2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)與結(jié)算辦法3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)與結(jié)算辦法本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證號(hào)碼1.3聯(lián)系方式1.4居住地址2.子女基本信息2.1姓名2.2性別2.3出生日期2.4身份證號(hào)碼2.5學(xué)籍信息2.6醫(yī)療保險(xiǎn)信息3.醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)范圍3.3分擔(dān)方式3.4分擔(dān)時(shí)間4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算方式4.3結(jié)算憑證4.4結(jié)算流程5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷條件5.2報(bào)銷材料5.3報(bào)銷程序5.4報(bào)銷時(shí)間5.5報(bào)銷金額6.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式6.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)6.3爭(zhēng)議解決程序6.4爭(zhēng)議解決期限7.醫(yī)療費(fèi)用變更及調(diào)整7.1變更條件7.2調(diào)整方式7.3調(diào)整程序7.4調(diào)整通知8.子女醫(yī)療費(fèi)用保障8.1保障范圍8.2保障金額8.3保障期限8.4保障責(zé)任9.保險(xiǎn)理賠事項(xiàng)9.1理賠條件9.2理賠材料9.3理賠程序9.4理賠金額10.其他費(fèi)用分擔(dān)10.1其他費(fèi)用定義10.2分擔(dān)比例10.3分擔(dān)方式10.4分擔(dān)時(shí)間11.合同解除與終止11.1解除條件11.2解除程序11.3解除通知11.4合同終止12.違約責(zé)任12.1違約情形12.2違約責(zé)任12.3違約賠償13.保密條款13.1保密內(nèi)容13.2保密義務(wù)13.3違約責(zé)任14.合同生效與終止14.1生效條件14.2生效日期14.3終止條件14.4終止日期第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名：甲方（父親/母親）姓名：1.2身份證號(hào)碼：甲方身份證號(hào)碼：1101011990030756321.3聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話：138001380001.4居住地址：甲方居住地址：上海市區(qū)路號(hào)1.5姓名：乙方（父親/母親）姓名：1.6身份證號(hào)碼：乙方身份證號(hào)碼：1101011985030756431.7聯(lián)系方式：乙方聯(lián)系電話：139001390001.8居住地址：乙方居住地址：上海市區(qū)路號(hào)2.子女基本信息2.1姓名：子女姓名：2.2性別：男2.3出生日期：2006年3月8日2.4身份證號(hào)碼：子女身份證號(hào)碼：1101012006030856452.5學(xué)籍信息：子女就讀學(xué)校：上海市區(qū)小學(xué)2.6醫(yī)療保險(xiǎn)信息：子女醫(yī)療保險(xiǎn)：上海市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)3.醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%3.2分擔(dān)范圍：包括但不限于門診、住院、手術(shù)、藥品等醫(yī)療費(fèi)用3.3分擔(dān)方式：每月按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，雙方各支付一半3.4分擔(dān)時(shí)間：每月結(jié)算一次，具體時(shí)間為每月的一個(gè)工作日4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期：每月結(jié)算一次4.2結(jié)算方式：通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行結(jié)算4.3結(jié)算憑證：雙方需保存銀行轉(zhuǎn)賬記錄作為結(jié)算憑證4.4結(jié)算流程：甲方提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，乙方確認(rèn)后，甲方將費(fèi)用轉(zhuǎn)入乙方指定賬戶5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷條件：醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)齊全，符合報(bào)銷范圍5.2報(bào)銷材料：醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、身份證復(fù)印件、銀行賬戶信息5.3報(bào)銷程序：甲方將報(bào)銷材料提交給乙方，乙方審核后進(jìn)行報(bào)銷5.4報(bào)銷時(shí)間：每月結(jié)算日后的5個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷5.5報(bào)銷金額：按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，不超過(guò)約定的分擔(dān)比例6.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式：協(xié)商解決6.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：無(wú)6.3爭(zhēng)議解決程序：雙方協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟6.4爭(zhēng)議解決期限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起60日內(nèi)解決7.醫(yī)療費(fèi)用變更及調(diào)整7.1變更條件：因子女病情變化或其他特殊情況需調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例7.2調(diào)整方式：雙方協(xié)商確定新的分擔(dān)比例7.3調(diào)整程序：書面通知對(duì)方，并取得對(duì)方書面同意7.4調(diào)整通知：自變更之日起5個(gè)工作日內(nèi)通知對(duì)方8.子女醫(yī)療費(fèi)用保障8.1保障范圍：包括但不限于子女的醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)8.2保障金額：甲方承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用不超過(guò)每年人民幣10,000元，乙方承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用不超過(guò)每年人民幣10,000元8.3保障期限：自本合同生效之日起至子女年滿18周歲或完成高等教育階段8.4保障責(zé)任：雙方共同承擔(dān)子女的醫(yī)療費(fèi)用，如有超額部分，由雙方協(xié)商解決9.