死亡與復(fù)蘇課件

2012-研死亡與復(fù)蘇

第四講

死亡與復(fù)蘇

2012-研死亡與復(fù)蘇

教學(xué)目的與要求了解生命與死亡的概念及原因；掌握腦死亡的概念及其意義；熟悉復(fù)蘇的方法與步驟。2012-研死亡與復(fù)蘇

概述

死亡(death)------機(jī)體生命活動的終止。

復(fù)蘇(anabiosis)---采用人工方法重建機(jī)體生命活動。一個古老的課題

一門新興的學(xué)科

（死亡觀、死亡指標(biāo)和復(fù)蘇措施）

2012-研死亡與復(fù)蘇

第一節(jié)

死亡

一、生命與死亡的概念（一）生命的概念

生命（本質(zhì)）——

機(jī)體內(nèi)同化和異化不斷運(yùn)動演化的過程。（二）死亡的概念

死亡是生命活動過程的終止，機(jī)體完整性的解體。

既是生命活動由量變到質(zhì)變的突變，又是生命活動發(fā)展的必然結(jié)局。

2012-研死亡與復(fù)蘇

二、死亡的分類（一）生理性死亡（少）

由于各器官的自然老化衰竭而死亡，又稱老死。（二）病理性死亡（大多數(shù)）

因患疾病、意外事故、暴力或社會原因等造成的死亡，統(tǒng)稱為病理性死亡。（三）安樂死亡（我國尚無法律依據(jù)）

根據(jù)患者和家屬的請求，醫(yī)務(wù)人員采用藥物措施，讓某些極端痛苦，而又無法醫(yī)治的臨死病人在睡眠中安祥死去。（減輕患者痛苦、人道的死亡方式）2012-研死亡與復(fù)蘇“安樂死”一詞源于希臘文，意思是“幸?！钡乃劳觥Ｋ▋蓪雍x：

一是無痛苦死亡；二是無痛致死術(shù)。

“安樂死”在我國尚無法律依據(jù)，但已有定義。我國關(guān)于安樂死的定義

“患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，用人道方法使病人在無痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命過程。”2012-研死亡與復(fù)蘇

自20世紀(jì)30年代起，西方國家就有人要求在法律上允許安樂死，由此引發(fā)了應(yīng)否合法化的大論戰(zhàn)。

荷蘭——安樂死合法化先行國家。荷蘭每年有4000人

“合法化死亡”?，F(xiàn)在西方有許多老人擔(dān)心自己會在醫(yī)院里被“殺死”而逃往國外（以德國為主）。

澳大利亞的安樂死倡導(dǎo)者菲利浦·尼特斯克醫(yī)生花一年時間研制了一種最新的致命機(jī)器，使人吸入大量純CO而死亡。他已經(jīng)給4名病人實(shí)施了“安樂死”，贏得了“死亡醫(yī)生”的綽號。2012-研死亡與復(fù)蘇中國首例安樂死26年前，中國第1例安樂死的執(zhí)行醫(yī)生蒲連升（陜西漢中人），因給病人實(shí)施安樂死而被捕入獄。

1986年，漢中市的王明成之母夏素文因患絕癥，痛苦不堪，兒子和女兒跪請醫(yī)生為媽實(shí)施安樂死，蒲答應(yīng)了他們的請求，給夏素文注射了100mg復(fù)方冬眠靈,制造了我國第一例安樂死事件，其兒子和醫(yī)生因此入獄，直到1992年才改判無罪釋放。我國首位安樂死者夏素文我國首位安樂死醫(yī)生蒲連升夏素文的兒子王明成2012-研死亡與復(fù)蘇尿毒癥病人王喜文要求安樂死趨勢：越來越多極端痛苦的垂危病人和家屬請求安樂死！夏素文的兒子王明成94年患胃癌，親自為自己寫申請書請求安樂死未成功，最終帶著遺憾和痛苦死去。2012-研死亡與復(fù)蘇

三、死亡觀念的更新

現(xiàn)代死亡觀與傳統(tǒng)死亡觀的更替。

傳統(tǒng)死亡觀：死亡是一個過程，分為三期：頻死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。

現(xiàn)代死亡觀：全腦功能不可逆性、永久性停止。死亡的標(biāo)志：“腦死亡”。（后述）

死亡標(biāo)志——

“三征候”

