髂靜脈壓迫綜合征

髂靜脈壓迫綜合征目錄CONTENTS1概述2病因3臨床表現(xiàn)4診斷5治療6進展概述骼靜脈壓迫綜合征(iliacvenouscompressionsyndrome,IVCS)是由于骼靜脈受壓和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)黏連所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也被稱為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，主要由右骼動脈壓迫左骼靜脈而形成的病理改變。1851年，Virchowl首次描述了這一解剖變異，觀察到骼股深靜脈血栓形成以左側(cè)為主。直到1958年，May和Thurner詳細地描述了該變異，認為由于持續(xù)的機械壓迫及動脈搏動，骼靜脈管腔內(nèi)血管內(nèi)膜增生，形成了棘狀物，而且根據(jù)棘狀物的位置和大小，將其分為:(1）邊緣型;(2)

中央型;(3）部分閉塞型。一般ⅣCS發(fā)生在左側(cè)，Abboud等在2010年報道了一例26歲女性發(fā)生了右側(cè)IVCS，由于右骼靜脈受到右骼動脈和腰椎的壓迫所導致的。000SubtitleHere病因髂動靜脈的解剖關系：右骼總動脈跨越左骼總靜脈的前方,左骼總靜脈處于腰骶椎的生理性前凸和右骼總動脈之間前后夾擠的解剖特殊位置。000SubtitleHere病因

靜脈腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)形成棘:雙骼總靜脈連接點處呈矢狀位的三角型垂直突向腔內(nèi)的細小結(jié)構(gòu);瓣:骼總靜脈側(cè)緣的類似燕窩的結(jié)構(gòu);粘連:靜脈前后壁一定長度和寬度的融合;橋:長條狀結(jié)構(gòu)將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的部分;束帶:隔膜樣結(jié)構(gòu),從而使管腔形成類似篩狀的多孔改變。病變分為三種類型：1邊緣型,在骼總靜脈入口處靜脈壁一側(cè);2.中央型,在前后壁間形成一分隔,將血管腔一分為二;3.部分閉塞型,管腔形成類似篩狀改變,使血流減少。骼靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的來源:目前更傾向于靜脈壁反復受刺激所致,即由于右骼總動脈、腰骶椎與左骼總靜脈的緊密接觸及動脈搏動所引起靜脈慢性損傷導致的組織反應所致。000SubtitleHere病因側(cè)枝循環(huán)的開放：骼靜脈受壓造成靜脈回流障礙部分通過側(cè)枝循環(huán)加以代償。雙側(cè)骼內(nèi)靜脈在骶前靜脈叢和子宮附件靜脈叢有廣泛的吻合,這是骼總靜脈阻塞后側(cè)枝代償?shù)闹匾緩健Ｆ渌Ｒ姷膫?cè)枝有腰升靜脈、脊柱旁靜脈、骶中靜脈和陰部靜脈。某些青年女性病人,因大量的側(cè)枝循環(huán)使卵巢靜脈、子宮旁組織及子宮靜脈充血擴張,形成所謂的“子宮旁組織靜脈曲張癥”。少數(shù)男性病人則可表現(xiàn)為精索靜脈曲張和不育。000SubtitleHere病因繼發(fā)血栓形成左骼總靜脈的受壓和內(nèi)部粘連結(jié)構(gòu)的存在可導致靜脈的狹窄及閉塞,當左骼總靜脈狹窄接近一半時，隨時可能發(fā)生血栓形成,但如側(cè)枝代償較好可不發(fā)病，一旦合并外傷、手術、分娩、惡性腫瘤或長期臥床,使靜脈回流緩慢或血液凝固性增高,即可繼發(fā)骼股靜脈血栓形成。SubtitleHere臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.無癥狀期：輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前后徑縮小而橫徑增寬，靜脈回流可不受影像，可以完全沒有癥狀2.靜脈棘形成期：當骼靜脈內(nèi)膜增生,出現(xiàn)腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu),造成骼靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高,產(chǎn)生的慢性靜脈功能不全,從而出現(xiàn)下肢腫脹，淺靜脈曲張等靜脈瘀血癥狀,甚至產(chǎn)生經(jīng)久不愈的小腿潰瘍及靜脈性跛行，此時與原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。3.血栓形成期：在某些誘因下,可發(fā)生局部骼靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為突發(fā)左下肢腫脹，下肢腫脹急劇加重伴脹痛，肢體皮膚溫度升高，下腹部及大腿淺靜脈代償性擴張,肢體腫脹持續(xù)存在，下肢淺靜脈漸曲張,小腿出現(xiàn)皮下硬結(jié),色素沉著及潰瘍形成,甚至出現(xiàn)靜脈性跛行。多繼發(fā)于術后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的臥床情況下,少數(shù)病例雙下肢均腫脹,但一側(cè)先于另一側(cè),提示下腔靜脈分叉處有血栓形成,極少數(shù)首發(fā)表現(xiàn)為肺梗死,或伴有肺梗死。診斷標準血管管腔受壓>50%,并同側(cè)下肢水腫、靜脈曲張、色素沉著、靜脈潰瘍等癥狀者髂靜脈受壓遠端側(cè)枝循環(huán)形成者血管腔內(nèi)棘狀物的形成靜息狀態(tài)下，仰臥位狹窄病變段兩端壓力梯度>2mmHgCockett和Thomas發(fā)現(xiàn)盡管IVCS發(fā)病率較高，但由于盆腔側(cè)支靜脈的形成，大多數(shù)IVCS患者可終生無明顯癥狀出現(xiàn)，故診斷較為困難。目前IVCS的診斷標準尚未明確建立，大量研究認為有以下標準:000SubtitleHere影像學檢查彩色多普勒超聲(colordopplerultrasound，CDUS)血管腔內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)計算機斷層掃描靜脈成像(computedtomographyvenography,CTV)核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)CDUS作為周圍血管疾病的常規(guī)篩選工具，具有無創(chuàng)傷、操作簡單、花費較低、診斷率高等優(yōu)點，是IVCS的首選檢查手段。彩色多普勒超聲IVUS在診斷IVCS方面具有更高的敏感度和準確性，常應用于血管腔內(nèi)手術血管腔內(nèi)超聲CTV可提供斷層掃描，是IVCS的有效篩查工具之一，能準確確定受壓部位和程度計算機斷層掃描靜脈成像MRI檢查在IVCS診斷中具有較高的敏感度。與CTV相似，MRI無法明確辨認較薄的靜脈邊界和粘連結(jié)構(gòu)。優(yōu)勢在于無放射性、無創(chuàng)傷、非增強磁共振靜脈造影(magneticresonancevenography，MRV)不使用造影劑，適用于孕婦、腎功能不全、無需手術干預的輕癥患者以及需要長期隨訪的患者核磁共振成像影像學檢查000SubtitleHereDSA造影

