品管圈PDCA改善案例-提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率科室：XXX匯報(bào)人：XX一、主題選定二、小組組建三、活動(dòng)計(jì)劃擬定四、現(xiàn)狀把握五、目標(biāo)設(shè)定六、解析七、對(duì)策擬定八、對(duì)策實(shí)施與檢討九、效果確認(rèn)十、標(biāo)準(zhǔn)化十一、檢討與改進(jìn)十二、下步計(jì)劃主題選定01開會(huì)討論選定主題定義與衡量指標(biāo)一、主題選定20082009201120162018200620032001AHRQ:VTE預(yù)防是首要安全措施AHRQ/CDC強(qiáng)調(diào)提高認(rèn)識(shí)NQF/theJointCommission/CMS出臺(tái)多項(xiàng)VTE預(yù)防政策、措施衛(wèi)生部：術(shù)后VTE是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)WHO：預(yù)防VTE被列入手術(shù)安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部：術(shù)后VTE發(fā)生率為手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)國(guó)家衛(wèi)建委發(fā)文：開展《加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項(xiàng)目》衛(wèi)生部：卒中患者采取預(yù)防卒中相關(guān)性深靜脈血栓形成等常見并發(fā)癥的必要措施一、主題選定我院通過不良事件URM系統(tǒng)上報(bào)手術(shù)并發(fā)癥的例數(shù)，2020年我院共上報(bào)深靜脈血栓40例，手術(shù)并發(fā)癥共77例，占比52%。綜上所述：VTE嚴(yán)重威脅患者的生命，也是造成醫(yī)院惡性醫(yī)療糾紛的重要源頭之一，2001-2021年WHO、衛(wèi)生部、國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)ＶＴＥ的重視程度一直在顯著增加，為進(jìn)一步提高VTE的管理效果，降低VTE發(fā)生率，最終我們選題為：

一、主題選定“提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”一、主題選定選題理由—文獻(xiàn)檢索AＲａｓｋｏｂＧＥ，ｖａｎＥｓＮ，ＶｅｒｈａｍｍｅＰ，ｅｔａl．ＥｄｏｘａｂａｎｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｎｃｅｒ-ＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＶｅｎｏｕｓＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏlｉｓｍ［Ｊ］．ＮＥｎｇlＪＭｅｄ，２０１８，３７８（７）：６１５-６２４．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ１７１１９４８．

BCＧｉｒａｒｄＰ，ＰｅｎａlｏｚａＡ，ＰａｒｅｎｔＦ，ｅｔａl．Ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉlｉｔｙｏｆｃlｉｎｉｃａlｅｖｅｎｔｓａｄｊｕｄｉｃａｔｉｏｎｓｉｎａｔｒｉａlｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏlｉｓｍｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔ，２０１７，１５（４）：６６２-６６９．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊｔｈ．１３６２６．歐美等國(guó)家的研究證明，對(duì)ＶＴＥ的重視程度顯著增加，其能夠顯著促進(jìn)ＶＴＥ的早期診斷及治療，減少ＶＴＥ的發(fā)病率及病死率。ＶＴＥ也是造成醫(yī)院惡性醫(yī)療糾紛李妍,彭相文,欒瑞等.某三甲醫(yī)院VTE綜合預(yù)防管理體系建立與初步效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2018,8(38):48-50ＶＴＥ也是造成醫(yī)院惡性醫(yī)療糾紛的重要源頭之一。

VTE嚴(yán)重威脅患者的生命。一、主題選定SOTWSWOT機(jī)會(huì)：衛(wèi)生部、國(guó)家衛(wèi)健委、我院對(duì)VTE的重視程度顯著提高。優(yōu)勢(shì)：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，護(hù)士執(zhí)行力好。劣勢(shì)：擔(dān)心醫(yī)生不配合，擔(dān)心多部門協(xié)作有困難。威脅：可能危急病人生命，引發(fā)糾紛，降低患者滿意度

