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文檔簡介

外科護理學重點知識點總結(jié)歸納一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)患者的護理。1.水和鈉代謝紊亂。-等滲性缺水。-病因:消化液的急性喪失(如大量嘔吐、腸瘺等)、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)(如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等)。-臨床表現(xiàn):惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低等,但不口渴。若在短期內(nèi)體液喪失量達到體重的5%,即喪失細胞外液的25%時,患者則會出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。當體液繼續(xù)喪失達體重的6%-7%時(相當于喪失細胞外液的30%-35%),則有更嚴重的休克表現(xiàn)。-治療:消除病因,補充平衡鹽溶液或等滲鹽水。-低滲性缺水。-病因:胃腸道消化液持續(xù)性丟失(如反復嘔吐、長期胃腸減壓等)、大創(chuàng)面慢性滲液、應用排鈉利尿劑而未注意補充鈉鹽、等滲性缺水治療時補充水分過多。-臨床表現(xiàn):根據(jù)缺鈉程度分為輕度、中度和重度。輕度缺鈉者血清鈉濃度在135mmol/L以下,患者感疲乏、頭暈、手足麻木,尿中Na?減少。中度缺鈉者血清鈉濃度在130mmol/L以下,除上述癥狀外,還有惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒等表現(xiàn)。重度缺鈉者血清鈉濃度在120mmol/L以下,患者神志不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失,甚至昏迷。-治療:積極處理病因,靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。-高滲性缺水。-病因:攝入水分不足(如食管癌患者吞咽困難、重?;颊呓o水不足等)、水分喪失過多(如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法等)。-臨床表現(xiàn):根據(jù)缺水程度分為輕度、中度和重度。輕度缺水者除口渴外,無其他癥狀,缺水量為體重的2%-4%。中度缺水者有極度口渴、乏力、尿少和尿比重增高,唇舌干燥,皮膚失去彈性,眼窩下陷,煩躁不安等表現(xiàn),缺水量為體重的4%-6%。重度缺水者除上述癥狀外,出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄,甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀,缺水量超過體重的6%。-治療:去除病因,無法口服的患者可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。2.鉀代謝異常。-低鉀血癥。-病因:長期進食不足、應用排鉀利尿劑、補液患者長期接受不含鉀鹽的液體、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移(如大量輸注葡萄糖和胰島素等)。-臨床表現(xiàn):肌無力為最早的臨床表現(xiàn),一般先出現(xiàn)四肢軟弱無力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可出現(xiàn)軟癱、腱反射減弱或消失?;颊哂袇捠?、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。-治療:去除病因,根據(jù)缺鉀程度補鉀。盡量口服補鉀,不能口服者經(jīng)靜脈補鉀。補鉀時應注意濃度不宜過高(不超過40mmol/L)、速度不宜過快(不超過20mmol/h)、總量不宜過多(依據(jù)血清鉀水平,補鉀量為60-80mmol/d),見尿補鉀(尿量超過40ml/h方可補鉀)。-高鉀血癥。-病因:入鉀過多(如口服或靜脈輸入氯化鉀過多、大量輸入保存期較久的庫存血等)、腎排鉀功能減退(如急性腎衰竭少尿期、應用保鉀利尿劑等)、細胞內(nèi)鉀移出(如嚴重溶血、大面積燒傷、擠壓綜合征等)。-臨床表現(xiàn):輕度高鉀血癥為神經(jīng)-肌肉興奮性升高,重度高鉀血癥為神經(jīng)-肌肉興奮性降低,表現(xiàn)為肌肉無力,甚至軟癱,神志淡漠或恍惚??沙霈F(xiàn)心動過緩、心律不齊,嚴重時可致心搏驟停于舒張期。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖,QT間期延長,隨后出現(xiàn)QRS波群增寬,PR間期延長。-治療:立即停止補鉀,積極采取保護心臟的措施(如靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液等),促使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)(如靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液、25%葡萄糖溶液+胰島素等),應用陽離子交換樹脂,透析療法等。3.酸堿平衡失調(diào)。-代謝性酸中毒。-病因:酸性物質(zhì)過多(如嚴重損傷后的分解代謝增強、糖尿病酮癥酸中毒等)、堿性物質(zhì)丟失過多(如腹瀉、腸瘺等)、腎功能不全等。-臨床表現(xiàn):輕者可無明顯癥狀。重者可有呼吸深快,呼出氣體有酮味(最突出的表現(xiàn)),患者面色潮紅、心率加快、血壓常偏低,可伴有腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷等。-治療:積極處理原發(fā)病,輕度代謝性酸中毒(血漿[HCO??]為16-18mmol/L)通過機體代償可自行糾正,不必應用堿性藥物。對血漿[HCO??]<15mmol/L的患者,可給予適量的堿性溶液,常用5%碳酸氫鈉溶液。-代謝性堿中毒。