FOCUS-PDCA案例-基于老年綜合評(píng)估的老年住院患者防跌倒全程管理

FOCUS醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例PDCA基于老年綜合評(píng)估的老年住院患者防跌倒全程管理——運(yùn)用FOCUS-PDCA案例改善目錄1.選題背景2.主題選定3.目標(biāo)設(shè)定4.實(shí)施過(guò)程5.效果評(píng)價(jià)6.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基于老年綜合評(píng)估的老年住院患者防跌倒全程管理老年綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)組成

小組職務(wù)姓名職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷分工輔導(dǎo)員XX科主任主任醫(yī)師本科提供建議、指導(dǎo)組長(zhǎng)XX護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師研究生計(jì)劃、組織、實(shí)施副組長(zhǎng)XX副護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師老年專(zhuān)科護(hù)士老年綜合評(píng)估組員XX營(yíng)養(yǎng)師主治醫(yī)生本科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、治療XX康復(fù)師主治醫(yī)生本科物理治療XXN2主管護(hù)師本科調(diào)查、分析、實(shí)施XXN3主管護(hù)師本科評(píng)估、培訓(xùn)、指導(dǎo)XXN1護(hù)師本科資料收集與整理XX醫(yī)師副主任醫(yī)師老年專(zhuān)科研究生老年綜合評(píng)估

選題背景老年綜合評(píng)估定義：

(ComprehensiveGeriatricAssessment，簡(jiǎn)稱(chēng)CGA):是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并據(jù)此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是篩查老年綜合征的有效手段。老年綜合評(píng)估包含內(nèi)容：全面的疾病評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)功能評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、生活質(zhì)量及常見(jiàn)老年綜合征評(píng)估等。老年綜合評(píng)估意義：篩查出老年患者存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，積極采取預(yù)防措施，防止意外或不良事件的發(fā)生；針對(duì)患者潛在問(wèn)題，制定治療方案，給予康復(fù)指導(dǎo)，改善患者機(jī)體功能，提升患者生存質(zhì)量。

選題背景

2021年老年病科發(fā)生的一例跌倒老年女性，71歲，診斷后循環(huán)缺血、高血壓病三級(jí)，入院跌倒、墜床評(píng)分70分，自行去醫(yī)院食堂打飯是，不慎從臺(tái)階發(fā)生跌倒，造成雙側(cè)膝蓋青紫及右手手腕部右下肢皮膚擦傷。原因分析：MORSE評(píng)分有局限性缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估及功能訓(xùn)練無(wú)陪護(hù)家屬主題選定序號(hào)備選主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定1降低老年臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率2729272911222提高老年患者服藥依從性41272799053提高移動(dòng)護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行率2527272310234提高老年病科護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)正確率1927292510045提高老年住院患者跌倒防范措施落實(shí)率454143431721√評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動(dòng)主題以評(píng)價(jià)法進(jìn)行選定，共9人參與選題過(guò)程；2、采用1,3,5打分標(biāo)準(zhǔn)，總分第一順位為本次主題。選題理由1.跌倒現(xiàn)狀：國(guó)外現(xiàn)狀：美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）有一項(xiàng)名為防止老年人發(fā)生事故、死亡和受傷（STEADI）的倡議，CDC制定的一系列的工具和方法，包括篩查、評(píng)價(jià)和干預(yù)三部分。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上的老年人已經(jīng)達(dá)到1.9億，按照16%發(fā)生率估算，跌倒在我國(guó)總體傷害死亡原因中排名第四，在65歲及以上的老年人則居于首位。

2.醫(yī)院跌倒發(fā)生率：2020年度住院患者共發(fā)生跌倒24例，跌倒發(fā)生率0.09‰，其中65歲以上老年人占71%現(xiàn)狀?？剖野l(fā)生跌倒2例，發(fā)生率0.16‰。3.