保險(xiǎn)理賠事項(xiàng)9.1理賠條件：符合保險(xiǎn)公司規(guī)定的理賠條件9.2理賠材料：理賠申請(qǐng)書、身份證復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、保險(xiǎn)單等9.3理賠程序：甲方或乙方在發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方及保險(xiǎn)公司，并按照保險(xiǎn)公司的要求提交理賠材料9.4理賠金額：根據(jù)保險(xiǎn)合同及實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，由保險(xiǎn)公司支付給甲方或乙方10.其他費(fèi)用分擔(dān)10.1其他費(fèi)用定義：包括但不限于子女的課外輔導(dǎo)費(fèi)、興趣班費(fèi)用等10.2分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%10.3分擔(dān)方式：按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，雙方各支付一半10.4分擔(dān)時(shí)間：每月結(jié)算一次，具體時(shí)間為每月的一個(gè)工作日11.合同解除與終止11.1解除條件：雙方協(xié)商一致或一方違約11.2解除程序：書面通知對(duì)方，并取得對(duì)方書面同意11.3解除通知：自解除之日起5個(gè)工作日內(nèi)通知對(duì)方11.4合同終止：解除通知送達(dá)對(duì)方后，本合同終止12.違約責(zé)任12.1違約情形：未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用、未履行保險(xiǎn)費(fèi)用繳納義務(wù)等12.2違約責(zé)任：違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為未支付金額的1%12.3違約賠償：因違約行為造成對(duì)方損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任13.保密條款13.1保密內(nèi)容：雙方在本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方個(gè)人信息、商業(yè)秘密等13.2保密義務(wù)：未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容13.3違約責(zé)任：違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任14.合同生效與終止14.1生效條件：雙方簽字蓋章后生效14.2生效日期：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效14.3終止條件：合同約定的終止條件或雙方協(xié)商一致解除合同14.4終止日期：自合同終止之日起，雙方不再承擔(dān)本合同約定的義務(wù)第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念及界定1.1第三方是指在本合同履行過(guò)程中，被甲方或乙方邀請(qǐng)或委托介入合同履行事務(wù)的個(gè)人或單位，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)、法律顧問(wèn)等。1.2第三方的介入應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定，不得損害本合同雙方的合法權(quán)益。2.第三方介入條件及程序2.1第三方介入需經(jīng)甲方和乙方共同同意，并以書面形式明確第三方介入的具體事項(xiàng)、權(quán)限和責(zé)任。2.2第三方介入前，甲方和乙方應(yīng)向第三方提供與本合同相關(guān)的必要信息，包括但不限于合同文本、子女醫(yī)療費(fèi)用情況等。3.第三方責(zé)任及責(zé)任限額3.1第三方在介入本合同履行過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方和乙方的授權(quán)范圍行事，并對(duì)自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2第三方的責(zé)任限額為人民幣10萬(wàn)元，如因第三方原因造成甲方或乙方的損失超過(guò)此限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。3.3第三方的責(zé)任限額自本合同生效之日起計(jì)算，至合同終止之日止。4.第三方權(quán)利4.1第三方有權(quán)要求甲方和乙方提供與本合同履行相關(guān)的必要信息，包括但不限于子女的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、雙方溝通記錄等。4.2第三方有權(quán)根據(jù)甲方和乙方的授權(quán)，對(duì)子女的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、評(píng)估和調(diào)解。5.第三方與其他各方的責(zé)任劃分5.1第三方與甲方、乙方之間的責(zé)任劃分以本合同及相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。5.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因造成甲方或乙方的損失，應(yīng)由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因甲方或乙方原因造成第三方損失的，甲方或乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.第三方介入后的費(fèi)用承擔(dān)6.1第三方介入本合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、咨詢費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等，由甲方和乙方按照約定的分擔(dān)比例承擔(dān)。6.2第三方介入費(fèi)用在每月結(jié)算時(shí)一并結(jié)算。7.第三方介入后的爭(zhēng)議解決7.1第三方介入過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)由第三方與甲方、乙方進(jìn)行協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，可按照本合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理。8.第三方介入后的合同變更8.1第三方介入后，如需對(duì)本合同進(jìn)行變更，應(yīng)經(jīng)甲方、乙方和第三方共同協(xié)商一致，并以書面形式明確變更內(nèi)容。8.2合同變更后的條款與本合同原有條款不一致的，以變更后的條款為準(zhǔn)。9.第三方介入后的合同解除9.1第三方介入后，如發(fā)生合同解除情形，應(yīng)按照本合同約定的解除程序進(jìn)行。9.2合同解除后，第三方應(yīng)立即停止介入本合同履行事務(wù)，并按照約定處理相關(guān)善后事宜。10.