風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在預(yù)防壓力性損傷中的應(yīng)用醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改善案例

優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在預(yù)防壓力性損傷中的應(yīng)用簡(jiǎn)介（500字以內(nèi)）預(yù)防壓瘡的發(fā)生，是保障住院患者安全的重要目標(biāo)之一，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中檢驗(yàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是壓瘡預(yù)防工作的第一步。目前，國(guó)內(nèi)所有的醫(yī)院都在使用各種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。例如：Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等等。但沒(méi)有一種量表適合所有的住院患者。Braden量表因其簡(jiǎn)單易操作的特點(diǎn)被國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院廣泛應(yīng)用。我院在2018年6月以前也一直在使用Braden量表。但是，通過(guò)對(duì)我院歷年院內(nèi)壓瘡患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，很多發(fā)生壓瘡的患者是評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或者低度、中度風(fēng)險(xiǎn)的患者。這一結(jié)果提示，我院使用Braden量表一樣存在弊端：有些有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者不能被篩查出來(lái)；有些高?；颊弑辉u(píng)為了低?；蛑形＃行O高?；颊弑贿z漏。為了解決這一問(wèn)題，XX市XX醫(yī)院護(hù)理部查閱了《國(guó)際壓瘡預(yù)防與治療快速參考指南》等大量參考文獻(xiàn)，對(duì)壓瘡評(píng)估工具進(jìn)行了改革，制定了壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。2016年，美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)將“壓瘡”這一術(shù)語(yǔ)更改為“壓力性損傷”。因此，接下來(lái)，在提到“壓瘡”時(shí)均會(huì)用“壓力性損傷”表示。下面，對(duì)壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行介紹：1.壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括五部分內(nèi)容：壓力性損傷評(píng)估量表（Braden量表）、其他危險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估、評(píng)估結(jié)果、評(píng)估指標(biāo)。2.每次評(píng)估，都要對(duì)Braden量表、其他危險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估，這三個(gè)部分進(jìn)行綜合評(píng)估方可得出結(jié)果。我院自使用壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以來(lái)，成功篩查出了僅使用Braden量表被遺漏的有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及高危及極高危的患者，為護(hù)理人員采取準(zhǔn)確的預(yù)防措施提供了保障和依據(jù)，降低了壓力性損傷的發(fā)生率。正文項(xiàng)目背景（1000字以內(nèi)）改善該項(xiàng)目的原因，改善前問(wèn)題狀況、原因分析；預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，是保障住院患者安全的重要目標(biāo)之一，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中檢驗(yàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防工作的第一步。目前，國(guó)內(nèi)所有的醫(yī)院都在使用各種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。例如：Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等等。但沒(méi)有一種量表適合所有的住院患者。Braden量表因其簡(jiǎn)單易操作的特點(diǎn)被國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院廣泛應(yīng)用。我院在2018年6月以前也一直在使用Braden量表。但是，通過(guò)對(duì)我院歷年院內(nèi)壓力性損傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，很多發(fā)生壓力性損傷的患者是評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或者低度、中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，這一結(jié)果提示，我院使用Braden量表一樣存在弊端：有些有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者不能被篩查出來(lái)；有些高?；颊弑辉u(píng)為了低危或中危，有些極高?；颊弑贿z漏，從而導(dǎo)致采取的預(yù)防措施欠準(zhǔn)確，所以，不能有效地預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。分析其原因，主要是因?yàn)锽raden量表所涵蓋的項(xiàng)目不能滿足所有病人的需求，Braden量表包括感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力六個(gè)項(xiàng)目。且每一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)雖簡(jiǎn)單，但不容易區(qū)分，護(hù)理人員在評(píng)分的時(shí)候不能夠結(jié)合臨床做出判斷，導(dǎo)致的結(jié)果是：不同的護(hù)理人員評(píng)出的分值有差別。另外，經(jīng)過(guò)對(duì)全員護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作流于形式，為了評(píng)估而評(píng)估，大部分護(hù)士通過(guò)問(wèn)家屬就做評(píng)估，給出分值，除了ICU的護(hù)士在接診患者或交接班時(shí)注意觀察患者的皮膚情況，病房護(hù)士對(duì)患者的全身皮膚進(jìn)行觀察的依從性差。評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不準(zhǔn)確，便不能為壓力性損傷的預(yù)防提供可靠的保障和依據(jù)，從而也為壓力性損傷的發(fā)生埋下了隱患。2.內(nèi)、外部條件及已有的工作基礎(chǔ)；針對(duì)以上問(wèn)題，護(hù)理部查閱了《國(guó)際壓瘡預(yù)防與治療快速參考指南》等大量參考文獻(xiàn)，指南指出：結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、全面的皮膚評(píng)估和臨床判斷而實(shí)現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些因素，并協(xié)同建立皮膚管理小組、教育項(xiàng)目及護(hù)理協(xié)議，可以減少壓力性損傷的發(fā)生率。