呼吸停止心跳停止瞳孔變化2012-研死亡與復(fù)蘇

四、病理性死亡的原因（一）意外因素

如電擊、中毒、溺水、創(chuàng)傷、窒息、麻醉過度等。

多致急性死亡；

器官多無器質(zhì)性損害；機(jī)體無過度消耗，及時搶救，有可能復(fù)活。（二）重要器官不可逆性損害

如：腦、心、腎、肝、肺等生命重要器官功能嚴(yán)重衰竭而死亡。（三）慢性消耗性疾病

如：惡性腫瘤、嚴(yán)重結(jié)核、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，致機(jī)體極度耗竭而死亡。2012-研死亡與復(fù)蘇（一）腦死亡的概念

全腦機(jī)能不可逆性永久性喪失，機(jī)體作為整體的機(jī)能永久性停止?！澳X死亡”概念的提出：1959年，法國學(xué)者P.Mollaret和M.Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會上首次提出“昏迷過度”的概念，并開始使用了“腦死亡”一詞。法國也于1966年確定了“腦死亡”為死亡標(biāo)志。

五、腦死亡（braindeath）

1968年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特別委員會：

“腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)”。2012-研死亡與復(fù)蘇1973年，第八屆國際腦波、臨床神經(jīng)生理學(xué)會：

“腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失”。2012-研死亡與復(fù)蘇

★是人的全部生命活動的終結(jié)。

★是對死亡的最新認(rèn)識。

★既是臨床死亡，又是社會死亡。

★全腦功能完全喪失，并不意味著全腦髓的一切細(xì)胞都同時死亡。

腦死亡應(yīng)與下列術(shù)語相區(qū)別

1、大腦死亡（cerebraldeath）：指大腦半球的死亡。

2、皮層死亡(corticaldeath)：僅指大腦皮層的死亡。

3、不可逆昏迷(irreversiblecoma)：不可康復(fù)的昏睡狀態(tài)，仍能維持呼吸、循環(huán)等基本生命功能。腦死亡2012-研死亡與復(fù)蘇

4、植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)

又稱“植物人”，其腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸心跳和腦干反應(yīng)。

主要特征（1）不能自己移動；（2）不能自己進(jìn)食；（3）大小便失禁；（4）眼視物不能識別；（5）對指令不能思維；（6）發(fā)音無語言意義。具有上述表現(xiàn)，經(jīng)治療無效，病程超過3個月甚至12個月以上者，稱為植物狀態(tài)。2012-研死亡與復(fù)蘇腦死亡與植物狀態(tài)臨床鑒別指標(biāo)腦死亡植物狀態(tài)定義全腦功能喪失腦認(rèn)知功能喪失自主呼吸無有意識喪失有睡眠/醒覺周期無意識腦干反射無有恢復(fù)的可能性無有美國女植物人特里·夏沃2012-研死亡與復(fù)蘇夏沃案時間表1990年2月26歲的夏沃心臟停跳，成為植物人。1998年5月邁克爾向佛羅里達(dá)州法院提出申請，要求拔掉夏沃的進(jìn)食管。2001年4月州法院同意邁克爾的申請，進(jìn)食管被第一次拔除。兩天后，另一家法院做出相反判決，進(jìn)食管重被插上。2003年10月經(jīng)法院批準(zhǔn)，夏沃的進(jìn)食管再次被拔掉。6天后，佛州通過“特麗法案”，州長簽署恢復(fù)夏沃進(jìn)食命令。2005年3月18日夏沃的進(jìn)食管被第三次拔掉。2005年3月20日國會參議院通過議案，把夏沃案的司法管轄權(quán)從州法院擴(kuò)大到聯(lián)邦法院。2005年3月21日眾議院通過這項(xiàng)法案，布什簽字批準(zhǔn)，要求聯(lián)邦法院重審此案。2005年3月22日美國聯(lián)邦法院做出裁決，駁回國會要求。2005年3月30日美國聯(lián)邦最高法院駁回夏沃父母的緊急申請。2005年3月31日9時拔掉進(jìn)食管13天后，夏沃死亡，終年41歲。2012-研死亡與復(fù)蘇（二）各國的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)哈佛標(biāo)準(zhǔn)（1968）

1、無感受性及無反應(yīng)性

2、無運(yùn)動或呼吸

3、無反射

4、腦電圖平直

以上4項(xiàng)檢查應(yīng)在24小時后重復(fù)，且無變化。注：引自：Adefinitionofirreversiblecoma:reportoftheAdHocCommitteeoftheHarvardMedicalSchooltoExaminetheDefinitionofBrainDeath.JAMA1969;205:337-340.