-病因:胃液喪失過多(如嚴重嘔吐、長期胃腸減壓等)、堿性物質(zhì)攝入過多(如長期服用堿性藥物等)、缺鉀(鉀缺乏時,細胞內(nèi)鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移,同時細胞外氫離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,導致代謝性堿中毒)、利尿劑的不當使用等。-臨床表現(xiàn):輕者無明顯癥狀,重者可有呼吸淺慢,伴低鉀血癥及脫水的表現(xiàn),如精神神經(jīng)癥狀(譫妄、精神錯亂等)、心律失常等。-治療:積極治療原發(fā)病,對喪失胃液所致的代謝性堿中毒,可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水。對于嚴重代謝性堿中毒(血漿[HCO??]>45mmol/L),可給予稀鹽酸溶液。二、外科休克患者的護理。1.休克的分類及病因。-低血容量性休克。-病因:-失血性休克:多見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂,胃、十二指腸出血等。-創(chuàng)傷性休克:各種嚴重創(chuàng)傷,如骨折、擠壓傷等。-感染性休克。-病因:常繼發(fā)于以革蘭陰性桿菌為主的感染,如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻等,也稱為內(nèi)毒素性休克。-心源性休克。-病因:由于心臟泵血功能衰竭,心排出量急劇減少,有效循環(huán)血量下降所引起的休克,如急性心肌梗死、嚴重心律失常等。-神經(jīng)性休克。-病因:劇烈疼痛、高位脊髓損傷或麻醉等可引起神經(jīng)反射性血管擴張,導致有效循環(huán)血量相對不足而引起休克。-過敏性休克。-病因:某些藥物(如青霉素)、血清制劑或食物等過敏,使機體發(fā)生強烈的變態(tài)反應,導致血管擴張、通透性增加,有效循環(huán)血量銳減而引起休克。2.休克的臨床表現(xiàn)。-休克代償期(休克早期)-患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安,皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓小、呼吸加快、尿量減少等。此時,如處理及時、得當,休克可較快得到糾正。-休克抑制期(休克期)-患者表情淡漠、反應遲鈍,甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏迷。皮膚黏膜發(fā)紺、四肢冰冷、脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時,全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺,四肢厥冷,脈搏摸不清、血壓測不出,尿少甚至無尿。3.休克的治療原則。-一般緊急治療:積極處理引起休克的原發(fā)病,如創(chuàng)傷制動、大出血止血等,采取頭和軀干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°體位,以增加回心血量。-補充血容量:是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。可根據(jù)中心靜脈壓(CVP)、血壓等指標調(diào)整輸液速度和輸液量。-積極處理原發(fā)?。喝缈刂聘腥?、修復創(chuàng)傷等。-糾正酸堿平衡失調(diào):休克時由于組織缺氧,常伴有不同程度的酸中毒,經(jīng)擴容治療后可得到部分糾正,嚴重者需應用堿性藥物。-血管活性藥物的應用:在充分容量復蘇的前提下應用,以維持臟器灌注壓。常用的血管活性藥物有血管收縮劑(如去甲腎上腺素等)和血管擴張劑(如多巴胺等)。-彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的防治:對診斷明確的DIC,可用肝素抗凝治療。三、麻醉患者的護理。1.麻醉的分類。-全身麻醉。-吸入麻醉:將揮發(fā)性麻醉劑或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入,產(chǎn)生全身麻醉作用。常用的吸入麻醉劑有氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷等。-靜脈麻醉:將麻醉藥物注入靜脈,經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用。常用的靜脈麻醉藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚等。-局部麻醉。-表面麻醉:將穿透力強的局麻藥施用于黏膜表面,使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等部位的小手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。常用的局麻藥有丁卡因、利多卡因等。-局部浸潤麻醉:將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用。-區(qū)域阻滯:圍繞手術(shù)區(qū),在其四周和底部注射局麻藥,以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。-神經(jīng)阻滯:將局麻藥注射到神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍,阻滯其沖動傳導,使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。如臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯等。2.麻醉前患者的護理。-禁食禁水:成人擇期手術(shù)前禁食8-12小時,禁飲4小時;小兒術(shù)前禁食4-8小時,禁飲2-3小時。-評估患者的健康狀況:包括患者的一般情況(如年齡、體重、生命體征等)、重要臟器功能(如心、肺、肝、腎等)、麻醉史和手術(shù)史等。