提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

定義

提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率是指被調(diào)查同期的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的合格項(xiàng)目數(shù)占同期調(diào)查的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的總項(xiàng)目數(shù)之比。下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防分母納入準(zhǔn)則：1、同期被調(diào)查的住院病房護(hù)士、醫(yī)生和住院患者。2、調(diào)查同期的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的總項(xiàng)目。分子納入準(zhǔn)則：1、同期被調(diào)查的住院病房護(hù)士、醫(yī)生和住院患者。2、調(diào)查同期的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的合格項(xiàng)目。分母、分子排除準(zhǔn)則：1、門急診護(hù)士、醫(yī)生和患者2、下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的不合格項(xiàng)目。發(fā)生率=被調(diào)查同期的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的合格項(xiàng)目數(shù)

同期調(diào)查的下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防的總項(xiàng)目數(shù)100%×二、定義與衡量指標(biāo)小組組建02組員簡(jiǎn)介延遲符工作進(jìn)度組長(zhǎng)：XX組員：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX以患者為中心，以目標(biāo)數(shù)據(jù)管理為導(dǎo)向，建立醫(yī)護(hù)患共享的全方位VTE防控管理體系，進(jìn)行多角度、多層次管理。一、小組組建一支專業(yè)化，高學(xué)歷的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃表03活動(dòng)計(jì)劃擬定三、活動(dòng)計(jì)劃表WHATWHENWHOHOWWHERE

月份

步驟2021-012021-022021-032021-042021-052021-06負(fù)責(zé)人工具地點(diǎn)123412341234123412341234P主題選定護(hù)理部討論護(hù)理部計(jì)劃擬定小組討論、甘特圖護(hù)理部現(xiàn)狀把握流程圖、查檢表柏拉圖臨床科室目標(biāo)設(shè)定小組討論、柱狀圖護(hù)理部解析頭腦風(fēng)暴、魚骨圖護(hù)理部對(duì)策擬定頭腦風(fēng)暴、評(píng)價(jià)法護(hù)理部D對(duì)策實(shí)施與檢討頭腦風(fēng)暴、小組討論臨床科室C效果確認(rèn)柏拉圖、雷達(dá)圖臨床科室A標(biāo)準(zhǔn)化小組討論護(hù)理部檢討與改進(jìn)小組討論護(hù)理部計(jì)劃線實(shí)施線周次現(xiàn)狀把握04調(diào)查表—改善前數(shù)據(jù)收集調(diào)查表—柏拉圖四、現(xiàn)狀把握小組討論制定查檢表，從VTE相關(guān)知識(shí)知曉、預(yù)防措施落實(shí)、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者健康教育等8個(gè)方面著手進(jìn)行調(diào)研。四、現(xiàn)狀把握四、現(xiàn)狀把握改善前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表名稱數(shù)量（個(gè)）占比（%）累積占比（%）護(hù)士防栓知識(shí)未知曉6522.6%22.6%患者健康教育未知曉6221.6%44.3%物理預(yù)防措施未落實(shí)5519.2%63.4%術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估錯(cuò)誤5017.4%80.8%藥物預(yù)防措施未落實(shí)207.0%87.8%術(shù)后未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估155.2%93.0%基礎(chǔ)預(yù)防措施未落實(shí)124.2%97.2%出院指導(dǎo)未落實(shí)82.8%100.0%合計(jì)287四、現(xiàn)狀把握下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防措施未落實(shí)柏拉圖目標(biāo)設(shè)定05設(shè)定理由改善前后數(shù)值五、目標(biāo)設(shè)定（一）設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+【（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點(diǎn)】=70.9%+【29.1%×0.82×0.81】=90.2%（二）目標(biāo)完成期限：2021年6月30日五、目標(biāo)設(shè)定改善前改善后70.9%90.2%改善幅度19.3%（一）目標(biāo)值改善前下肢靜脈血栓規(guī)范預(yù)防率：70.9%設(shè)立總目標(biāo)值：90.2%改善幅度：19.3%解析06根據(jù)改善重點(diǎn)，頭腦風(fēng)暴，制作魚骨圖。六、解析—魚骨圖分析

法

環(huán)