診斷IVCS的“金標準”，具有高特異度和敏感度。DSA可直接顯示患者骼靜脈受壓的情況，包括管腔及管壁形態(tài)、側(cè)支循環(huán)、遠端流速及壓力，明確狹窄的位置和嚴重程度。IVCS的DSA直接征象:受壓段呈扁平狀，造影劑充盈缺損，完全閉塞者表現(xiàn)為不顯影。間接征象:靜脈直徑增寬，造影劑充盈不均勻減少，側(cè)支循環(huán)形成，側(cè)支靜脈內(nèi)造影劑排空緩慢等。DSA還可測量受壓部位前后血流壓力變化，壓力差常代表血流動力學的改變(靜止時壓力差>2cmH20，運動時壓力差>3cmH2O)。000SubtitleHere治療開放手術髂靜脈成形術髂靜脈松懈和襯墊減壓術髂動脈移位術髂靜脈轉(zhuǎn)流術開放手術因手術時間長、創(chuàng)傷大，手術方式復雜，對患者要求高(采用全麻)，逐漸被現(xiàn)代的血管腔內(nèi)介入技術所取代。與傳統(tǒng)手術相比，血管腔內(nèi)介入治療更符合人體正常的解剖和生理，且療效好，并發(fā)癥少。開放手術僅應用于腔內(nèi)介入禁忌或骼靜脈完全閉塞的病例中，近年來國內(nèi)外未見報道。000SubtitleHere治療血管腔內(nèi)治療球囊擴張支架植入血管腔內(nèi)治療具有術中創(chuàng)傷小、術后恢復快、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為IVCS的首選治療方式。IVCS腔內(nèi)治療的手術指征包括:(1)伴有嚴重下肢慢性靜脈功能不全癥狀(伴有嚴重的色素沉著或潰瘍者);(2)管腔狹窄大于50%,盆腔側(cè)支形成;(3)平臥時狹窄兩端壓力差大于2cmH2O。目前對IVCS手術指征仍存在爭議，部分骼靜脈狹窄程度>50%的無癥狀患者是否應手術干預還有待商榷。患者明確診斷IVCS且表現(xiàn)出臨床癥狀或者并發(fā)DVT是手術干預的絕對指征。000Subt