-心理護理:向患者解釋麻醉的相關(guān)知識,減輕患者的焦慮和恐懼心理。-麻醉前用藥:目的是減少患者的緊張、焦慮情緒,抑制呼吸道腺體分泌,預防局麻藥中毒等。常用的麻醉前用藥有安定類(如地西泮)、抗膽堿藥(如阿托品)、鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)等。3.麻醉后患者的護理。-全身麻醉后患者的護理。-體位:未清醒的患者應去枕平臥,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸。-生命體征監(jiān)測:密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征,每15-30分鐘測量一次,直至患者清醒。-保持呼吸道通暢:及時清除口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物,必要時給予吸氧。-觀察患者的意識狀態(tài):患者清醒的標志是能正確回答問題、能按指令做動作等。-局部麻醉后患者的護理。-觀察局部麻醉部位:觀察有無出血、腫脹、疼痛等情況。-觀察患者的全身情況:注意有無局麻藥中毒的癥狀,如頭暈、耳鳴、視力模糊、口周麻木、肌肉抽搐等,一旦發(fā)現(xiàn)應及時處理。四、手術(shù)室管理和工作。1.手術(shù)室的布局與設(shè)置。-手術(shù)室應分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)。非限制區(qū)包括更衣室、值班室、衛(wèi)生間等;半限制區(qū)包括器械室、敷料室、消毒室等;限制區(qū)包括手術(shù)間、刷手間、無菌物品存放間等。-手術(shù)間的數(shù)量應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和手術(shù)量來確定,手術(shù)間內(nèi)應配備無影燈、手術(shù)床、麻醉機、監(jiān)護儀等基本設(shè)備。2.手術(shù)室人員的管理。-手術(shù)室工作人員應嚴格遵守手術(shù)室的規(guī)章制度,包括著裝規(guī)范(如更換手術(shù)室專用工作服、戴口罩、帽子等)、無菌操作規(guī)范等。-手術(shù)人員的安排應根據(jù)手術(shù)的類型和復雜程度合理調(diào)配,手術(shù)團隊成員應具備相應的專業(yè)知識和技能。3.手術(shù)室的無菌操作原則。-明確無菌概念:已滅菌和未滅菌的物品應嚴格分開放置,無菌物品一經(jīng)使用或過期應重新滅菌。-保持無菌區(qū)域:手術(shù)人員的手臂應保持在腰部以上、肩部以下的無菌區(qū)域內(nèi),不可跨越無菌區(qū)。-避免污染:手術(shù)中傳遞器械時應避免器械觸碰非無菌區(qū)域,使用無菌物品時應檢查其有效期和包裝是否完整。五、外科營養(yǎng)支持患者的護理。1.外科患者營養(yǎng)狀況的評估。-人體測量:包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等指標的測量。-實驗室檢查:如血清蛋白(包括白蛋白、前白蛋白等)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等的測定,以及氮平衡試驗等。-患者的飲食攝入情況評估:了解患者的飲食種類、攝入量、消化吸收情況等。2.腸內(nèi)營養(yǎng)。-適應證:胃腸功能正常,但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者(如昏迷患者、大面積燒傷患者等);胃腸功能部分不良者(如短腸綜合征患者等)。-途徑:經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、腸造瘺等途徑給予。-并發(fā)癥:-機械性并發(fā)癥:如喂養(yǎng)管堵塞、脫出等。-胃腸道并發(fā)癥:如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。-代謝性并發(fā)癥:如高血糖、低血糖、水電解質(zhì)紊亂等。3.腸外營養(yǎng)。-適應證:胃腸道消化吸收功能障礙(如短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等);高分解代謝狀態(tài)(如大面積燒傷、嚴重復合傷等);不能經(jīng)胃腸道攝入營養(yǎng)物質(zhì)者(如腸梗阻患者等)。-途徑:通過中心靜脈(如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等)或周圍靜脈給予。-并發(fā)癥:-技術(shù)性并發(fā)癥:如氣胸、血胸、血管損傷等,主要與中心靜脈置管操作有關(guān)。-代謝性并發(fā)癥:如高血糖、低血糖、脂肪超載綜合征、水電解質(zhì)紊亂等。-感染性并發(fā)癥:主要為導管相關(guān)感染,如導管敗血癥等。六、外科感染患者的護理。1.外科感染的特點、分類及病因。-特點:多為幾種細菌引起的混合感染;局部癥狀明顯;常與創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān);大部分感染患者有發(fā)熱、白細胞計數(shù)增加等全身癥狀。-分類:-按病菌種類和病變性質(zhì)分為非特異性感染(如癤、癰、急性闌尾炎等)和特異性感染(如破傷風、氣性壞疽等)。-按病程分為急性感染(病程在3周以內(nèi))、亞急性感染(病程為3周-2個月)和慢性感染(病程超過2個月)。-病因:病菌的致病因素(如病菌的毒力、數(shù)量等)、機體的防御功能(如皮膚黏膜的屏障作用、白細胞的吞噬作用等)、環(huán)境因素(如醫(yī)院環(huán)境中的病菌污染等)。2.非特異性感染。-癤。-病因:多由金黃色葡萄球菌引起,好發(fā)于頭、面、頸、背、腋、腹股溝等毛囊和皮脂腺豐富的部位。-臨床表現(xiàn):局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié),以后逐漸腫大,呈錐形隆起

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