目前跌倒管理現(xiàn)狀：MORSE評(píng)分有局限性，缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估及功能訓(xùn)練。衡量指標(biāo)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者防范措施定義：指預(yù)防跌倒發(fā)生所采取的護(hù)理措施。本次改善人群為MORSE評(píng)分≥45分老年病科住院患者。跌倒防范措施落實(shí)率=跌倒防范措施落實(shí)項(xiàng)目跌倒防范措施總項(xiàng)目

100%住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用床日數(shù)

1000‰?yún)⒖嘉墨I(xiàn)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)踐指南》活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)計(jì)劃備注：計(jì)劃線實(shí)施線

現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀調(diào)查查檢范圍：2021年9月12號(hào)至2021年10月3號(hào)MORSE評(píng)分≥45分老年病科患者80人。查檢項(xiàng)目：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性、高危患者防范措施落實(shí)率、健康教育落實(shí)率。查檢方法：小組人員依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查通過(guò)巡視病房，抽樣查檢，分析危險(xiǎn)因素。參考文獻(xiàn)：我院住院患者跌倒、墜床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS09-2020《成人住院患者跌倒預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》目標(biāo)設(shè)定跌倒防范措施落實(shí)率=跌倒防范措施落實(shí)項(xiàng)目跌倒防范措施總項(xiàng)目100%住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用床日數(shù)

1000‰?yún)⒖嘉墨I(xiàn)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)踐指南》×目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力目標(biāo)值=71.34%+（100%-71.34%）×80%×80%=89.68%根據(jù)醫(yī)院和科室質(zhì)控目標(biāo)修訂：跌倒防范措施落實(shí)率目標(biāo)值為95%；住院患者跌倒發(fā)生率≤0.08‰（科室）。改善幅度33.9%原因分析人護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差思維固化動(dòng)態(tài)評(píng)估形式化患者頭暈視力障礙肌力、平衡步態(tài)異常體位性低血壓大小便失禁服用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物料缺乏專(zhuān)科評(píng)估材料缺乏重點(diǎn)人群監(jiān)管培訓(xùn)不良缺乏考核跌倒評(píng)估正確率低原因分析原因分析護(hù)士交接班未查看宣教未到位警示標(biāo)識(shí)患者缺乏相關(guān)知識(shí)知識(shí)記憶力減退過(guò)分自信不想麻煩別人缺乏相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏陪護(hù)人員未及時(shí)巡視病房責(zé)任心差缺少針對(duì)性的宣教材料用品未定點(diǎn)放置缺乏重點(diǎn)人群監(jiān)管跌倒防范措施落實(shí)率低原因分析有障礙物宣教形式單一地面潮濕缺乏考核用品準(zhǔn)備過(guò)多培訓(xùn)不良料環(huán)法人自理能力差原因分析人護(hù)士知識(shí)缺乏忙于治療患者理解力差病情變化行動(dòng)力差缺乏針對(duì)老年特點(diǎn)的宣教材料法缺乏考核缺乏培訓(xùn)過(guò)份自信記憶力差陪護(hù)人員護(hù)工陪同，同理心差責(zé)任心差宣教形式單一缺乏風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)宣教材料跌倒健康教育知曉率低原因分析要因評(píng)價(jià)表原因整合要因評(píng)價(jià)表主要原因可行性迫切性重要性總分順序知識(shí)缺乏333331972宣教形式單一333333991缺乏對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)管312931913護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差272527794患者依從性差192929775注：依據(jù)531打分，共9人參加評(píng)分，根據(jù)80/20原則，總分在81分以上即為要因，選定3項(xiàng)。對(duì)策擬定目標(biāo)（what）原因措施時(shí)間地點(diǎn)負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)（why）（how）（when）（where）（who）提高老年患者跌倒防范措施落實(shí)率缺乏專(zhuān)科知識(shí)1.科室制定老年綜合評(píng)估評(píng)估規(guī)范。9.1-9.5老年病科XX、XX對(duì)策一2.培訓(xùn)考核

9.6老年病科XX、XX缺乏多種形式宣教材料1.錄制健康宣教視頻資料9.7-9.9老年病科XX、XX對(duì)策二2.制定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)宣教材料（紙質(zhì)版、電子版）