2012-研死亡與復(fù)蘇美國明尼蘇達(dá)標(biāo)準(zhǔn)

1、查明為不可逆性顱內(nèi)病變

2、排除代謝性因素

3、無自主運(yùn)動

4、呼吸暫停（4min）

5、腦干反射消失：瞳孔、角膜、睫狀脊髓、前庭眼、眼頭、作嘔

6、全部所見12h無變化注：引自：MohandasA,ChouSN.Braindeath--aclinicalandpathologicstudy.JNeurosurg1971;35:211--2182012-研死亡與復(fù)蘇美國總統(tǒng)委員會標(biāo)準(zhǔn)（1981）

1、無感受性及無反應(yīng)性。

2、腦干功能消失：瞳孔、角膜、眼頭、眼前庭、口咽

反射消失。

3、呼吸暫停，Paco2＞60mmHg。

4、無異常姿勢或癇性發(fā)作。

5、病因明確且為不可逆性，排除可逆性情況（鎮(zhèn)靜作用、低溫、休克及神經(jīng)肌肉阻滯）。

6、觀察時間根據(jù)臨床判斷

7、當(dāng)腦干反射無法檢查、病因不十分肯定或?yàn)榱丝s短觀察時間時可應(yīng)用腦血流檢查。

注：引自：Guidelinesforthedeterminationofdeath:reportofthemedicalconsultantsonthediagnosisofdeathtothepresident’sCommissionforthestudyofEthicalproblemsinMedicineandBiomedicalandBehavioralresearch.”JAMA1981;246:2184--21862012-研死亡與復(fù)蘇英國法典標(biāo)準(zhǔn)

1、深昏迷無抑制藥無低溫?zé)o可治性代謝或內(nèi)分泌疾病

2、自主呼吸不足或缺乏排除肌肉松弛劑或抑制劑

3、原因明確，病變由不可治的器質(zhì)性腦損害所致

2012-研死亡與復(fù)蘇4、診斷性檢查

瞳孔對光反應(yīng)消失角膜反射消失前庭眼反射消失刺激任何部位均不引起顱神經(jīng)的運(yùn)動反應(yīng)無作嘔或氣管吸引反射關(guān)閉呼吸機(jī)后及Paco2增高超過閾值（50mmHg)

仍無呼吸運(yùn)動

注：引自TheConferenceofMedicalRoyalCollegesandFacultiesoftheUnitedKingdom.Diagnosisofbraindeath.BMJ1976;11872012-研死亡與復(fù)蘇英國皇家醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（1995）

1、有原因明確的不可逆性腦損傷

2、深昏迷（1）無抑制性藥物（2）排除原發(fā)性低溫（3）排除可逆性代謝及內(nèi)分泌疾病

3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸機(jī)維持2012-研死亡與復(fù)蘇加拿大神經(jīng)危急病醫(yī)療組準(zhǔn)則（2000）

1、病因明確

2、無潛在可逆性因素

3、昏迷，對刺激無反應(yīng)

4、腦干反射消失

5、呼吸暫停

6、適當(dāng)時間間隔復(fù)查

7、無其它混淆因素

8、當(dāng)臨床檢查不能可靠往常時可行腦血流檢查以證明腦無灌流2012-研死亡與復(fù)蘇

德國標(biāo)準(zhǔn)（2000）

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變明確包括直接（原發(fā)性）腦損傷（如腦出血、嚴(yán)重腦外傷及腦瘤）及間接（繼發(fā)性）腦損傷（如心肺復(fù)蘇后腦缺氧）

2、昏迷

3、腦干反射消失

4、呼吸暫停

5、原發(fā)性腦損傷病人應(yīng)觀察＞12小時，繼發(fā)性損傷＞72小時后復(fù)查

6、腦電無活動至少30分鐘或TCD、同位素血管造影等確診試驗(yàn)并非必須，但一旦陽性，臨床復(fù)查就不必要。2012-研死亡與復(fù)蘇

輔助確診其他試驗(yàn)（1）阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品2mg，觀察心電圖，陽性者心率平均增加20%~40%，腦死亡者為陰性。（2）變溫試驗(yàn)：用冰水注入外耳道，觀察有無眼球震顫，

