中心靜脈置管術(shù)的相關(guān)知識及護理(護理)

中心靜脈置管術(shù)的相關(guān)知識及護理武尚尚概述中心靜脈置管術(shù)是通過上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達上、下腔靜脈的根部。

輸液、測壓、營養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管分類經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長期中心靜脈輸液根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈導(dǎo)管粗略分為4類中心靜脈導(dǎo)管分類隧道式導(dǎo)管（CVTC）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管分類埋藏式輸液港（PORT）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。中心靜脈置管分類

經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈插入上腔靜脈或下腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈置管的禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。最佳置管深度導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。置管時的并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動脈氣胸、液胸、液氣胸神經(jīng)損傷導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管脫出空氣栓塞靜脈炎導(dǎo)管留置期并發(fā)癥v.血栓形成導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)感染

1、導(dǎo)管堵塞

（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)。

（2）預(yù)防及處理：預(yù)防：平時正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。正壓沖管對保持導(dǎo)管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭議。用10ml的0．9％生理鹽水或者5ml肝素鈉溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每周一次。處理：當導(dǎo)管堵塞是由于無癥狀血栓栓塞引起時，使用10U／ml的肝素鈉可能有效。如無效，可使用10000U／ml的尿激酶溶解到4m1生理鹽水中，每個導(dǎo)管腔中分別滴入2ml，必須保證滴入導(dǎo)管腔而不外漏。尿激酶溶解液應(yīng)采取“推挽式”滴入導(dǎo)管腔內(nèi)而最大程度混勻，滴入后導(dǎo)管應(yīng)封閉至少2～3小時。然后重新開放導(dǎo)管，抽出含有崩解血凝塊的溶液。也可選用阿替普酶（重組人組織纖維蛋白酶原激活劑）替代尿激酶，對部分患者有效。溶栓失敗，拔管。嚴禁強行沖管將血栓推入血管內(nèi)。

2、導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染

局部感染：指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。

全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，不同時間從不同的部位采血行血培養(yǎng)，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽性，且有同一病菌導(dǎo)管定植的證據(jù)。后者的結(jié)果只能在取出導(dǎo)管后才可確定。

（1）原因分析：①穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則。②局部出血或分泌物未及時清理或清理不當。留置期間維護導(dǎo)管時消毒不徹底③天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼。④知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護的相關(guān)知識，患者免疫力低下。⑤留置時間留置時間過長，鎖骨下一般留置時間為1-2W，最長不能超過3個月。

（2）觀察：常規(guī)監(jiān)測體溫，觀察有無畏寒、寒戰(zhàn)，穿刺點周圍皮膚有無紅腫及分泌物等（3）預(yù)防：穿刺及護理時嚴格無菌操作，使用有抗菌劑涂層的導(dǎo)管。敷料應(yīng)在導(dǎo)管插入24小時后更換，以后每周更換，出汗打濕是隨時更換。如果血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，假單孢菌，分枝桿菌，或真菌感染則必需拔除導(dǎo)管。可經(jīng)驗性給予氟氯西林或氨基糖苷類抗生素治療，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予針對性治療。

5、靜脈炎：PICC多見，可分為早期機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。（1）原因分析：與穿刺插管時機械性損傷血管內(nèi)膜，藥物化學刺激，導(dǎo)管尖端未在中心靜脈等有關(guān)。另外，置管術(shù)中使用的無菌手套上附有的生物粉、滑石粉進入血管，刺激血管壁，導(dǎo)致無菌性靜脈炎。（2）觀察護理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索（3）處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管。

6、導(dǎo)管脫出（1）原因分析：導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯誤，出汗時敷貼打濕導(dǎo)致粘度降低，致導(dǎo)管脫出，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出。（2）預(yù)防及處理：妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時可約束四肢，及時更換敷貼，向患者宣教，嚴禁將脫出部分送回血管內(nèi)。

導(dǎo)管留置期間的護理要求1、置管成功后，在導(dǎo)管及護理單中詳細標示及記錄導(dǎo)管的名稱、導(dǎo)管留置時間和導(dǎo)管插入的深度。

每次更換敷貼后注明更換的日期。導(dǎo)管插入后24小時更換，以后每周更換。導(dǎo)管留置期間的護理要求2、觀察觀察導(dǎo)管置入的深度觀察導(dǎo)管是否通暢（滴速、導(dǎo)管有無滑脫、折斷），正壓沖管有利于保持導(dǎo)管通暢。觀察穿刺局部（有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等）導(dǎo)管留置期間的護理要求

3、防止意外情況發(fā)生

煩躁患者適當約束四肢在不需要快速補液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。導(dǎo)管留置期間的護理要求4、嚴格無菌技術(shù)

洗手導(dǎo)管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸液器每24h應(yīng)更換1次導(dǎo)管留置期間的護理要求5、置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況。6、注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。7、預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。輸液過程中應(yīng)及時更換補液或封管，嚴禁液體流空。導(dǎo)管留置期間的護理要求8、脈沖式正壓封管，封管時應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。9、導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管。10、置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入。導(dǎo)管留置期間的護理要求

11、輸液要點：靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。中心靜脈導(dǎo)管拔除準則

拔管前護理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當病人脫水時避免拔管③導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準則

拔管后護理①用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后可外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④穿刺口無菌敷料覆蓋12h⑤拔管后病人需靜臥30min頸內(nèi)靜脈置管為什么多在右側(cè)穿刺？頸內(nèi)靜脈置管為什么多在右側(cè)穿刺？1、右側(cè)的肺尖及胸膜頂較左側(cè)低,若從中段穿刺不易傷及胸膜;2、右側(cè)較粗大,到達右心房對距離較左側(cè)短,從右側(cè)穿刺點到右心房的行徑幾乎呈一直線;3、不會損傷到胸導(dǎo)管。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成