9.10-9.15老年病科XX、XX重點(diǎn)人群缺乏監(jiān)管1.評(píng)估跌到風(fēng)險(xiǎn)因素，篩出查科室高風(fēng)險(xiǎn)人群。9.16-9.20老年病科XX、劉超對(duì)策三2.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行老年專(zhuān)科評(píng)估，進(jìn)一步篩查高危因素。9.21-9.25老年病科XX、XX3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)及活動(dòng)訓(xùn)練

9.29.30老年病科XX、XX實(shí)施過(guò)程培訓(xùn)評(píng)估干預(yù)篩查實(shí)施過(guò)程：篩查——確定重點(diǎn)人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素：1.頭暈、眩暈2.視力障礙3.肌力、平衡及步態(tài)異常4.體位性低血壓5.大小便失禁且緊急或頻繁的排泄6.使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物7.認(rèn)知功能受損病人入院后使用MORSE評(píng)分表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初篩，針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群：1、經(jīng)常感到頭暈、乏力者2、有跌倒史的患者3、意識(shí)障礙、步態(tài)不穩(wěn)者4、聽(tīng)力、視力障礙，缺少照顧者5、使用特殊藥物者6、血壓不穩(wěn)定者

7、營(yíng)養(yǎng)不良者8、肢體功能障礙者9、年齡大于65歲者10、大小便失禁且緊急或頻繁排泄者11、認(rèn)知功能受損者實(shí)施過(guò)程：評(píng)估——針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估工具實(shí)施人頭暈、眩暈體格檢查、輔助檢查醫(yī)師視力障礙專(zhuān)業(yè)儀器專(zhuān)科醫(yī)師肌力、平衡及步態(tài)異常計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)、30秒坐位起立試驗(yàn)、4步平衡試驗(yàn)專(zhuān)科護(hù)士體位性低血壓體位性低血壓檢測(cè)責(zé)護(hù)大小便失禁且緊急或頻繁的排泄尿失禁評(píng)估表（ICI-Q-SF）責(zé)護(hù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估表（MNA）醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（MORSE）責(zé)護(hù)認(rèn)知功能受損簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）責(zé)護(hù)參考文獻(xiàn)：中華護(hù)理學(xué)會(huì)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)推薦評(píng)估表評(píng)估實(shí)施過(guò)程：評(píng)估——起立行走試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估步行能力儀器：秒表指導(dǎo)：病人穿平常穿的鞋，如需要可以使用助行器，坐在有扶手的靠背椅上，在距離前方三米的地面上做一標(biāo)線向患者說(shuō)明:當(dāng)我說(shuō)“開(kāi)始走”，我希望您：1.從椅子上起身2.以正常步幅走到標(biāo)線處3.轉(zhuǎn)身4.然后以正常步幅走回到椅子前5.最后坐下在說(shuō)“開(kāi)始走”后計(jì)時(shí)在病人回坐椅子后停止計(jì)時(shí)并記錄時(shí)間時(shí)間：秒高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)完成起立行走試驗(yàn)時(shí)間≥12秒在試驗(yàn)的過(guò)程中觀察患者體位穩(wěn)定性、步態(tài)、步幅和晃動(dòng)情況圈出所有的問(wèn)題：▲緩慢踱步▲失去平衡▲小碎步▲無(wú)擺臂或幅度很小▲依靠墻壁保持穩(wěn)定▲拖著腳步▲未正確使用輔助工具實(shí)施過(guò)程：評(píng)估——30秒坐位起立試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估下肢力量和耐力設(shè)備：秒表、一張無(wú)扶手的靠背椅（高度43厘米）向患者說(shuō)明:1.坐在椅子中間2.雙手在胸前交叉搭在對(duì)側(cè)肩膀上3.雙腳平放于地面4.背部坐直，雙上肢緊貼于胸壁5.說(shuō)“開(kāi)始”后，從椅子上站起，然后再坐回椅子6.