腦死亡者為陰性。（3）頭顱超聲：腦搏動消失。（4）頭顱扇形掃描：大腦前、中動脈搏動消失。（5）其它：腦部CT、頸動-靜脈氧差測定、腦脊液乳酸測定等。

最可靠確診方法：證明腦血流停止的方法。2012-研死亡與復(fù)蘇

（三）及時判定腦死亡的意義

1、有利于對復(fù)蘇預(yù)后的估計。

腦死亡一旦確立，便可停止搶救。

2、有利于利用死體材料。

供器官移植或細(xì)胞培養(yǎng)研究。

3、有利于減輕家屬及社會的經(jīng)濟(jì)、人力負(fù)擔(dān)和減少物質(zhì)浪費(fèi)。

4、減少家屬及親友心靈和肉體方面的痛苦。2012-研死亡與復(fù)蘇

腦缺血

腦C死亡（完全、不完全、局灶性）

腦缺血＋再灌注損傷

（采用了復(fù)蘇措施者）完全性腦缺血—多由心跳停止所致。（四）腦死亡的機(jī)制根本原因2012-研死亡與復(fù)蘇腦死亡機(jī)制

1、腦能量代謝障礙

成人腦重占體重的2%，腦血流量卻占C.O的15%，腦耗氧量為全身耗氧量的20%。心搏停止8-12S，腦內(nèi)的可用02基本耗盡，大量乳酸堆積，神志喪失。腦血流斷絕2-4分鐘，腦內(nèi)無氧代謝停止，5分鐘后ATP耗盡，所有需氧反應(yīng)全部終止。2012-研死亡與復(fù)蘇

腦缺血

磷脂酶A2+

FAA、花生四烯酸↑入NC質(zhì)致?lián)p傷

凈化劑作用

損傷C膜血栓素、白三烯等損傷腦C2、游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物釋放2012-研死亡與復(fù)蘇

3、氧自由基損傷

腦組織富含磷脂和黃嘌呤氧化酶，在缺血，尤其是再灌注時，可產(chǎn)生大量的氧自由基造成腦組織過氧化損傷。

4、無復(fù)流現(xiàn)象

心搏停止和再建循環(huán)后，低血壓的時間越長，無復(fù)流現(xiàn)象越明顯。

腦復(fù)蘇失敗的關(guān)鍵原因。2012-研死亡與復(fù)蘇

5、腦水腫

（細(xì)胞毒性水腫為主）

腦血供停止數(shù)分鐘便可發(fā)生。

6、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載

腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度可高達(dá)正常的200倍。

7、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)↑

興奮性神經(jīng)遞質(zhì)具有神經(jīng)毒性作用，可介導(dǎo)神經(jīng)組織壞死。腦缺血后可產(chǎn)生大量的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，引起腦細(xì)胞損傷。

2012-研死亡與復(fù)蘇（五）醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的分歧

醫(yī)學(xué)認(rèn)為，及早確定腦死亡，對于促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對于家庭、對于社會都具有十分重大的意義。

在倫理學(xué)上未得認(rèn)同，倫理學(xué)上至今仍將“活軀體”與“活人”相等同。不承認(rèn)腦死亡等于機(jī)體的死亡。

在絕大多數(shù)國家和地區(qū)，還沒有得到醫(yī)療法律和社會的公認(rèn)。

在醫(yī)療實(shí)踐中，仍然在按傳統(tǒng)的“三征侯”來判定死亡。

但是，我們相信，隨著科學(xué)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，腦死亡一定會得到法律和社會的公認(rèn)。2012-研死亡與復(fù)蘇世界上已有80余個國家和地區(qū)承認(rèn)了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)中國的臺灣地區(qū)于1987年通過了腦死亡法，但采用腦死亡和呼吸死亡標(biāo)準(zhǔn)并存方式。

中國大陸：2003年4月9日，武漢大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院召開新聞發(fā)布會，宣布街道干部毛金生腦死亡。這是我國正式認(rèn)定的首例腦死亡。三天后，中央電視臺播出了30分鐘的《目擊腦死亡》專題節(jié)目。而此時，我國的法定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺。武漢大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院陳忠華教授2012-研死亡與復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會組織了全國內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、法學(xué)、倫理學(xué)等有關(guān)專家起草了中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)草案，現(xiàn)已修改到第六稿，其腦死亡判定“四步驟”優(yōu)于國際做法。

中華人民共和國衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)定義腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽性)。以上必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽性。