人

培訓(xùn)制度和規(guī)定無培訓(xùn)相關(guān)規(guī)定內(nèi)容不全面、不系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃防栓知識(shí)科室工作繁重防栓知識(shí)不全面需評(píng)估的表單多未意識(shí)到血栓的危害臨床護(hù)士個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度不端正基礎(chǔ)知識(shí)底子薄弱職能部門管理人員不知曉危害監(jiān)管力度不夠護(hù)士層級(jí)低為何護(hù)士防栓知識(shí)知曉率低？培訓(xùn)不足護(hù)士關(guān)注治療多防栓知識(shí)未更新無培訓(xùn)體系

未制定培訓(xùn)制度病房收治患者多延遲符原因分析為什么物理預(yù)防措施落實(shí)率低？患者護(hù)士操作未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)護(hù)人員宣教不到位責(zé)任心不足操作不規(guī)范

人

法預(yù)防設(shè)備預(yù)防設(shè)備種類繁多，使用不規(guī)范

料知識(shí)缺乏依從性差舒適度差基礎(chǔ)疾病多巡視不到位忙于完成基礎(chǔ)治療操作質(zhì)控不完善?？婆嘤?xùn)不到位溝通能力差宣教方式單一人員缺乏預(yù)防設(shè)備選擇不合理自主學(xué)習(xí)能力差術(shù)后體位不舒適疼痛宣教不到位學(xué)歷水平受限，理解力差

培訓(xùn)方法操作標(biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化培訓(xùn)平臺(tái)設(shè)備不足職能部門管理不到位管理體系不健全專項(xiàng)質(zhì)控不完善科室血栓預(yù)防設(shè)備不足價(jià)格昂貴配套設(shè)施不完善支持系統(tǒng)欠缺六、解析—魚骨圖分析未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行監(jiān)管

培訓(xùn)方法單一延遲符原因分析為什么患者健康教育知曉率低？患者醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)缺乏責(zé)任心不足操作不規(guī)范

人

法宣教資料宣教資料不規(guī)范

料知識(shí)缺乏依從性差舒適度差基礎(chǔ)疾病多宣教力度不夠宣教次數(shù)少操作質(zhì)控不完善溝通能力差培訓(xùn)不足人員缺乏預(yù)防設(shè)備選擇不合理自主學(xué)習(xí)能力差術(shù)后體位不舒適疼痛宣教不到位學(xué)歷水平受限，認(rèn)知能力差

宣教方法未采取多種方式進(jìn)行宣教宣教方法無創(chuàng)新護(hù)士管理不到位管理體系不健全宣教資料不足以引起興趣宣教設(shè)施不完善六、解析—魚骨圖分析未對(duì)宣教效果進(jìn)行追蹤護(hù)士年資低宣教知識(shí)未更新宣教方法和途徑單一宣教設(shè)施延遲符

環(huán)忙于手術(shù)知識(shí)缺乏評(píng)估工作不重視工作內(nèi)容不清晰、無重點(diǎn)年資低，經(jīng)驗(yàn)少責(zé)任心差醫(yī)護(hù)溝通欠缺醫(yī)護(hù)溝通渠道少醫(yī)護(hù)工作繁忙重視程度不夠經(jīng)驗(yàn)不足評(píng)估知識(shí)缺乏業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足護(hù)士年資低自主學(xué)習(xí)能力差評(píng)估次數(shù)多為什么VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率低？護(hù)士醫(yī)生醫(yī)生任務(wù)重

人

法

信息系統(tǒng)

料無完善的VTE培訓(xùn)體系

醫(yī)生評(píng)估方法未制定完整的VTE評(píng)估流程管理不到位職能部門監(jiān)管（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管力度不夠無獎(jiǎng)懲機(jī)制評(píng)估表格未將VTE評(píng)估納入質(zhì)控六、解析—魚骨圖分析評(píng)估表格繁瑣信息系統(tǒng)不完善同時(shí)入院的患者多六、解析—要因分析

下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率低的要因評(píng)價(jià)表主題末端要因內(nèi)容圈員打分情況總分是否是真因小原因提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率無護(hù)士培訓(xùn)體系553553553544是護(hù)士培訓(xùn)不足553553553544是職能部門不知曉血栓危害333333333330否醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足553553553342是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足332312132121否護(hù)士責(zé)任心差213212323120否VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程不完善553553553342是未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控553553553342是操作標(biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化455435544544是護(hù)士忙于治療323231223223否六、解析—要因分析