第三方介入后的合同終止10.1第三方介入后，如本合同因履行完畢、協(xié)商一致解除或其他原因終止，第三方應(yīng)立即停止介入本合同履行事務(wù)。10.2合同終止后，第三方應(yīng)按照約定處理相關(guān)善后事宜，包括但不限于退還費(fèi)用、提交報(bào)告等。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.協(xié)議雙方身份證明文件：身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件等。2.子女身份證明文件：身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、出生證明復(fù)印件等。3.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：住院費(fèi)用清單、藥品費(fèi)用清單、檢查費(fèi)用清單等。4.醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)材料：醫(yī)療保險(xiǎn)卡、報(bào)銷憑證、理賠材料等。5.銀行轉(zhuǎn)賬記錄：用于證明醫(yī)療費(fèi)用已支付的銀行轉(zhuǎn)賬憑證。6.第三方介入?yún)f(xié)議：明確第三方介入事項(xiàng)、權(quán)限和責(zé)任的協(xié)議。7.合同變更協(xié)議：雙方協(xié)商一致后，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行變更的協(xié)議。8.合同解除協(xié)議：雙方協(xié)商一致后，對(duì)合同進(jìn)行解除的協(xié)議。9.違約金支付憑證：證明已支付違約金的銀行轉(zhuǎn)賬憑證。10.其他與本合同履行相關(guān)的文件和資料。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1甲方或乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。1.2甲方或乙方未按約定比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。1.3甲方或乙方未按約定提供相關(guān)證明文件和資料。1.4第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方或乙方的損失。1.5任何一方違反合同約定的保密條款。1.6任何一方未按約定履行合同解除或終止程序。2.責(zé)任認(rèn)定：2.1甲方或乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為未支付金額的1%。2.2甲方或乙方未按約定比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為未分擔(dān)金額的1%。2.3甲方或乙方未按約定提供相關(guān)證明文件和資料，應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失。2.4第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方或乙方的損失，應(yīng)向損失方支付賠償金。2.5違反保密條款，泄露對(duì)方商業(yè)秘密或個(gè)人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.6任何一方未按約定履行合同解除或終止程序，應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失。示例說(shuō)明：1.甲方未在約定的時(shí)間內(nèi)支付子女的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣100元。2.乙方未按約定比例分擔(dān)子女的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣200元。3.第三方在介入過(guò)程中泄露了甲方的個(gè)人隱私，應(yīng)向甲方支付賠償金人民幣500元。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)與結(jié)算辦法1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證件號(hào)碼1.3聯(lián)系方式1.4家庭住址2.子女基本信息2.1姓名2.2出生日期2.3身份證件號(hào)碼2.4就讀學(xué)校及年級(jí)3.醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)方式3.3分擔(dān)期限4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1報(bào)銷材料4.2報(bào)銷時(shí)限4.3報(bào)銷手續(xù)4.4報(bào)銷審核5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式5.1結(jié)算周期5.2結(jié)算比例5.3結(jié)算方式6.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式6.2爭(zhēng)議解決時(shí)限6.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷事宜7.1報(bào)銷范圍7.2報(bào)銷比例7.3報(bào)銷程序8.附加醫(yī)療保險(xiǎn)事宜8.1保險(xiǎn)類型8.2保險(xiǎn)金額8.3保險(xiǎn)期限9.醫(yī)療費(fèi)用墊付及追償9.1墊付責(zé)任9.2墊付方式9.3追償程序10.子女醫(yī)療信息共享10.1信息內(nèi)容10.2共享方式10.3信息保密11.本合同生效及終止條件11.1生效條件11.2生效日期11.3終止條件11.4終止程序12.本合同的修改與補(bǔ)充12.1修改程序12.2補(bǔ)充內(nèi)容12.3生效日期13.合同附件13.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單13.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)計(jì)算表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.合同簽訂與簽署14.1簽訂日期14.2簽署雙方代表14.3合同份數(shù)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名：甲方（父親/母親），乙方（父親/母親）1.2身份證件號(hào)碼：甲方身份證號(hào)碼，乙方身份證號(hào)碼1.3聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話，乙方聯(lián)系電話1.4家庭住址：甲方家庭住址，乙方家庭住址2.子女基本信息2.1姓名：（或等）2.2出生日期：2005年5月5日2.3身份證件號(hào)碼：5133012005050543212.4就讀學(xué)校及年級(jí)：上海市小學(xué)，四年級(jí)3.醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%3.2分擔(dān)方式：按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)3.3分擔(dān)期限：自子女出生之日起至子女年滿18周歲止4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1報(bào)銷材料：醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、診斷證明、費(fèi)用清單等4.2報(bào)銷時(shí)限：自醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起30日內(nèi)4.3報(bào)銷手續(xù)：將報(bào)銷材料提交至甲方或乙方，由另一方進(jìn)行審核4.4報(bào)銷審核：自收到報(bào)銷材料之日起10日內(nèi)完成審核5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式5.1結(jié)算周期：每季度結(jié)算一次5.2結(jié)算比例：按照約定的分擔(dān)比例進(jìn)行結(jié)算5.3結(jié)算方式：銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付6.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式：協(xié)商解決6.2爭(zhēng)議解決時(shí)限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起60日內(nèi)6.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：上海市區(qū)人民法院7.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷事宜7.1報(bào)銷范圍：符合國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用7.2報(bào)銷比例：按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行7.3報(bào)銷程序：按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的程序進(jìn)行報(bào)銷8.附加醫(yī)療保險(xiǎn)事宜8.1保險(xiǎn)類型：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)8.2保險(xiǎn)金額：每人每年10萬(wàn)元人民幣8.3保險(xiǎn)期限：自合同生效之日起至子女年滿18周歲止9.醫(yī)療費(fèi)用墊付及追償9.1墊付責(zé)任：如一方先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，另一方應(yīng)在收到墊付通知之日起10日內(nèi)支付墊付金額9.2墊付方式：通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行墊付9.3追償程序：墊付方有權(quán)向另一方追償墊付的醫(yī)療費(fèi)用，包括利息10.子女醫(yī)療信息共享10.1信息內(nèi)容：子女的醫(yī)療記錄、費(fèi)用報(bào)銷情況等10.2共享方式：通過(guò)線上平臺(tái)或書面方式共享10.3信息保密：雙方承諾對(duì)共享的醫(yī)療信息進(jìn)行保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方泄露11.本合同生效及終止條件11.1生效條件：雙方在本合同上簽字或蓋章11.2生效日期：自雙方簽字或蓋章之日起生效11.3終止條件：子女年滿18周歲或雙方協(xié)商一致解除合同11.4終止程序：任何一方提出終止合同時(shí)，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方12.本合同的修改與補(bǔ)充12.1修改程序：任何一方提出修改或補(bǔ)充內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，雙方協(xié)商一致后修改或補(bǔ)充12.2補(bǔ)充內(nèi)容：任何補(bǔ)充內(nèi)容均視為本合同的一部分，具有同等法律效力12.3生效日期：自雙方簽字或蓋章之日起生效13.合同附件13.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單13.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)計(jì)算表13.3附件三：其他相關(guān)文件，如保險(xiǎn)合同、銀行賬戶信息等14.合同簽訂與簽署14.1簽訂日期：2024年1月1日14.2簽署雙方代表：甲方代表簽名：______，乙方代表簽名：______14.3合同份數(shù)：一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義及范圍15.1定義：本合同所指的第三方，是指除甲乙雙方以外的，為履行本合同提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的獨(dú)立實(shí)體，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)、法律顧問(wèn)、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。15.2范圍：第三方介入的范圍包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、爭(zhēng)議解決、法律咨詢、信息處理等方面。16.第三方介入的條件及程序16.1條件：甲乙雙方在履行本合同時(shí)，如遇特殊情況，可申請(qǐng)第三方介入。16.2程序：16.2.1甲乙雙方應(yīng)書面提出第三方介入申請(qǐng)，并說(shuō)明介入原因及所需第三方類型。16.2.2雙方協(xié)商確定第三方，并書面通知對(duì)方。16.2.3第三方應(yīng)在收到通知后10日內(nèi)，書面確認(rèn)是否接受介入請(qǐng)求。17.第三方介入的權(quán)利與義務(wù)17.1權(quán)利：17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，收集、審核、處理相關(guān)信息。17.1.2第三方有權(quán)根據(jù)本合同的規(guī)定，提出建議或解決方案。17.1.3第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和支持。17.2義務(wù)：17.2.1第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。17.2.2第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，及時(shí)、公正、獨(dú)立地履行職責(zé)。17.2.3第三方應(yīng)承擔(dān)因自身原因造成的損失或損害。18.第三方責(zé)任限額18.1限額：第三方因履行本合同而產(chǎn)生的責(zé)任，其賠償限額不得超過(guò)本合同總金額的10%。18.2除外責(zé)任：因甲乙雙方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致第三方承擔(dān)責(zé)任的情況，不受上述責(zé)任限額的限制。19.