四、觀察時間：首次確診后，觀察十二小時無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。2012-研死亡與復(fù)蘇1、挑戰(zhàn)腦死亡概念——腦死亡60多小時后復(fù)活重慶到泉州打工的彭某突破了腦死亡12h后可確認(rèn)死亡的醫(yī)學(xué)慣例

彭某30多歲，被人打傷，送泉州成功醫(yī)院救治，其家屬介紹說他已經(jīng)昏迷10個小時。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙額葉挫裂傷，按腦挫裂傷進(jìn)行常規(guī)治療。彭某神志漸清醒還能說話。當(dāng)日下午還吸了一些花生牛奶。到晚上10時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)彭某身體沒有反應(yīng)，通知醫(yī)生馬上趕到病房，見病人口吐白沫，呼吸停止、無心跳、瞳孔放大?！绷⒓磽尵龋?分鐘后，雖然有了微弱心跳，但仍深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸。34個小時后，醫(yī)院征求家屬的意見：病人已經(jīng)腦死亡，還要不要繼續(xù)治療？家屬堅(jiān)決不放棄治療。就在等他母親趕來的這兩天里，奇跡發(fā)生了，漸漸病人有了體溫，恢復(fù)了自主呼吸，隨后有了淺反射和疼痛反射，表明他的大腦已經(jīng)有思維了。后來經(jīng)治療病人完全脫離了危險。

對待腦死亡，醫(yī)生們必須慎之又慎！2012-研死亡與復(fù)蘇

美國男子，鄧?yán)眨?007年11月，因車禍?zhǔn)苤貍?，醫(yī)生宣布他腦死亡。他的家人同意將他的器官捐贈。醫(yī)生決定在次年3月23日后進(jìn)行器官移植。

3月23日晚上，當(dāng)鄧?yán)盏募胰藝@在他身邊送別時，鄧?yán)盏氖帜_竟然微微動了起來。醫(yī)生立即用隨身攜帶的醫(yī)用小折刀輕輕地劃了一下鄧?yán)盏哪_，鄧?yán)盏姆磻?yīng)更加明顯，隨后他竟然張嘴說道：“我現(xiàn)在感覺好多了”。后來鄧?yán)战?jīng)治療痊愈重返工作崗位。他的父親對記者說：“我看過兒子的大腦掃描圖片，我兒子的大腦根本沒有生命跡象?！?、腦死亡4個月后在將進(jìn)行器官捐獻(xiàn)移植時，奇跡般蘇醒！2012-研死亡與復(fù)蘇鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若3、判了腦死亡而沒有死2002年5月10日劉海若在倫敦的鐵路意外事件中受傷，英國醫(yī)生診斷為腦干死亡。劉母做對了兩件事，一是堅(jiān)決拒絕英國醫(yī)生替海若進(jìn)行腦干死亡測試，以證實(shí)他們的診斷。二是要求繼續(xù)搶救，并請中國專家會診。北京宣武醫(yī)院的專家應(yīng)邀赴英國會診，不同意英國醫(yī)生的診斷，建議轉(zhuǎn)北京治療。劉母同意了中國專家的建議，把海若運(yùn)返北京救治。劉海若在北京宣武醫(yī)院受到及時的、權(quán)威的診治，由北京四大醫(yī)院的專家組成搶救治療小組，中西結(jié)合，既用先進(jìn)的儀器檢查、觀察，也用中國的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)，包括針灸、推拿、中藥共同施治。重要的一點(diǎn)，就是通過鼻飼、口飼，每天喂劉海若服用北京同仁堂安宮牛黃丸。一個月后，劉海若的左眼竟可以部分睜開，以后便逐漸康復(fù)。2012-研死亡與復(fù)蘇

第二節(jié)

復(fù)蘇一、概述（一）復(fù)蘇的概念

廣義的復(fù)蘇——是指生命復(fù)蘇，一切挽救生命的措施都稱為復(fù)蘇。

狹義的復(fù)蘇——是指對呼吸、心跳停止實(shí)施的搶救措施，以前稱為心肺復(fù)蘇

（Cardiacpulmonaryresuscition,CPR）。

現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（Cardiacpulmonarycerebralresuscition,CPCR）2012-研死亡與復(fù)蘇

Cardiacpulmonarycerebralresuscitation

是對心跳驟停所致的全身血液循環(huán)突然中斷、呼吸停止、意識喪失所采取的一系列恢復(fù)生命活動及時、規(guī)范、有效急救措施的總稱。心肺腦復(fù)蘇

