(dǎo)致的一系列異常。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)咽階段的障礙表現(xiàn)主要是舌根肌、咽縮肌、會(huì)厭、聲帶、環(huán)咽肌等癱瘓導(dǎo)致的一系列異常。穿透誤吸沉默性誤吸卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)食管階段的障礙表現(xiàn)主要是賁門(mén)括約肌關(guān)閉不嚴(yán)，造成食物返流。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽障礙的概念：小結(jié)吞咽障礙可見(jiàn)于多處腦解剖結(jié)構(gòu)的損害吞咽障礙表現(xiàn)為多器官的功能障礙吞咽障礙在功能學(xué)上進(jìn)行分期研究，各期功能障礙都可在腦卒中患者中見(jiàn)到卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽障礙的診斷早期篩查儀器評(píng)估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)早期篩查一般篩查評(píng)估肺炎的危險(xiǎn)評(píng)估脫水的危險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)一般篩查建議所有患者在開(kāi)始進(jìn)食液體或食物之前，必須進(jìn)行吞咽功能的篩選。一個(gè)典型的吞咽篩選方法應(yīng)該包括：首先觀察患者的意識(shí)水平，觀察姿勢(shì)控制程度。如果患者可主動(dòng)配合并能在支持下保持直立位置，那么篩選方法的內(nèi)容應(yīng)該包括：（1）觀察口腔衛(wèi)生狀況（2）觀察口腔唾液的控制情況（3）如果允許，給予飲水試驗(yàn)測(cè)試（B）卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)評(píng)估肺炎的危險(xiǎn)（飲水試驗(yàn)）飲水試驗(yàn)應(yīng)作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法中的一部分（B）。操作過(guò)程：首先給予幾勺水，觀察吞咽的啟動(dòng)以及是否出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變。如果沒(méi)有上述征象，則令患者從杯子中飲用更多量的水，觀察是否出現(xiàn)提示誤吸的表現(xiàn)。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)評(píng)估肺炎的危險(xiǎn)（飲水試驗(yàn)）洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)（優(yōu)）

5秒鐘內(nèi)，順利地1次咽下II級(jí)（良）

5秒鐘以上，分2次不嗆地將30ml溫水咽下III級(jí)（中）

5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳IV級(jí)（可）

5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳V級(jí)（差）頻繁嗆咳，10秒鐘內(nèi)全程咽下困難30ml溫開(kāi)水卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)評(píng)估肺炎的其他危險(xiǎn)因素吞咽困難患者如果合并慢性阻塞性肺病、吸煙或者咳嗽無(wú)力等可使肺炎危險(xiǎn)增加牙齒狀況不佳、齲齒、細(xì)菌以及其他口腔病原體是老年患者發(fā)生誤吸性肺炎的重要危險(xiǎn)因素卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)評(píng)估脫水的危險(xiǎn)吞咽困難與脫水相關(guān)，但是還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脫水的臨床預(yù)測(cè)因素的證據(jù)。沒(méi)有證據(jù)表明放射學(xué)證實(shí)的誤吸和經(jīng)口進(jìn)食患者脫水之間的關(guān)系。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重指數(shù)（BMI）;進(jìn)食能力;食欲;軀體疾病;心理疾病。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)早期篩查的流程卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)儀器評(píng)估改良吞鋇試驗(yàn)（MBS）

