醫(yī)學(xué)教程 第章抗精神失常藥

第十四章

抗精神失常藥凡能直接影響精神活動(dòng)的藥物統(tǒng)稱為

精神藥物（psychotropicdrugs）

精神分裂癥抗精神病藥

（antipsychoticdrugs）躁狂癥

抗躁狂藥

（antimanicdrugs）抑郁癥抗抑郁藥

（antidepressants）焦慮癥抗焦慮藥（antianxietydrug

）第一節(jié)抗精神病藥

antipsychoticdrug多巴胺受體及其亞型腦內(nèi)存在5種DA亞型受體：

D1，D2，D3，D4和D5D1樣受體（D1-likereceptors）D1和D5D2樣受體（D2-likereceptors）D2，D3，D4腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)

①黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)：錐體外系運(yùn)動(dòng)功能

D1，D5和D2，D3

②中腦-邊緣系統(tǒng)調(diào)控人類精神活動(dòng)

③中腦-皮層系統(tǒng)D2，D3，D4

④結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)：調(diào)控垂體激素分泌D2

Ⅰ型以陽(yáng)性癥狀為主幻覺、妄想、思維紊亂

Ⅱ型以陰性癥狀為主情感淡漠、意志缺失、主動(dòng)性缺乏精神分裂癥DA功能亢進(jìn)假說(shuō):

精神分裂癥病因的DA功能亢進(jìn)假說(shuō)認(rèn)為，精神分裂癥是由于中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體功能亢進(jìn)所致。機(jī)制

吩噻嗪類抗精神病藥物主要是通過(guò)阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)DA(D2樣)受體而發(fā)揮療效的。一、吩噻嗪類

氯丙嗪（chlorpromazine）

【藥理作用】1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用

阻斷DA受體

(1)鎮(zhèn)靜作用和抗精神病作用

(2)鎮(zhèn)吐作用

(3)對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用(4)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用小劑量阻斷了延腦第四腦室底部催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞

氯丙嗪也可治療頑固性呃逆，其機(jī)制可能是氯丙嗪抑制位于延腦與催吐化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆中樞調(diào)節(jié)部位氯丙嗪對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有很強(qiáng)的抑制作用，配合物理降溫，不但降低發(fā)熱機(jī)體的體溫，而且還能降低正常體溫。2.對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用

阻斷

受體可致血管擴(kuò)張、血壓下降

阻斷M膽堿受體作用較弱

3.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

阻斷結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)中的D2亞型受體可影響下丘腦分泌多種激素的釋放催乳素釋放增加

促性腺激素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放減少【體內(nèi)過(guò)程】1.約90％與血漿蛋白結(jié)合2.下丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和海馬等部位濃度最高，腦內(nèi)濃度可達(dá)血漿濃度的10倍

3.不同個(gè)體口服相同劑量氯丙嗪后，血漿藥物濃度相差可達(dá)10倍以上，用藥應(yīng)個(gè)體化123【臨床應(yīng)用】精神分裂癥嘔吐和頑固性呃逆低溫麻醉與人工冬眠

氯丙嗪與哌替啶、異丙嗪組成冬眠合劑，使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，進(jìn)入“冬眠”狀態(tài)。用于治療嚴(yán)重感染，中毒性高熱，驚厥，甲狀腺危象，妊娠毒血癥等?！静涣挤磻?yīng)】1.常見不良反應(yīng)

2.錐體外系反應(yīng)

①帕金森綜合征（parkinsonism）

②靜坐不能

（akathisia）

③急性肌張力障礙（acutedystonia

）④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

（tardivedyskinesia）苯海索氯氮平3.神經(jīng)阻滯藥惡性綜合征（neurolepticmalignantsyndrome）4.藥源性精神異常

5.驚厥與癲癇6.過(guò)敏反應(yīng)

7.心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)8.急性中毒9.肝損害其他吩噻嗪類藥物

二、硫雜蒽類

三、丁酰苯類四、其他類氟哌利多（droperidol）作用特點(diǎn)臨床主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚，對(duì)環(huán)境淡漠，被稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)（neuroleptanalgesia)，作為一種外科麻醉，可以進(jìn)行小的手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、內(nèi)鏡檢查、造影等，其特點(diǎn)是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。氯氮平（clozapine）

1.抗精神病作用較強(qiáng)，對(duì)其他藥物無(wú)效的病例仍可有效，也適用于慢性精神分裂癥

2.選擇性阻斷D4受體，幾無(wú)錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，可引起粒細(xì)胞減少