（CPCR）2012-研死亡與復(fù)蘇（二）復(fù)蘇的目的：

重建呼吸、循環(huán)和恢復(fù)C.N.S功能。（三）復(fù)蘇的時間與效果：

復(fù)蘇時間：心跳停止-死亡確定。

復(fù)蘇效果：愈早復(fù)蘇，效果愈好。

據(jù)Stehenson的研究，在心跳停止4min以內(nèi)開始CPR的成功率為94%，心跳停止4min以后才開始進(jìn)行CPR的，則成為植物人。（四）衡量CPCR成功的標(biāo)準(zhǔn)：腦功能是否恢復(fù)。

2012-研死亡與復(fù)蘇

二、復(fù)蘇的方法步驟

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素是：

口對口人工呼吸（現(xiàn)場搶救）

胸外心臟按壓

電除顫。該項(xiàng)技術(shù)目前已成為世界許多地方健康職業(yè)訓(xùn)練的必修課。專家們認(rèn)為：一個城市、地區(qū)心肺復(fù)蘇的普及率越高表明該城市地區(qū)的文明程度越高2012-研死亡與復(fù)蘇1974年美國心臟病協(xié)會創(chuàng)立心肺復(fù)蘇程序——三階段九步驟方法步驟三階段基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)繼續(xù)生命支持(advancedlifesupport，ALS)后續(xù)生命支持(prolongedlifesupport，PLS)

或復(fù)蘇后治療(post-resuscitationtreatment，PRT)2012-研死亡與復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇的9個步驟國際上以英文字母A～I(xiàn)表示A、氣道(Airway)

B、呼吸(Breathing)

C、循環(huán)(Circulation)D、藥物(Drug)E、心電圖(ECG)監(jiān)測F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－400JG、估計(Gauge)

H、腦復(fù)蘇(Humanmentation)I、重癥監(jiān)測治療(Intensivecareunit)

2012-研死亡與復(fù)蘇

基本內(nèi)容：

實(shí)施CPR

組成要素：A、B、C

以人工呼吸代替病人自主呼吸；

以胸外心臟按壓暫時建立起人工循環(huán)，為心臟復(fù)跳創(chuàng)造條件。

A、暢通呼吸道（Airway）

Ｂ、人工呼吸（Breathing）

Ｃ、人工循環(huán)（Circulation）基礎(chǔ)生命支持—

BLS2012-研死亡與復(fù)蘇判斷意識：你怎么了？

呼救：救命?。惩ê粑姥雠P體位2012-研死亡與復(fù)蘇

A、暢通呼吸道

◆仰頭提頦法術(shù)者一手置于病人前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于頦部的下頜角處，將頦部上提，使舌根離開咽后壁，氣道通暢。下頦抬高程度以病人口齒張開為限。

要求：提頦前迅速清理病人口鼻內(nèi)的嘔吐物、假牙、泥土等異物。

2012-研死亡與復(fù)蘇

清除異物

檢查氣道包括口腔。

如有異物:松脫的假牙、食物、嘔吐物等，可用手指鉤出。

2012-研死亡與復(fù)蘇

檢查呼吸

將臉頰靠近傷者口鼻，

距離大約3厘米

檢查10秒：

觀察：胸腹起伏

聆聽：呼吸聲

感覺：呼吸氣流

如傷病者沒有呼吸，立

即進(jìn)行人工呼吸。

2012-研死亡與復(fù)蘇檢查脈搏

意識不清者檢查脈搏應(yīng)在頸動脈同時觀察循環(huán)征象，如呼吸咳嗽及眼睛、肢體的活動。2012-研死亡與復(fù)蘇

Ｂ、（Breathing）人工呼吸口對口人工呼吸

注意事項(xiàng)

1、緩慢吹氣，吹氣量1000ml±，吹氣時不要按壓胸部；

2、頻率：成人為14～16次/min，小兒為20次/min。準(zhǔn)備吹氣呼氣2012-研死亡與復(fù)蘇

口對口人工呼吸要領(lǐng)口訣

仰頭提頦通氣道，捏鼻吹氣防氣冒；深吸氣后方吹氣，口對口時密閉牢；吹氣只見胸廓起，排氣尚需放口鼻；開始通氣兩大口，后續(xù)吹氣按比例；氣量八百一千二，緊急供氧是急需；觀察氣道排梗阻，呼吸復(fù)蘇見奇績。2012-研死亡與復(fù)蘇口對口人工呼吸的現(xiàn)代認(rèn)識