脈搏血氧定量法（pulseoximetry）

頸部聽(tīng)診（CA）纖維光學(xué)內(nèi)鏡評(píng)估（FEES）

卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)MBS是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)目前還沒(méi)有一種具有相同可信性的檢查方法來(lái)評(píng)估MBS的效果。在不同的醫(yī)療中心，MBS的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有限，判斷MBS結(jié)果的可靠性不同。評(píng)定者一致性和評(píng)定者間一致性波動(dòng)于66%～98%。目前對(duì)MBS觀察到的誤吸的臨床意義還存在爭(zhēng)論。其他缺點(diǎn)：將卒中患者轉(zhuǎn)移到放射科存在一定困難、患者暴露于放射線、根據(jù)“快照般短暫的”觀察吞咽功能來(lái)決策治療建議等；卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)MBS的評(píng)估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)MBS的評(píng)估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)纖維光學(xué)內(nèi)鏡（FEES）FEES可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、可靠的MBS的替代方法。對(duì)于檢測(cè)穿透（100%和75%）和誤吸（88%和92%）的敏感性和特異性最好。FEES對(duì)于觀察食團(tuán)經(jīng)過(guò)下咽部的運(yùn)動(dòng)過(guò)程和評(píng)估氣道保護(hù)方法的有效性方面也是一個(gè)有價(jià)值的工具。缺陷：FEES不能用于評(píng)估吞咽的口階段異常及吞咽過(guò)程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)建議：改良的吞鋇試驗(yàn)和纖維光學(xué)內(nèi)鏡評(píng)估都是評(píng)估吞咽困難的有效方法。臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮在不同的醫(yī)學(xué)中心和不同的患者群體，哪一種方法最為適合（C）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)頸部聽(tīng)診（CA）目前還沒(méi)有證據(jù)支持CA在評(píng)估吞咽困難當(dāng)中的作用。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)pulseoximetry目前尚不能把血氧飽和度的測(cè)定與吞咽障礙和誤吸相聯(lián)系起來(lái)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽障礙的診斷：小結(jié)最重要的是，選擇什么樣的檢查工具與醫(yī)生的臨床篩選結(jié)果，以及想明確什么、想定量評(píng)估什么的目的有關(guān)。另外檢查方法所反應(yīng)的吞咽功能僅僅是檢查當(dāng)日和當(dāng)時(shí)的功能狀態(tài)。因?yàn)橥萄使δ軙r(shí)刻在變化，對(duì)這一點(diǎn)應(yīng)十分注意。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽障礙的干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管飼飲食食物改進(jìn)代償方法治療技術(shù)其他治療技術(shù)口腔衛(wèi)生服藥護(hù)理卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)一項(xiàng)對(duì)卒中后沒(méi)有吞咽困難患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是一種提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和改善臨床結(jié)局的有效方法，但是還沒(méi)有試驗(yàn)研究卒中后有吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)管飼飲食：選擇鼻飼還是胃造瘺術(shù)？胃造瘺術(shù)需要通過(guò)外科方法、放射學(xué)方法或者內(nèi)鏡來(lái)完成。目前對(duì)于卒中患者來(lái)說(shuō)只有經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）的成功病例。放置鼻飼管快速簡(jiǎn)單，技術(shù)相關(guān)的病死率比較低。鼻飼管的耐受性低于PEG并且需要經(jīng)常更換。已有的證據(jù)表明鼻飼管營(yíng)養(yǎng)改善低于PEG。兩種管飼飲食均可以發(fā)生胃不耐受情況，限制了營(yíng)養(yǎng)的充分給予。胃食道反流和誤吸是比較常見(jiàn)的，兩種管飼飲食的方法都沒(méi)有減少卒中后的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)食物改進(jìn)：高度危險(xiǎn)的食物卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)食物改進(jìn)卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)食物改進(jìn)應(yīng)在吞咽評(píng)估之后方可給予食物改變的建議（D）。缺陷：結(jié)構(gòu)改變的食物，其營(yíng)養(yǎng)成分可能在加工過(guò)程中丟失。由于外觀不能引起食欲，因此可能導(dǎo)致對(duì)這類(lèi)食物的依從性下降。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)代償性方法*治療技術(shù)代償性方法是指姿勢(shì)（頭或身體姿勢(shì)的調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機(jī)制中的某個(gè)方面）。治療技術(shù)是指促進(jìn)或者刺激吞咽的練習(xí)方法或者策略。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)處理方法食物改進(jìn)、代償性方法、治療技術(shù)對(duì)于特定患者來(lái)說(shuō)是有效的，這一點(diǎn)已經(jīng)經(jīng)過(guò)電視透視檢查的證實(shí)，它們也是卒中后吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)處理方法。建議：應(yīng)在吞咽評(píng)估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢(shì)和手法）的建議（D）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)其他治療方法沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和生物反饋方法對(duì)咽吞咽延遲有效。其他治療方法例如感覺(jué)強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，雖然在應(yīng)用，但缺乏證據(jù)支持?！吧窠?jīng)肌肉電刺激”被廣泛應(yīng)用于臨床，但是它的吞咽康復(fù)效果尚待評(píng)價(jià)，刺激的參數(shù)，如電刺激的幅度與頻率也沒(méi)有確定。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)口腔衛(wèi)生不應(yīng)該認(rèn)為不能經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者不需要進(jìn)行口腔護(hù)理。所有患者需要維持良好的口腔衛(wèi)生，以保證牙齒菌斑及時(shí)去除，病原菌不能在口腔內(nèi)繁殖，預(yù)防口腔和牙齒疾病，降低誤吸性肺炎的發(fā)生。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)服藥吞咽困難的患者服藥時(shí)存在一定困難。通常采取改變藥物的成分、給藥途徑或給藥方法來(lái)給藥。將藥物碾碎進(jìn)行服藥并不是都適當(dāng)，因?yàn)檫@樣可能會(huì)改變藥物的藥代動(dòng)力學(xué)或者效能。藥物之間的相互作用也可能產(chǎn)生。目前有相應(yīng)的用藥指南。建議：處理吞咽困難的專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該咨詢醫(yī)院內(nèi)或者社區(qū)的藥師或者藥物信息中心，以便尋求最為適當(dāng)?shù)慕o藥方法（D）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)所有照看者應(yīng)該具有安全喂養(yǎng)吞咽困難患者的護(hù)理知識(shí)和技能。工作人員、照看者和患者都應(yīng)在喂養(yǎng)技術(shù)上接受培訓(xùn)。（D）

(1)姿勢(shì)和飲食；(2)食物的放置；(3)對(duì)行為和環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)整；(4)口腔護(hù)理的實(shí)施；(5)處理窒息情況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實(shí)參考文獻(xiàn)英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)的蘇格蘭學(xué)院指南協(xié)作組，張婧.卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南[J].中國(guó)卒中雜志，2007，2（3）242—255.PamelaW.Duncan,RichardZorowitz等.成人卒中康復(fù)治療的管理臨床實(shí)踐指南[J].中國(guó)卒中雜志，2006，14（1）11—53.甕長(zhǎng)水，孫啟良等.《日本腦卒中治療指南（》2004′）康復(fù)部分簡(jiǎn)介[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（7）534—538.張婧.卒中損傷部位與吞咽困難的