下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率低的要因評(píng)價(jià)表主題末端要因內(nèi)容圈員打分情況總分是否是真因小原因提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率未對(duì)專科操作進(jìn)行監(jiān)管553553553544是科室血栓預(yù)防設(shè)備不足553553553544是宣教資料未更新553553553544是宣教方法和途徑單一554345545545是護(hù)士宣教次數(shù)不夠333222322325否管理體系不完善333222321223否護(hù)士溝通能力不足332213221221否未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)553553553342是宣教資料不規(guī)范553553553342是無質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度333333333330否職能科室監(jiān)管力度不夠553553553140是宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)六、真因未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。職能科室監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足?？剖已A(yù)防設(shè)備不足，?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。010203040對(duì)策擬定07七、對(duì)策擬定采用小組成員-科室護(hù)士再培訓(xùn)模式，血栓小組制度制定培訓(xùn)計(jì)劃，將培訓(xùn)知識(shí)以點(diǎn)帶面在全院護(hù)理隊(duì)伍中層層推進(jìn)，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容。提供多途徑宣教方式：紙質(zhì)，集中、個(gè)體化等，科室修訂宣教資料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二維碼科室配備彈力襪，護(hù)理部修訂專科操作標(biāo)準(zhǔn)，制定SOP,將專科操作納入實(shí)操考核。0102030405七、對(duì)策擬定主題what真因why對(duì)策方案

how執(zhí)行人

who執(zhí)行時(shí)間

when執(zhí)行部門where提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。①采用先培訓(xùn)小組成員、護(hù)士長(zhǎng)，小組成員和護(hù)士長(zhǎng)在科室培訓(xùn)科室全體護(hù)士的再培訓(xùn)模式。2021.3.1---5.5護(hù)理部護(hù)理部②制定培訓(xùn)計(jì)劃，將培訓(xùn)知識(shí)以點(diǎn)帶面在全院護(hù)理隊(duì)伍中層層推進(jìn)，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)?？剖已A(yù)防設(shè)備不足，?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。①科室配備彈力襪。2021.3.15---4.30病區(qū)②護(hù)理部修訂?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)，制定SOP，對(duì)專科操作進(jìn)行實(shí)操考核。護(hù)理部七、對(duì)策擬定主題what真因why對(duì)策方案

how執(zhí)行人

who執(zhí)行時(shí)間

when執(zhí)行部門where提高下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)①科室提供宣教手冊(cè)紙質(zhì)版宣教資料，按計(jì)劃召開健康教育會(huì)議，床邊進(jìn)行個(gè)體化宣教。2021.4.1--4.30病區(qū)②血栓小組制定VTE血栓健康宣教PPT,并制成二維碼。護(hù)理部職能科室監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估制度和流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)生VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足。①醫(yī)務(wù)科制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程。2021.4.30---5.24醫(yī)務(wù)科③培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)。醫(yī)務(wù)科②將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)策實(shí)施與檢討08對(duì)策一未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。主要原因采用血栓小組培訓(xùn)-科室再培訓(xùn)的培訓(xùn)模式，制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)。八、對(duì)策實(shí)施階段P1護(hù)理部采用再培訓(xùn)模式，先培訓(xùn)小組成員和護(hù)士長(zhǎng)，小組成員和護(hù)士長(zhǎng)在科室培訓(xùn)全體護(hù)士的模式3血栓小組按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢并進(jìn)行培訓(xùn)效果的評(píng)估。2血栓小組匯總VTE知識(shí)點(diǎn)并下發(fā)摸底考核，根據(jù)薄弱點(diǎn)制定培訓(xùn)計(jì)劃。

八、對(duì)策實(shí)施階段D（1）對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX（3）實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)（4）實(shí)施時(shí)間：2020年3月1日~5月5日13月1日，護(hù)理部會(huì)議制定再培訓(xùn)模式，教學(xué)副主任負(fù)責(zé)監(jiān)管培訓(xùn)效果，并修訂護(hù)理人員再培訓(xùn)制度。33月20日根據(jù)考核結(jié)果薄弱點(diǎn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃23月2日-15日，血栓小組匯總知識(shí)點(diǎn)并下發(fā)，進(jìn)行摸底考核對(duì)策一未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。主要原因采用血栓小組培訓(xùn)-科室再培訓(xùn)的培訓(xùn)模式，制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)。

