神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房課件

2009神經(jīng)內(nèi)科查房神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房2009神經(jīng)內(nèi)科查房缺氧性腦病的護(hù)理查房時(shí)間：2009年3月24日地

點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科會(huì)議室主

講

人：周翠云2009神經(jīng)內(nèi)科查房患者簡(jiǎn)介床號(hào)：42床

姓名：金緒平

性別：女

年齡：74歲民族：漢族婚

姻：已婚入院時(shí)間：09-1-5入院方式：平車主管醫(yī)生：張清安

主管護(hù)士：周翠云2009神經(jīng)內(nèi)科查房入院診斷

缺氧性腦病2009神經(jīng)內(nèi)科查房主訴及病情變化現(xiàn)病史：于2009年1月5日9AM因“頸部外傷半小

時(shí)”入院，入院時(shí)患者呈昏迷狀，心跳呼吸均停止間斷抽搐，在急診科行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后送入ICU，行氣管切開(kāi)+頸部創(chuàng)口探查+清創(chuàng)縫合術(shù)。行鎖骨下靜脈穿刺。2009神經(jīng)內(nèi)科查房入院查體T：36.2°C

P：0次/分

R：0次/分

BP：65/45mmHg間斷抽搐，雙肺未聞及干濕羅音。四肢肌力0級(jí)，肌張力1級(jí)，腱反射（-），克氏征（-）病理征（-）。2009神經(jīng)內(nèi)科查房實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)1月5日

WBC：10.96×109/L

RBC2.43×1012/L

PLT：101×109

g/L1月10日

WBC：6.42×109/

RBC:2.84×1012/L

PLT:58×109

g/L

2月12日

WBC：6.22×109/L

RBC:3.39×1012/L

PLT:208×109

g/L電解質(zhì):

1月5日

Na132mmol/LCL93mmol/LBS19.03mmol/L1月7日Na136mmol/LCL115mmol/LBS10.14mmol/L1月12日Na142mmol/LCL100mmol/LBS9.75mmol/L2009神經(jīng)內(nèi)科查房實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能1月6日谷丙轉(zhuǎn)氨酶：76.3u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：62.3u/L總蛋白：48.2

g/L

1月10日

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：19.8u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：49.4u/L總蛋白：44.9

g/L

3月7日

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：22.5u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：23.3u/L總蛋白：30.1

g/L

血?dú)夥治?月24日ph7.51PO267.1mmHgPCO245mmHg剩余堿5.2mmol/L2009神經(jīng)內(nèi)科查房既往病史及輔助檢查

既往史:糖尿病病史17年，

抑郁癥2月高血壓病史2年腦梗塞病史9年。輔助檢查:

頭顱CT示：彌漫性腦白質(zhì)病變，胸片示：肺部感染

2009神經(jīng)內(nèi)科查房藥物治療1.靜脈點(diǎn)滴安曲南、頭孢甲肟、泰能抗感染，氨溴索止咳化痰，復(fù)方甘草酸苷保護(hù)肝細(xì)胞膜。胰島素控制血糖.卡文﹑氨基酸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng).2.口服丙戊酸鈉抗癲癇﹑氯化鉀口服液補(bǔ)鉀.2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理問(wèn)題（急性期）意識(shí)障礙低效性呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦水腫有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)施理措意識(shí)障礙的護(hù)理措施：1、將病人置于監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并做好記錄。2、絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，定時(shí)翻身、拍背。保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，專人陪伴，加床檔或保護(hù)性約束。