----口對口人工呼吸只適用于部分病人通常的救治對象：

包括原發(fā)性心臟停搏和因呼吸停止繼發(fā)心臟停搏。對原發(fā)性心臟停搏，只需進(jìn)行胸外按壓對溺水、藥物過量或心臟停搏數(shù)分鐘以上者，口對口人工呼吸可提高患者血液中氧含量2012-研死亡與復(fù)蘇口對口人工呼吸的現(xiàn)代認(rèn)識鼓勵和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒的患者時應(yīng)立即開始胸外按壓的復(fù)蘇搶救，不需進(jìn)行口對口人工呼吸，這將大大提高患者的生存機(jī)會。但對溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復(fù)蘇方法。2012-研死亡與復(fù)蘇

Ｃ、人工循環(huán)（Circulation）

◆

胸外心臟按壓（ECC）

◆

胸內(nèi)心臟按壓（OCC）

2012-研死亡與復(fù)蘇

（一）胸外心臟按壓（ECC）

病人仰臥于堅(jiān)實(shí)物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部劍突上兩橫指，施壓于胸骨，使成人胸骨下沉3～5cm。2012-研死亡與復(fù)蘇按壓部位兩手掌交叉重疊

所施壓力：使胸骨下陷3～5cm

按壓頻率：成人60～80次/min，小兒100～120次／min。2012-研死亡與復(fù)蘇每心臟按壓15次，口對口人工呼吸2次，交替進(jìn)行（15：2)單人心肺復(fù)蘇2012-研死亡與復(fù)蘇

雙人心肺復(fù)蘇

每心臟按壓5次口對口人工呼吸1次，交替進(jìn)行（5：1)2012-研死亡與復(fù)蘇手柄

使用人員抓住手柄來加壓與減壓吸盤

唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結(jié)合節(jié)拍器監(jiān)測正確的按壓和減壓頻率壓力表

在使用時，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量2012-研死亡與復(fù)蘇2012-研死亡與復(fù)蘇

胸外心臟按壓的機(jī)制

◆

心泵機(jī)理學(xué)說

◆胸泵機(jī)理學(xué)說2012-研死亡與復(fù)蘇◆

心泵機(jī)理學(xué)說

在胸外心臟按壓時，胸骨下陷，心臟左右心室被擠壓在胸骨和脊柱之間，右心血液流入肺循環(huán)，左心血液流入體循環(huán)，房室瓣關(guān)閉，血液流入主、肺動脈，形成體循環(huán)和肺循環(huán)的收縮壓。胸骨按壓停止，支撐胸骨的肋骨反彈復(fù)位，左右心室內(nèi)壓降低，腔靜脈血液回流，心室重新充盈，形成舒張壓和心臟的舒張期。心臟脊柱2012-研死亡與復(fù)蘇

◆

胸泵機(jī)理學(xué)說

胸外心臟按壓使胸腔內(nèi)壓均勻性、間段性升高，當(dāng)胸內(nèi)壓升高時，動脈和心腔血液流向肺、體循環(huán)，形成收縮壓。當(dāng)胸骨按壓停止后，胸廓回彈，胸內(nèi)壓降低，心腔和血管重新充盈，形成舒張壓和心臟舒張期。2012-研死亡與復(fù)蘇胸外心臟按壓的要點(diǎn)

規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷

禁忌：心包填塞、張力性氣胸新鮮的肋骨骨折、心瓣膜置換術(shù)后。慎用：老年人。2012-研死亡與復(fù)蘇

（二）胸內(nèi)心臟按壓（OCC）

◆單手按壓法

◆雙手按壓法

◆向胸骨推壓法2012-研死亡與復(fù)蘇

胸內(nèi)心臟按壓所產(chǎn)生的心腦血流灌注明顯高于胸外心臟按壓，因此，經(jīng)胸外心臟按壓5～10分鐘未見心臟復(fù)跳應(yīng)考慮開胸行胸內(nèi)心臟按壓。

雙手按壓胸內(nèi)心臟按壓方法單手按壓2012-研死亡與復(fù)蘇

◆

按壓時有大動脈搏動

◆面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤

◆可測到血壓

◆瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸心臟按壓有效的標(biāo)志2012-研死亡與復(fù)蘇

1、腦死亡

深昏迷，無自主呼吸，瞳孔散大、固定；腦干反射消失；

2、無心跳及脈搏

ECG記錄為一靜止直線。有以上兩點(diǎn)，經(jīng)CPR達(dá)30min無效，可終止復(fù)蘇。終止心肺復(fù)蘇的指針2012-研死亡與復(fù)蘇

