病歷信息管理制度

病歷信息管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷信息管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，特訂立本病歷信息管理制度。第二條病歷信息管理制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務人員和相關(guān)工作人員。第三條本制度內(nèi)容包含病歷信息管理的原則、規(guī)范、流程以及責任分工等方面的要求。第二章病歷信息管理原則第四條病歷信息管理應遵從合法、安全、嚴格保密的原則，確?；颊叩碾[私權(quán)和醫(yī)療信息安全。第五條醫(yī)務人員應準確記錄及時歸檔病歷信息，不得竄改、隨便刪除或丟失病歷信息。第六條病歷信息應依照關(guān)聯(lián)性進行分類、整理和存儲，保證信息檢索的方便與準確性。第七條病歷信息的傳遞應規(guī)范，不得泄露、外傳患者隱私信息。第八條醫(yī)院應訂立病歷信息管理培訓計劃，提升醫(yī)務人員的病歷信息管理本領(lǐng)。第三章病歷信息管理規(guī)范第九條醫(yī)務人員在填寫病歷時，應準確記錄患者的基本信息，包含患者姓名、年齡、性別、住院號等。第十條醫(yī)務人員在診療過程中，應認真記錄患者的病情、臨床表現(xiàn)、診斷過程、治療方案、用藥情況等。第十一條病歷應定時間先后次序進行編寫，并在病歷上注明填寫者、審核者、醫(yī)師簽名和日期。第十二條醫(yī)務人員對編寫的病歷應及時進行校對，確保病歷記錄的準確性。第十三條醫(yī)務人員在診療結(jié)束后應及時歸檔病歷，并依照規(guī)定的時間保存期限進行存檔。第十四條醫(yī)務人員需要查閱病歷時，應向病案室提出書面申請，并經(jīng)過書面審批后方可查閱。第十五條醫(yī)院病案室應建立完善的病歷管理系統(tǒng)，確保病歷的安全、可靠性和及時性。第十六條臨床科室應設立特地的病歷管理崗位，負責病歷的整理、歸檔和管理工作。第十七條醫(yī)院應訂立病歷信息管理監(jiān)督制度，定期對病歷信息管理情況進行檢查和監(jiān)督。第四章病歷信息管理流程第十八條患者住院后，醫(yī)務人員應及時開展初步評估并建立電子病歷。第十九條醫(yī)務人員應及時記錄患者的病情變動、治療效果等內(nèi)容，并及時更新病歷。第二十條醫(yī)務人員應定期進行病歷回顧，對患者的診療情況進行總結(jié)和分析。第二十一條患者出院時，醫(yī)務人員應完成出院小結(jié)和病案歸檔工作。第二十二條醫(yī)務人員應在病歷信息管理系統(tǒng)中及時上傳患者的最新診療信息并進行歸檔。第二十三條病歷信息的傳遞應通過醫(yī)院內(nèi)部安全的信息系統(tǒng)進行，不得以口頭或郵件方式傳遞。第二十四條醫(yī)務人員在離職前應將手頭的病歷工作交接清楚，并進行相應的移交手續(xù)。第五章責任分工第二十五條醫(yī)院應設立特地的病歷質(zhì)控委員會，負責對病歷信息的質(zhì)量進行監(jiān)督和評審。第二十六條醫(yī)院所屬的各臨床科室和醫(yī)務人員應依照職責分工，共同負責病歷信息的管理與維護工作。第二十七條病案室負責病歷的整理、歸檔和管理工作，并確保病歷信息的安全性和完整性。第二十八條醫(yī)務人員應接受醫(yī)院病歷信息管理培訓，了解相關(guān)政策和規(guī)定，并按規(guī)定執(zhí)行。第二十九條醫(yī)務人員違反病歷信息管理制度的，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重進行相應的紀律處分。第六章附則第三十條本病歷信息管理制度由醫(yī)院訂立并負責解釋。第三十一條本病歷信息管理制度自頒布之日起正式實施。第三十二條本病歷信息管理制度的修改和解釋均需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準。第三十三條對于病歷信息管理制度中未涉及的事項，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七章附件附件一：病歷信息管理培訓計劃附件二：病歷信息管理監(jiān)督制度附件三：病歷信息管理系統(tǒng)操作手冊以上為本醫(yī)院的病歷信息管理制度，各位醫(yī)務人員和相