3、促醒的護(hù)理1）發(fā)病急性期即開(kāi)始醒腦開(kāi)竅，改善腦循環(huán)藥物的應(yīng)用。2）物理刺激可顯著提高昏迷患者對(duì)外界刺激的敏感性，如：聽(tīng)覺(jué)刺激，白天患者戴耳機(jī)聽(tīng)平素喜歡的音樂(lè)，或?qū)⒂H人的呼喚、昵稱錄制下來(lái)，在患者耳旁反復(fù)播放。3）溫度刺激，不發(fā)熱的患者在夏季用冰袋，冬季用熱水袋，外裹毛巾，在患者手掌、腳掌快速摩擦。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)1、抬高床頭，有利于呼吸。保持病室空氣清新，溫濕度適宜2、觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸淺慢、咳嗽無(wú)力、應(yīng)備好機(jī)械通氣設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。3、有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯^察缺氧狀況是否得到改善。4、加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格消毒切口周圍皮膚，及時(shí)更換切口紗布，預(yù)防感染，每天消毒氣管內(nèi)套管3次。5、加強(qiáng)翻身拍背q2h，濕化氣道、霧化吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物。6、妥善固定內(nèi)套管，翻身時(shí)防止脫出2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦水腫1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。5）出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)施理措有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)1、密切觀察有無(wú)抽搐，以及抽搐發(fā)生的頻率、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間2、遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥效。3、床邊備壓舌板、開(kāi)口器，防止舌咬傷。4、避免用力按壓患者四肢，防止骨折發(fā)生。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理問(wèn)題（穩(wěn)定期）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：感染肢體廢用綜合征家屬應(yīng)對(duì)無(wú)效2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要1）留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高碳水化合物的流質(zhì)食物。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，保證胰島素泵入通暢。3）遵醫(yī)囑靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白糾正低蛋白水腫。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、注意觀察胃液顏色、性狀以及大便顏色，如有異常應(yīng)暫停鼻飼并報(bào)告醫(yī)生處理。2、注意適宜的鼻飼液的溫度、量、間隔時(shí)間，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)，誘發(fā)出血。3、遵醫(yī)囑使用胃粘膜保護(hù)劑。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：感染（皮膚粘膜受損的危險(xiǎn)泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)便秘的危險(xiǎn)）1、在無(wú)菌操作下更換引流袋qd，會(huì)陰消毒qd。2、注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，定期做尿培養(yǎng)。3、間歇性?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，予防壓水墊，保持床單位干燥平整，防止壓瘡。5、行口腔護(hù)理bid，觀察口腔粘膜、顏色、氣味，有無(wú)出血及霉菌感染。6、行腹部環(huán)形按摩，觀察大便性狀次數(shù)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露，協(xié)助排便。7、深靜脈置管的護(hù)理2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施肢體廢用綜合征1.保持肢體良姿位的擺放2.維持并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形4.行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護(hù)理措施家屬應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性

缺氧性腦病昏迷患者病情危重，患者家屬常有不同程度的焦慮和情緒變化。護(hù)理人員一方面協(xié)助醫(yī)生交代病情，介紹成功救治缺氧性腦病患者的成功病例，增強(qiáng)家屬積極配合治療的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，另一方面，通過(guò)各種渠道向家屬宣傳缺氧性腦病的相關(guān)知識(shí)，幫助家屬正確認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，態(tài)度真摯耐心，以促進(jìn)醫(yī)患間的和諧關(guān)系。2009神經(jīng)內(nèi)科查房評(píng)價(jià)現(xiàn)患者意識(shí)障礙無(wú)明顯改善。現(xiàn)患者聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損。病人2-3天排出成形的軟便一次。現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善。2009神經(jīng)內(nèi)科查房健康指導(dǎo)1、保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視。2、供給充足的營(yíng)養(yǎng)和水分。3、保持床單位平整，避免潮濕刺激。4、保持肢體功能位置。2009神經(jīng)內(nèi)科查房定義因氧的供應(yīng)不能達(dá)到腦組織代謝的需要而造成的彌散性腦損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷，甚至死亡。2009神經(jīng)內(nèi)科查房病因1、被沙土掩埋、胸部創(chuàng)傷、神經(jīng)毒氣、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸肌麻痹和麻醉意外等所致的呼吸功能障礙和氧吸入不足。2、各種原因所致的喉頭水腫或痙攣、嚴(yán)重肺水腫、異物誤入呼吸道以及昏迷患者的嚴(yán)重舌后墜等所致的呼吸道阻塞和氧氣不能進(jìn)入肺泡3、一氧化碳或亞硝酸鹽類中毒等所致血紅蛋白的攜氧功能障礙。4、吸氣中的氧含量過(guò)低。2009神經(jīng)內(nèi)科查房臨床表現(xiàn)發(fā)病一般較急。輕者可有煩躁不安、欣快、激動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、領(lǐng)悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血壓升高，腱反射亢進(jìn)。重者可有不同程度的意識(shí)障礙，全身或局限性痙攣發(fā)作。如昏迷加深，則四肢厥冷，大汗，血壓進(jìn)一步下降，心音微弱，眼球固定或游動(dòng)