中心靜脈置管術(shù)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(護(hù)理)

中心靜脈置管術(shù)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理武尚尚概述中心靜脈置管術(shù)是通過(guò)上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過(guò)各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。

輸液、測(cè)壓、營(yíng)養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管分類(lèi)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈導(dǎo)管粗略分為4類(lèi)中心靜脈導(dǎo)管分類(lèi)隧道式導(dǎo)管（CVTC）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管分類(lèi)埋藏式輸液港（PORT）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。中心靜脈置管分類(lèi)

經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈插入上腔靜脈或下腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈置管的禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為20～25cm。最佳置管深度導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。置管時(shí)的并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動(dòng)脈氣胸、液胸、液氣胸神經(jīng)損傷導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管脫出空氣栓塞靜脈炎導(dǎo)管留置期并發(fā)癥v.血栓形成導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)感染

1、導(dǎo)管堵塞

（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)。

（2）預(yù)防及處理：預(yù)防：平時(shí)正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。正壓沖管對(duì)保持導(dǎo)管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭(zhēng)議。用10ml的0．9％生理鹽水或者5ml肝素鈉溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每周一次。處理：當(dāng)導(dǎo)管堵塞是由于無(wú)癥狀血栓栓塞引起時(shí)，使用10U／ml的肝素鈉可能有效。如無(wú)效，可使用10000U／ml的尿激酶溶解到4m1生理鹽水中，每個(gè)導(dǎo)管腔中分別滴入2ml，必須保證滴入導(dǎo)管腔而不外漏。尿激酶溶解液應(yīng)采取“推挽式”滴入導(dǎo)管腔內(nèi)而最大程度混勻，滴入后導(dǎo)管應(yīng)封閉至少2～3小時(shí)。然后重新開(kāi)放導(dǎo)管，抽出含有崩解血凝塊的溶液。也可選用阿替普酶（重組人組織纖維蛋白酶原激活劑）替代尿激酶，對(duì)部分患者有效。溶栓失敗，拔管。嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管將血栓推入血管內(nèi)。

2、導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染

局部感染：指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。

全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱(chēng)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無(wú)其他明顯感染來(lái)源，不同時(shí)間從不同的部位采血行血培養(yǎng)，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且有同一病菌導(dǎo)管定植的證據(jù)。后者的結(jié)果只能在取出導(dǎo)管后才可確定。

（1）原因分析：①穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。②局部出血或分泌物未及時(shí)清理或清理不當(dāng)。留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底③天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)交換敷貼。④知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下。⑤留置時(shí)間留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鎖骨下一般留置時(shí)間為1-2W，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月。

（2）觀察：常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，觀察有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，穿刺點(diǎn)周?chē)つw有無(wú)紅腫及分泌物等（3）預(yù)防：穿刺及護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用有抗菌劑涂層的導(dǎo)管。敷料應(yīng)在導(dǎo)管插入24小時(shí)后更換，以后每周更換，出汗打濕是隨時(shí)更換。如果血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，假單孢菌，分枝桿菌，或真菌感染則必需拔除導(dǎo)管。可經(jīng)驗(yàn)性給予氟氯西林或氨基糖苷類(lèi)抗生素治療，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予針對(duì)性治療。

5、靜脈炎：PICC多見(jiàn)，可分為早期機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。（1）原因分析：與穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，藥物化學(xué)刺激，導(dǎo)管尖端未在中心靜脈等有關(guān)。另外，置管術(shù)中使用的無(wú)菌手套上附有的生物粉、滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁，導(dǎo)致無(wú)菌性靜脈炎。（2）觀察護(hù)理：局部有無(wú)紅腫、疼痛、靜脈索（3）處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無(wú)效后拔管。

6、導(dǎo)管脫出（1）原因分析：導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯(cuò)誤，出汗時(shí)敷貼打濕導(dǎo)致粘度降低，致導(dǎo)管脫出，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出。（2）預(yù)防及處理：妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時(shí)可約束四肢，及時(shí)更換敷貼，向患者宣教，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)。

導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求1、置管成功后，在導(dǎo)管及護(hù)理單中詳細(xì)標(biāo)示及記錄導(dǎo)管的名稱(chēng)、導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管插入的深度。

每次更換敷貼后注明更換的日期。導(dǎo)管插入后24小時(shí)更換，以后每周更換。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求2、觀察觀察導(dǎo)管置入的深度觀察導(dǎo)管是否通暢（滴速、導(dǎo)管有無(wú)滑脫、折斷），正壓沖管有利于保持導(dǎo)管通暢。觀察穿刺局部（有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污染等）導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求

3、防止意外情況發(fā)生

煩躁患者適當(dāng)約束四肢在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求4、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)

洗手導(dǎo)管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸液器每24h應(yīng)更換1次導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求5、置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況。6、注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。7、預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求8、脈沖式正壓封管，封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。9、導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管。10、置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求

11、輸液要點(diǎn)：靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆浚谱⑺幰哼^(guò)快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無(wú)菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后可外涂抗生素軟膏③不要過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈④穿刺口無(wú)菌敷料覆蓋12h⑤拔管后病人需靜臥30min頸內(nèi)靜脈置管為什么多在右側(cè)穿刺？頸內(nèi)靜脈置管為什么多在右側(cè)穿刺？1、右側(cè)的肺尖及胸膜頂較左側(cè)低,若從中段穿刺不易傷及胸膜;2、右側(cè)較粗大,到達(dá)右心房對(duì)距離較左側(cè)短,從右側(cè)穿刺點(diǎn)到右心房的行徑幾乎呈一直線;3、不會(huì)損傷到胸導(dǎo)管。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿(mǎn)意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成