八、對(duì)策實(shí)施階段C1、對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)士2、實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX3、實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)4、實(shí)施時(shí)間：2020年3月1日~3月24日5、護(hù)士VTE防栓知識(shí)知曉率由78.3%上升至93.7%

按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，科室進(jìn)行再培訓(xùn)對(duì)策一未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。主要原因采用血栓小組培訓(xùn)-科室再培訓(xùn)的培訓(xùn)模式，制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)。5

對(duì)策一未形成培訓(xùn)體系，護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。主要原因采用血栓小組培訓(xùn)-科室再培訓(xùn)的培訓(xùn)模式，制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全面、專業(yè)、個(gè)性化的培訓(xùn)。八、對(duì)策實(shí)施階段A1.經(jīng)由效果驗(yàn)證確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.將修訂的護(hù)理人員培訓(xùn)制度納入日常工作中。3.全院5個(gè)學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)模式采用再培訓(xùn)模式，科室將培訓(xùn)資料匯總-再培訓(xùn)資料冊(cè)，全院同質(zhì)化。

對(duì)策二科室血栓預(yù)防設(shè)備不足，?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。主要原因科室配備彈力襪，護(hù)理部修訂專科操作標(biāo)準(zhǔn)，制定SOP,將專科操作納入實(shí)操考核。八、對(duì)策實(shí)施階段P1護(hù)理部召開會(huì)議，血栓小組負(fù)責(zé)人科護(hù)士長(zhǎng)程XX負(fù)責(zé)修訂氣壓泵和彈力襪使用操作標(biāo)準(zhǔn)，制定SOP流程2血栓小組培訓(xùn)彈力襪相關(guān)知識(shí)，護(hù)理部和臨床科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通，動(dòng)員科室配備彈力襪，方便患者使用。3科室將氣壓泵和彈力襪操作納入實(shí)操考核計(jì)劃，護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)

八、對(duì)策實(shí)施階段D（1）對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX（3）實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)（4）實(shí)施時(shí)間：2021年3月15日~4月30日1護(hù)理部、血栓小組成員討論氣壓泵和彈力襪操作標(biāo)準(zhǔn)3科室制定專科操作實(shí)操考核計(jì)劃并實(shí)施2培訓(xùn)彈力襪相關(guān)知識(shí)科室配備各種型號(hào)彈力襪對(duì)策二科室血栓預(yù)防設(shè)備不足，專科操作標(biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。主要原因科室配備彈力襪，護(hù)理部修訂專科操作標(biāo)準(zhǔn)，制定SOP,將?？撇僮骷{入實(shí)操考核。

八、對(duì)策實(shí)施階段C

1、科室配備各種型號(hào)彈力襪

2、氣壓泵和彈力襪操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂3、科室和護(hù)理部對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行實(shí)操考核。4、物理預(yù)防措施落實(shí)率由63.3%上升至91.3%對(duì)策二科室血栓預(yù)防設(shè)備不足，?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。主要原因科室配備彈力襪，護(hù)理部修訂?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)，制定SOP,將專科操作納入實(shí)操考核。

八、對(duì)策實(shí)施階段A1.經(jīng)由效果驗(yàn)證確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.全院將?？撇僮骺己烁臑閷?shí)操考核。3.科室配備各種型號(hào)彈力襪方便患者使用。4.全院氣壓泵和彈力襪操作標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。對(duì)策二科室血栓預(yù)防設(shè)備不足，專科操作標(biāo)準(zhǔn)和流程未同質(zhì)化，未對(duì)?？撇僮鬟M(jìn)行質(zhì)控。主要原因科室配備彈力襪，護(hù)理部修訂?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)，制定SOP,將?？撇僮骷{入實(shí)操考核。對(duì)策三提供多途徑宣教方式：紙質(zhì)，集中、個(gè)體化等，科室修訂宣教資料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二維碼主要原因宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)八、對(duì)策實(shí)施階段P1科室每月召開健康教育會(huì)議，講解VTE相關(guān)知識(shí)，理解能力欠佳患者借助紙質(zhì)宣教材料到床前進(jìn)行宣教2血栓小組制作VTE健康宣教PPT,并制作成二維碼。3血栓小組發(fā)放調(diào)查表，每季度調(diào)查住院患者對(duì)防栓知識(shí)的知曉情況。

