根管治療放棄治療協(xié)議書

根管治療放棄治療協(xié)議書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議背景a.甲方因牙齒問題，于_______________________前往乙方處進(jìn)行根管治療。b.乙方在治療過程中，發(fā)現(xiàn)甲方牙齒狀況復(fù)雜，治療難度較大。c.經(jīng)雙方充分溝通，甲方?jīng)Q定放棄根管治療。第二條放棄治療原因a.①甲方牙齒狀況復(fù)雜，治療過程中可能出現(xiàn)不可預(yù)見的并發(fā)癥。b.②根管治療過程痛苦，甲方難以承受。c.③乙方根據(jù)甲方牙齒狀況，評(píng)估治療效果不佳，建議放棄治療。第三條協(xié)議內(nèi)容a.①甲方同意放棄根管治療，乙方不再進(jìn)行相關(guān)治療操作。b.②乙方退還甲方已支付的治療費(fèi)用，具體金額為_______________________元。c.③雙方確認(rèn)，甲方放棄治療后的牙齒問題，乙方不再承擔(dān)任何責(zé)任。第四條保密條款a.①雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。b.②保密義務(wù)適用于本協(xié)議簽訂前、簽訂時(shí)及簽訂后的一切信息。c.③保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至甲方牙齒問題解決之日止。第五條違約責(zé)任a.①若甲方違反保密條款，向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。b.②若乙方違反保密條款，向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。c.③若因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決a.①雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.②若協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________人民法院提起訴訟。第七條其他a.①本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。b.②本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：__________簽訂日