重復(fù)這一動(dòng)作直至30秒說(shuō)“開(kāi)始”后計(jì)時(shí)如果病人必須依靠上肢才能站起，則終止試驗(yàn)，次數(shù)及評(píng)分均記錄為“0”計(jì)數(shù)30秒內(nèi)患者能夠充分站立的次數(shù)，如果30秒計(jì)時(shí)終止時(shí)，患者正在站立過(guò)程中，則計(jì)算一次站立次數(shù)，記錄患者30秒內(nèi)站立次數(shù)，次數(shù)：評(píng)分：年齡男性女性60-64＜14＜1265-69＜12＜1170-74＜12＜1075-79＜11＜1080-84＜10＜985-89＜8＜890-94＜7＜4低于平均分則提示跌倒高危！評(píng)估實(shí)施過(guò)程：評(píng)估——四步平衡試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估靜態(tài)平衡儀器：秒表指導(dǎo)：測(cè)試4種逐步增加難度的站立姿勢(shì)。過(guò)程中病人不能使用輔助設(shè)備（如手杖或助行器），并且要保持眼睛睜開(kāi)向病人描述并示范每個(gè)站立姿勢(shì)。站在病人一側(cè)，扶住病人手臂幫助他們擺出正確姿勢(shì)當(dāng)病人站穩(wěn)后，放手，但要時(shí)刻做好準(zhǔn)備，如果失去平衡要及時(shí)扶住病人如果病人在不挪動(dòng)腳步也不需要幫助的前提下，可以保持該站立姿勢(shì)10秒鐘，則測(cè)試下一姿勢(shì)。如果不能完成，則終止試驗(yàn)向患者說(shuō)明：我將要向您演示四種站立姿勢(shì)每種站立姿勢(shì)盡量保持10秒鐘。您可以抱住雙臂或挪動(dòng)身體保持平衡，但不要挪動(dòng)腳步。保持該姿勢(shì)直到我告訴你可以停止每一種站立姿勢(shì)測(cè)試時(shí)，要說(shuō)“準(zhǔn)備，開(kāi)始”然后計(jì)時(shí)。10秒后，說(shuō)“停止”4步平衡結(jié)果判定0分≥10秒，1分5-9秒，2分0-4秒，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)也越高評(píng)估實(shí)施過(guò)程：評(píng)估——檢測(cè)體位性低血壓評(píng)估方法：1.病人平臥5分鐘2.測(cè)量血壓和心率3.讓病人站起4.分別于站起后1分鐘和3分鐘重復(fù)測(cè)量血壓和心率收縮壓下降≥20mmHg或者舒張壓下降≥10mmHg或出現(xiàn)頭暈的癥狀，則被認(rèn)為異常體位時(shí)間血壓/心率相關(guān)癥狀平臥位5分鐘血壓心率站立位1分鐘血壓心率站立位3分鐘血壓心率效果確認(rèn)查檢范圍：2021年11月8號(hào)至2021年12月12號(hào)老年病科患者80人。查檢項(xiàng)目：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性、高?；颊叻婪洞胧┞鋵?shí)率、健康教育落實(shí)率。查檢方法：小組人員依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查通過(guò)巡視病房，抽樣查檢，分析危險(xiǎn)因素。效果確認(rèn)效果確認(rèn)1.跌倒防范措施落實(shí)率由改善前70.95%上升至改善后95.53%2.本年度科室住院患者跌倒發(fā)生率0.08‰改善幅度34.64%成果展示——標(biāo)準(zhǔn)化流程改善前流程圖改善后流程圖入院評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒未跌倒上報(bào)不良事件出院入院評(píng)估應(yīng)用Morse評(píng)估表初篩，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)掛警示標(biāo)識(shí)重點(diǎn)交接宣教重點(diǎn)交接掛警示標(biāo)識(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)和活動(dòng)訓(xùn)練針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)體化宣教跌倒未跌倒上報(bào)不良事件出院宣教成果展示經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目前臨床應(yīng)用MORSE評(píng)分表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但存在一定缺陷，評(píng)估內(nèi)容不全面，僅通過(guò)護(hù)士觀察及詢(xún)問(wèn)病史得到結(jié)果，尤其針對(duì)老年患者存在很多潛在風(fēng)險(xiǎn)，本項(xiàng)目改善通過(guò)使用老年綜合評(píng)估技術(shù)，針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)化評(píng)估，更客觀的評(píng)估患者機(jī)能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的積極干預(yù)，降