（Advancedlifesupport，ALS）

BLS是采用徒手復(fù)蘇的手段為大腦和其他重要臟器提供所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。

ALS是通過運(yùn)用藥物和特殊技術(shù)，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。

（二）繼續(xù)生命支持——高級生命支持2012-研死亡與復(fù)蘇

繼續(xù)生命支持的措施

1、氧療：

2、氣管插管，行機(jī)械呼吸。

3、心臟復(fù)律：藥物除顫或電除顫（200-300焦耳）

4、藥物治療：提高按壓心臟時的心臟灌注壓糾正低血壓和改善微循環(huán)興奮或增強(qiáng)自主性心肌收縮糾正酸中毒能量支持。

5、監(jiān)測生命指標(biāo)，警惕MSOF的發(fā)生。2012-研死亡與復(fù)蘇

◆

氣管插管

能有效地保證呼吸道通暢；防止嘔吐物誤吸；可實(shí)施機(jī)械通氣予以純氧償還氧債。自主呼吸及心跳恢復(fù)后，再根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，將FiO2控制在50％左右。

（一）控制氣道及氧療2012-研死亡與復(fù)蘇

◆

氣囊-面罩給氧法2012-研死亡與復(fù)蘇◆

口咽或鼻咽通氣道

在沒有條件行氣管插管時可選用放置口咽通氣道暫時解除舌后墜，使呼吸道暢通?！?/p>

喉罩

將喉罩罩在病人咽喉部密封氣道后，即可與麻醉機(jī)、呼吸機(jī)相連接，實(shí)施人工通氣?？谘释獾辣茄释獾?012-研死亡與復(fù)蘇1、給藥途徑◆靜脈內(nèi)給藥

盡快建立靜脈通路，選擇經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)途徑給藥安全、可靠、迅速，還可進(jìn)行CVP監(jiān)測?！魵夤軆?nèi)滴藥

一時不能建立靜脈通道時，可經(jīng)氣管支氣管樹給藥。因肺內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，使藥物作用速度和靜脈內(nèi)給藥無明顯區(qū)別?！粜那粌?nèi)注藥

該方法有損傷胸膜、心臟、冠狀動脈等弊端，目前不作為常規(guī)給藥途徑。（二）藥物治療2012-研死亡與復(fù)蘇

腎上腺素

是心臟復(fù)蘇首選藥物

常用劑量：首劑1mg，無效時劑量遞增。

阿托品

主要用于心跳恢復(fù)后的竇性心動過緩。

利多卡因

抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性降低應(yīng)激性，從而降低異位起搏點(diǎn)興奮性治療室性心律失常、心室顫動的常用藥物

劑量：首劑1mg/kg。常用復(fù)蘇藥物——一線復(fù)蘇藥物2012-研死亡與復(fù)蘇

★碳酸氫鈉

在心跳驟停5～10分鐘內(nèi)，由于呼吸循環(huán)停止，組織灌流減少和通氣不足，引起代謝性、呼吸性酸中毒。

用藥目的：糾正組織內(nèi)的酸中毒。

在未恢復(fù)呼吸、循環(huán)前給予NaHCO3，可引起不利反應(yīng)：

◆

加重呼吸性酸中毒；

◆

引起鹼中毒，抑制氧的釋放；

◆

增加血鈉濃度，血漿滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)失水；

◆繼發(fā)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。常用復(fù)蘇藥物——二線復(fù)蘇藥物2012-研死亡與復(fù)蘇★糾正呼吸性酸中毒的具體措施

◆迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣；◆及時進(jìn)行體外心臟按壓（ECC），使CO2經(jīng)肺排出；◆機(jī)械通氣下適當(dāng)過度通氣，以降低CO2分壓?！魮尵?0分鐘后，如血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒存在可適當(dāng)使用碳酸氫鈉?！锒喟桶罚盒┝颗d奮β-受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。主要用于自主心跳恢復(fù)后血壓維持。★鈣劑：僅適用于因高鉀低鈣引起的心跳驟停鈣劑應(yīng)用不當(dāng)，可引起“石頭心”。2012-研死亡與復(fù)蘇★電除顫能量:

室顫:

成人200-400J,

最大可達(dá)360-400J,

小兒2J/kg室速:50J,房撲25J,陣發(fā)性室上速和房顫：

75-100J電極板