第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)19.1費(fèi)用：第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商承擔(dān)，協(xié)商不成的，由法院判決。19.2付款方式：第三方介入費(fèi)用應(yīng)在第三方提供服務(wù)后，由甲乙雙方按約定支付。20.第三方介入的爭(zhēng)議解決20.1爭(zhēng)議：甲乙雙方與第三方之間因本合同產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。20.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。21.第三方介入的合同變更21.1變更：本合同如因第三方介入而發(fā)生變更，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后修改合同內(nèi)容。22.第三方介入的合同終止22.1終止：如第三方介入導(dǎo)致本合同無(wú)法繼續(xù)履行，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商終止合同，并按照合同約定處理相關(guān)事宜。23.第三方介入的其他事項(xiàng)23.1第三方介入的細(xì)節(jié)安排，如介入時(shí)間、地點(diǎn)、方式等，由甲乙雙方與第三方另行協(xié)商確定。23.2第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同的其他條款。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.子女出生證明要求：真實(shí)有效，加蓋醫(yī)院公章。2.子女戶口本要求：包含子女姓名、出生日期、父母信息等。3.子女就讀學(xué)校證明要求：學(xué)校公章，包含子女姓名、年級(jí)、班級(jí)信息。4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)要求：包含醫(yī)院名稱、治療項(xiàng)目、費(fèi)用金額、日期等。5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單要求：包含甲乙雙方分擔(dān)比例、實(shí)際結(jié)算金額等。6.附加醫(yī)療保險(xiǎn)合同要求：保險(xiǎn)合同原件，包含保險(xiǎn)類型、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等。7.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的范圍、權(quán)利義務(wù)、費(fèi)用承擔(dān)等。8.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：明確爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決時(shí)限、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用未按時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用未履行附加醫(yī)療保險(xiǎn)合同未提供真實(shí)、完整的子女信息2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失。損失包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.違約責(zé)任示例：甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款的利息。乙方未提供真實(shí)、完整的子女信息，導(dǎo)致附加醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法正常使用，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)與結(jié)算辦法2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.子女基本情況2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女戶籍所在地3.子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)方式4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算流程4.3結(jié)算憑證5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍5.1醫(yī)保報(bào)銷范圍5.2自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)銷范圍6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序6.1報(bào)銷申請(qǐng)6.2報(bào)銷審核6.3報(bào)銷支付7.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決機(jī)制7.1爭(zhēng)議解決方式7.2爭(zhēng)議解決程序8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.2合同終止條件9.合同變更及解除9.1合同變更條件9.2合同解除條件10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密義務(wù)12.爭(zhēng)議解決12.1爭(zhēng)議解決方式12.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)13.其他約定事項(xiàng)13.1合同附件13.2合同附件效力14.合同簽署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方全稱：_______1.1.2甲方住所地：_______1.1.3甲方法定代表人：_______1.1.4甲方聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______1.2乙方基本信息1.2.1乙方全稱：_______1.2.2乙方住所地：_______1.2.3乙方法定代表人：_______1.2.4乙方聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______2.子女基本情況2.1子女姓名：_______2.2子女出生日期：_______2.3子女戶籍所在地：_______3.子女醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.1.1甲方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例：_______%3.1.2乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例：_______%3.2分擔(dān)方式3.2.1甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。3.2.2乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.1.1每季度末一天為結(jié)算日。