八、對(duì)策實(shí)施階段D（1）對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX、XX（3）實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)（4）實(shí)施時(shí)間：2021年4月1日~4月30日1科室集中召開健康教育會(huì)議，借助宣教手冊(cè)到床邊宣教3血栓小組調(diào)查患者健康宣教知曉情況2血栓小組制定VTE健康宣教二維碼對(duì)策三提供多途徑宣教方式：紙質(zhì)，集中、個(gè)體化等，科室修訂宣教資料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二維碼主要原因宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)八、對(duì)策實(shí)施階段C1、各項(xiàng)措施落實(shí)到位。2、患者健康宣教知曉率由55.7%上升至90%3、下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率由70.9%上升至80.1%。對(duì)策三提供多途徑宣教方式：紙質(zhì)，集中、個(gè)體化等，科室修訂宣教資料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二維碼主要原因宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)

八、對(duì)策實(shí)施階段A1.經(jīng)由效果驗(yàn)證確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.科室將二維碼在病房宣教欄張貼，便于患者及家屬查看。對(duì)策三提供多途徑宣教方式：紙質(zhì)，集中、個(gè)體化等，科室修訂宣教資料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二維碼主要原因宣教資料不規(guī)范，未更新，宣教方法和途徑單一，未對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)策四醫(yī)務(wù)科修訂VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)。主要原因醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足，八、對(duì)策實(shí)施階段P1醫(yī)務(wù)科召開會(huì)議，下臨床科室調(diào)研VTE評(píng)估，將修訂流程工作落實(shí)到責(zé)任人。2培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)3和護(hù)理部一起修訂VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的查檢標(biāo)準(zhǔn)，制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控計(jì)劃，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行聯(lián)合查房。八、對(duì)策實(shí)施階段D（1）對(duì)策實(shí)施：全體醫(yī)護(hù)（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX、XX（3）實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)（4）實(shí)施時(shí)間：2021年4月30日~5月24日1醫(yī)務(wù)科召開會(huì)議，制定VTE管理制度和評(píng)估流程。3

培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部修訂VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢表對(duì)策四醫(yī)務(wù)科修訂VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)。主要原因醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足，八、對(duì)策實(shí)施階段C1、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按計(jì)劃實(shí)施。2、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率由52.3%上升至92.4%。3、下肢靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率由80.1%上升至92.2%。對(duì)策四醫(yī)務(wù)科修訂VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)。主要原因醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足，4醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房八、對(duì)策實(shí)施階段A1.經(jīng)由效果驗(yàn)證確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程下發(fā)，臨床科室落實(shí)。對(duì)策四醫(yī)務(wù)科制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)。主要原因醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度不夠，未制定完善的VTE評(píng)估制度和流程，未將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)控，醫(yī)護(hù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)不足，效果確認(rèn)09有型效果無形效果九、效果確認(rèn)（一）有形成果1、改善前、后數(shù)據(jù)：漲幅為21.3%。項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查日期2021.12021.6資料來源全體醫(yī)護(hù)、患者全體醫(yī)護(hù)、患者調(diào)查人數(shù)105名醫(yī)生、105名護(hù)士、175名患者105名醫(yī)生、105名護(hù)士、175名患者合格率70.9%92.2%九、效果確認(rèn)（一）有形成果

2、改善后數(shù)據(jù)：（查檢表）名稱數(shù)量（個(gè)）占比（%）累積占比（%）護(hù)士防栓知識(shí)未知曉1924.7%24.7%患者健康教育未知曉1418.1%42.8%物理預(yù)防措施未落實(shí)1316.9%59.7%術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估錯(cuò)誤810.4%70%藥物預(yù)防措施未落實(shí)79.1%79%術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估67.8%86.8%基礎(chǔ)預(yù)防措施未落實(shí)5