結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該是對(duì)壓力性損傷發(fā)生所有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素予以考慮。指南推薦：使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)WOCN和美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP推薦使用Braden量表），需結(jié)合臨床判斷，認(rèn)識(shí)到還有其他的危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，鑒別壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。根據(jù)指南，我院對(duì)壓力性損傷評(píng)估工具進(jìn)行了改革，制定了壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括五部分內(nèi)容：壓力性損傷評(píng)估量表（Braden量表：附評(píng)估細(xì)則）、其他危險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估、評(píng)估結(jié)果、評(píng)估指標(biāo)。每次評(píng)估，都要對(duì)Braden量表、其他危險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估，這三個(gè)部分進(jìn)行綜合評(píng)估方可得出結(jié)果，Braden量表的每一項(xiàng)內(nèi)容都附有結(jié)合臨床判斷的實(shí)施細(xì)則，使評(píng)估更精確。壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具操作步驟：第一步：使用Braden量表進(jìn)行初步評(píng)估。Braden評(píng)分≤18分提示有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分15-18分，為低危；評(píng)分13-14分，為中危；評(píng)分10-12分，為高危；評(píng)分≤9分，為極高危。第二步：在Braden量表評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。Braden評(píng)分>18分，但臥床不起或局限椅上，提示至少低危；Braden評(píng)分為低?；蛑形?，但合并其他危險(xiǎn)因素一項(xiàng)及以上，提示高危。第三步：對(duì)患者受壓部位進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，評(píng)估受壓部位皮膚是否發(fā)生改變即是否出現(xiàn)壓力性損傷的早期跡象，還是已經(jīng)發(fā)生了壓力性損傷。滿足以下條件之一者：醫(yī)療器械對(duì)皮膚造成壓力、曾發(fā)生過(guò)壓力性損傷、皮膚已經(jīng)發(fā)生改變、已發(fā)生壓力性損傷，提示極高危。第四步：填寫評(píng)估結(jié)果。3.項(xiàng)目主題及意義本項(xiàng)目的主題是壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在預(yù)防壓力性損傷工作中的應(yīng)用研究，主要意義在于通過(guò)結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，督促護(hù)理人員使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表需結(jié)合臨床判斷，認(rèn)識(shí)到還有其他的危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，鑒別壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。使壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更準(zhǔn)確，能夠篩查出僅使用Braden量表被遺漏的有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及高危及極高危的患者，為護(hù)理人員采取壓力性損傷預(yù)防措施提供保障和依據(jù)，從而降低壓力性損傷的發(fā)生。目標(biāo)（300字以內(nèi)）項(xiàng)目擬達(dá)到的目標(biāo)及依據(jù)目標(biāo)一：提高壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率依據(jù)：1.使用Braden量表壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率2.使用壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率目標(biāo)二：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高的檢出率依據(jù)：1.篩查出低危患者（Braden量表評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者）2.篩查出高?；颊撸˙raden量表評(píng)估為低?；蛑形＃?.篩查出極高危患者（Braden量表評(píng)估為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低危、中危、高危）目標(biāo)三：降低壓力性損傷的發(fā)生率依據(jù)：使用壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具前后一年壓力性損傷的發(fā)生率改善方法和路徑（1500字以內(nèi)）關(guān)鍵的方法和路徑，相應(yīng)依據(jù)；與其他類似項(xiàng)目不同之處關(guān)鍵方法和路徑：根據(jù)《國(guó)際壓瘡預(yù)防與治療快速參考指南制定壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，內(nèi)附Braden量表評(píng)估實(shí)施細(xì)則及詳細(xì)的評(píng)估指標(biāo)，安裝到醫(yī)院電腦系統(tǒng)成為電子表單，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并到臨床科室進(jìn)行指導(dǎo)，使護(hù)理人員熟練、準(zhǔn)確掌握評(píng)估方法。根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取準(zhǔn)確的預(yù)防措施。自2018年6月1日起正式實(shí)施結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，截止到2019年5月31日，隨機(jī)抽取5000份病歷，對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與2017年6月1日至2018年5月31日院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率進(jìn)行比較，得出結(jié)論。與其他類似項(xiàng)目不同之處：改善了壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，將國(guó)際壓瘡預(yù)防與治療指南中的結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容制定成了壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用于臨床，簡(jiǎn)便易行，對(duì)臨床護(hù)理人員具有直接的指導(dǎo)意義。參考文獻(xiàn)：[1]鐘秀霞，王春霞，陳瑞華.基于護(hù)理信息系統(tǒng)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊在ICU高危壓瘡患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2019,26(24):156-158.