針灸科醫(yī)療記錄管理制度

針灸科醫(yī)療記錄管理制度第一章總則為規(guī)范針灸科的醫(yī)療記錄管理，提高醫(yī)療服務質量，保障患者合法權益，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)院內部管理要求，制定本制度。本制度適用于針灸科所有醫(yī)務人員及相關工作人員，明確醫(yī)療記錄的書寫、管理、存檔、查閱和銷毀等環(huán)節(jié)的具體要求，確保醫(yī)療記錄的準確性、完整性和安全性。第二章目標本制度旨在通過對醫(yī)療記錄的規(guī)范管理，提升針灸科的醫(yī)療服務水平，確保患者的病歷信息真實可靠，滿足醫(yī)療質量管理和醫(yī)療糾紛處理的需要。同時，強化醫(yī)務人員的責任意識，促進醫(yī)療記錄的科學化和制度化，確保醫(yī)院管理的合規(guī)性和高效性。第三章適用范圍本制度適用于針灸科所有醫(yī)務人員，包括但不限于醫(yī)生、護士、技師及行政管理人員。所有涉及患者醫(yī)療記錄的人員均應遵循本制度的規(guī)定，確保醫(yī)療記錄的規(guī)范書寫和管理。第四章醫(yī)療記錄的書寫規(guī)范醫(yī)療記錄是患者接受針灸治療全過程的真實反映，書寫時應遵循以下原則：1.醫(yī)療記錄應使用醫(yī)院統(tǒng)一的格式，確保信息的清晰可讀。2.所有記錄應由醫(yī)務人員親自書寫，禁止代寫，記錄內容應真實、準確、及時。3.記錄應包括患者基本信息、主訴、診斷、治療方案、治療過程及醫(yī)囑等內容。4.記錄中應使用標準醫(yī)學術語，避免使用模糊或不規(guī)范的表達。5.每次治療后應及時記錄，不得拖延，確保記錄的時效性。6.記錄應由醫(yī)師或負責治療的醫(yī)務人員簽名，并注明日期和時間。第五章醫(yī)療記錄的管理對醫(yī)療記錄的管理要求如下：1.所有醫(yī)療記錄應集中存放于針灸科指定的檔案室，確保安全和隱私保護。2.醫(yī)療記錄應按照患者就診時間和病歷號碼進行分類歸檔，便于查閱和管理。3.定期對醫(yī)療記錄進行整理和審核，確保記錄的完整性和準確性。4.醫(yī)療記錄在保存期間不得隨意更改，若需更正，須注明更正原因，并由相關醫(yī)務人員簽字確認。5.醫(yī)療記錄的保存期限應符合國家相關規(guī)定，超過保存期限的記錄應按規(guī)定進行銷毀。第六章醫(yī)療記錄的查閱醫(yī)療記錄的查閱應遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務人員在工作中可隨時查閱相關患者的醫(yī)療記錄，但應遵循醫(yī)院的隱私保護政策。2.患者或其家屬需查閱醫(yī)療記錄時，應提出書面申請，經(jīng)科主任批準后方可查閱。3.查閱記錄時應遵循保密原則，嚴禁復制或外借醫(yī)療記錄，確保患者隱私不被泄露。第七章醫(yī)療記錄的銷毀醫(yī)療記錄的銷毀應符合以下要求：1.醫(yī)療記錄銷毀應由專人負責，確保銷毀過程的安全和保密。2.銷毀的記錄應填寫銷毀清單，列明銷毀記錄的種類和數(shù)量，并由負責人簽字確認。3.銷毀的方式應符合環(huán)保要求，確保不對環(huán)境造成污染。4.銷毀記錄后，應進行備案，保存銷毀記錄的相關文件，以備查閱。第八章監(jiān)督機制為確保本制度的有效實施，建立以下監(jiān)督機制：1.定期對醫(yī)療記錄的管理情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.針灸科主任負責對醫(yī)療記錄管理的整體監(jiān)督，確保各項規(guī)定得以落實。3.設立醫(yī)療記錄監(jiān)督小組，定期對醫(yī)療記錄進行審核和評估，提出改進建議。4.醫(yī)務人員應定期接受培訓，提高對醫(yī)療記錄管理重要性的認識，確保記錄的規(guī)范性。附則本制度由針灸科主任負責解釋，自發(fā)布之日起實施。對于本制度的修訂應