4.1.2當(dāng)季醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在結(jié)算日后5個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算完畢。4.2結(jié)算流程4.2.1乙方在結(jié)算日將醫(yī)療費(fèi)用清單提交甲方。4.2.2甲方在收到清單后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。4.2.3審核通過(guò)后，甲方將費(fèi)用支付至乙方指定賬戶。4.3結(jié)算憑證4.3.1乙方應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、報(bào)銷單據(jù)等相關(guān)結(jié)算憑證。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍5.1醫(yī)保報(bào)銷范圍5.1.1醫(yī)療費(fèi)用中屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目，按照醫(yī)保政策執(zhí)行。5.1.2甲方、乙方各自承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的費(fèi)用。5.2自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)銷范圍5.2.1醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的自費(fèi)項(xiàng)目，甲方、乙方按照分擔(dān)比例各自承擔(dān)。6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序6.1報(bào)銷申請(qǐng)6.1.1乙方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向甲方提交報(bào)銷申請(qǐng)。6.1.2報(bào)銷申請(qǐng)應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)用清單、費(fèi)用發(fā)票、報(bào)銷單據(jù)等相關(guān)資料。6.2報(bào)銷審核6.2.1甲方在收到報(bào)銷申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。6.2.2審核通過(guò)的，甲方應(yīng)在結(jié)算日將費(fèi)用支付至乙方指定賬戶。6.3報(bào)銷支付6.3.1甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)在收到款項(xiàng)后3個(gè)工作日內(nèi)提供相應(yīng)的結(jié)算憑證。7.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決機(jī)制7.1爭(zhēng)議解決方式7.1.1雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。7.1.2如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.2爭(zhēng)議解決程序7.2.1雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)協(xié)商解決。7.2.2如協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。8.1.2合同生效前，雙方應(yīng)確保合同內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，且無(wú)任何異議。8.2合同終止條件8.2.1子女年滿18周歲且完成學(xué)業(yè)。8.2.2雙方協(xié)商一致，決定終止合同。8.2.3一方違約，另一方有權(quán)終止合同。9.合同變更及解除9.1合同變更條件9.1.1雙方協(xié)商一致，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改。9.1.2修改后的內(nèi)容應(yīng)以書面形式確認(rèn)。9.2合同解除條件9.2.1合同生效后，如遇不可抗力因素，導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方可協(xié)商解除合同。9.2.2一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除合同。10.違約責(zé)任10.1違約情形10.1.1一方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。10.1.2一方未按約定提交醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)憑證。10.1.3一方未按約定履行合同的其他違約行為。10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。10.2.2違約金數(shù)額根據(jù)違約情形和損失程度確定。11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.1.1雙方在合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等。11.1.2雙方在合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的財(cái)務(wù)信息、經(jīng)營(yíng)狀況等。11.2保密義務(wù)11.2.1雙方應(yīng)對(duì)知悉的保密內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。11.2.2保密義務(wù)不因合同終止而解除。12.爭(zhēng)議解決12.1爭(zhēng)議解決方式12.1.1雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。12.1.2如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。12.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)12.2.1爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為中華人民共和國(guó)有管轄權(quán)的人民法院。13.其他約定事項(xiàng)13.1合同附件13.1.1本合同附件為本合同的組成部分，具有同等法律效力。13.2合同附件效力13.2.1合同附件與本合同具有同等法律效力，如有沖突，以合同附件為準(zhǔn)。14.合同簽署及生效日期14.1合同簽署14.1.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同生效日期14.2.1本合同自_______年_______月_______日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方概念15.1.1本合同中所述“第三方”是指除甲乙雙方以外的，為履行本合同或解決合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議而介入的任何個(gè)人、組織或機(jī)構(gòu)。15.2第三方介入目的15.2.1第三方介入的目的是協(xié)助甲乙雙方履行