[2]馬蘭青，韓麗娟.Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在手術(shù)患者壓瘡評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2019,17(9):849-851.[3]袁春麗．壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在ICU患者皮膚護(hù)理中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2017，23(9):105－107．[4]龔麗娜，嚴(yán)謹(jǐn)，丁四清，等．壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用［J］．當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2017，2:1－4．[5]王泠.2014版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》解讀[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016,16(05):577-580.[6]鄧欣，呂娟，陳佳麗，等．2016年最新壓瘡指南解讀［J］．華西醫(yī)學(xué)，2016，31(9):1496－1498．[7]高遠(yuǎn)，陳雪梅，陳玉娥，等．基于護(hù)理信息系統(tǒng)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊的建立與應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(32):4706－4711．[8]管曉萍，高艷紅，沈志奇，等．信息化管理對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的應(yīng)用效果［J］．武警醫(yī)學(xué)，2016，27(2):146－148．[9]張慧，繩宇，周瑛，等．ICU患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素分析［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2014，7:690－693．[10]單妙航，盧婉嫻．護(hù)理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率的效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，4(12):6－7．2.實(shí)施過(guò)程第一步：根據(jù)《國(guó)際壓瘡預(yù)防與治療快速參考指南》制定壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。根據(jù)臨床實(shí)踐反復(fù)修訂，適合醫(yī)院院情。第二步：在全員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并試行。第三步：試行成功，安裝到醫(yī)院信息化系統(tǒng)，生成電子表單，再次進(jìn)行全員規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行質(zhì)控檢查、臨床指導(dǎo)，使護(hù)理人員熟練、準(zhǔn)確掌握評(píng)估方法。皮膚管理專業(yè)組及各科室聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)。第四步：多次對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防規(guī)范的培訓(xùn)。第五步：自2018年6月1日起正式實(shí)施結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，截止到2019年5月31日，隨機(jī)抽取5000份病歷，對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與2017年6月1日至2018年5月31日院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率進(jìn)行比較，得出結(jié)論。成效（1000字以內(nèi)）對(duì)照項(xiàng)目目標(biāo)，以數(shù)據(jù)或事實(shí)具體表述項(xiàng)目有哪些產(chǎn)出？目標(biāo)一：提高壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率（1）使用Braden量表壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率（2）使用壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率2018年6月1日—2019年5月31日：壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)檢出率提高（2.1%）卡方檢驗(yàn)，卡方值為13.58，P＜0.01。目標(biāo)二：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高的檢出率依據(jù)：（1）篩查出低?；颊撸˙raden量表評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者）（2）篩查出高危患者（Braden量表評(píng)估為低?；蛑形＃?）篩查出極高?；颊撸˙raden量表評(píng)估為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低危、中危、高危）2018年6月1日—2019年5月31日：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高的檢出率（5.58%）目標(biāo)三：降低壓力性損傷的發(fā)生率依據(jù)：使用壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具前后一年壓力性損傷的發(fā)生率壓力性損傷的發(fā)生率降低（17.02%）卡方檢驗(yàn)，卡方值0.29，P＞0.05。主要產(chǎn)出：（1）壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（2）壓力性損傷護(hù)理管理規(guī)范（SOP）SOP共包括七個(gè)部分：引言、術(shù)語(yǔ)和定義、壓力性損傷預(yù)防規(guī)范、壓力性損傷的分期系統(tǒng)、壓力性損傷的處理要點(diǎn)、難免性壓力性損傷的管理指導(dǎo)意見、壓力性損傷相關(guān)表格（壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓力性損傷上報(bào)表、難免性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)知情同意書、難免性壓力性損傷臨床鑒別會(huì)診表）2.這些產(chǎn)出對(duì)患者、醫(yī)護(hù)服務(wù)提供者、醫(yī)院以及其他利益相關(guān)者（如有）所產(chǎn)生的影響。通過(guò)壓力性損傷結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，能夠極大程度提高壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，為采取準(zhǔn)確的預(yù)防措施提供可靠的保障和依據(jù)，從而降低壓力性損傷的發(fā)生率，減輕患者的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)壓力性損傷護(hù)理管理規(guī)范（SOP），規(guī)范了護(hù)理人員的行為，能夠更加規(guī)范、科學(xué)地為患者提供預(yù)防壓力性損傷的措施，即使患者發(fā)生了壓力性損傷，護(hù)理人員也能夠按