利培酮(risperidone）

作用特點(diǎn):第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥，對(duì)陽(yáng)性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙）和陰性癥狀（反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠）均有效，對(duì)認(rèn)知功能及情感障礙亦有改善作用。但對(duì)興奮癥狀療效欠佳。應(yīng)用劑量小、錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)輕，病人易于接受，目前已成為一線藥物。

躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affectivedisorders)，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。

躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型

躁狂抑郁癥病因單胺學(xué)說(shuō)可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)。

NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多）

NA↓——抑郁（情緒低落，言語(yǔ)減少，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，常自責(zé)，甚至自殺）5-HT↓（共同基礎(chǔ)）藥物治療學(xué)基礎(chǔ)按單胺學(xué)說(shuō)理論凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁癥第二節(jié)抗躁狂癥藥躁狂癥（anxiety）5-HT缺乏，而NA功能亢進(jìn)，發(fā)作時(shí)患者情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多。抗躁狂癥藥（antimanicdrugs）

氯丙嗪、氟哌啶醇、卡馬西平等。典型抗躁狂癥藥是鋰制劑。

口服吸收快，但通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織和神經(jīng)細(xì)胞需要一定時(shí)間。因此，鋰鹽顯效較慢。碳酸鋰

（lithiumcarbonate）

自腎排泄，約80％由腎小球?yàn)V過(guò)的鋰在近曲小管與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，故增加鈉攝入可促進(jìn)其排泄，而缺鈉或腎小球?yàn)V出減少時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)鋰潴留，引起中毒。

對(duì)躁狂癥發(fā)作者則有顯著療效，使言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常。

可能作用機(jī)制：

治療躁狂癥；對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效。在治療濃度抑制Na+的作用，抑制去極化抑制Ca2+依賴的NA和DA從神經(jīng)末梢釋放，促進(jìn)再攝取，并增加其滅活對(duì)第二信使的影響

惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無(wú)力、肢體震顫、口干、多尿。有抗甲狀腺作用。

中毒：

意識(shí)障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫及癲癇發(fā)作。

不良反應(yīng)第三節(jié)抗抑郁癥藥抑郁癥（depression）5-HT缺乏，而NA功能不足，發(fā)作時(shí)患者情緒低落，言語(yǔ)減少，精神、運(yùn)動(dòng)遲緩、常自責(zé)自罪，甚至企圖自殺?？挂钟羲幏诸悾阂?、抗抑郁癥藥丙米嗪（imipramine）地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）多塞平（doxepin）三環(huán)類：

單胺氧化酶抑制藥：異丙煙肼（iproniazid）異卡波肼（isocarboxazid）嗎氯貝胺（moclobemide）

非典型類：

氟西?。╢luoxetine）

帕羅西?。╬aroxetine）

曲唑酮（trazodone）

非選擇性單胺再攝取抑制藥:

丙米嗪及多塞平

NA再攝取抑制藥:

地昔帕明

5-HT再攝取抑制藥:

阿米替林【體內(nèi)過(guò)程】

口服吸收，但個(gè)體差異大；

分布于全身各組織，主要在肝代謝，自尿中排出。米帕明（imipramine,丙米嗪）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

正常人服藥，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓略降等。

抑郁癥患者服藥，情緒提高，精神振奮，出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。

丙米嗪起效緩慢，連續(xù)用藥2～3周后顯效，故不作應(yīng)急治療藥物應(yīng)用。【藥理作用】

丙米嗪可防止利血平引起抑郁癥狀；

丙米嗪可能因抑制突觸前膜對(duì)NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用?？挂钟糇饔脵C(jī)制：

植物神經(jīng)系統(tǒng)：

治療量丙米嗪能阻斷M膽堿受體。

血管系統(tǒng)：

降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，引起直立性低血壓及心動(dòng)過(guò)速，心電圖中T波倒置或低平。對(duì)心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。

1.治療抑郁癥

主要用于各型抑郁癥的治療。對(duì)內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥療效較好，而對(duì)精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效較差。

2.治療遺尿癥

3.焦慮和恐懼癥【臨床應(yīng)用】

口干、便秘、視力模糊、心悸、乏力、肌肉震顫等。

前列腺肥大及青光眼患者禁用。

極少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏及黃疸等過(guò)敏反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】

馬普替林（maprotiline）

米安色林（mianserin）

屬四環(huán)類，選擇性抑制NA的再攝取其他抗抑郁藥大綱要求掌握氯丙嗪藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)掌握丙咪嗪藥理作用及臨床應(yīng)用掌握碳酸鋰的藥理作用及不良反應(yīng)了解其他抗精神失常藥的作用特點(diǎn)A型題1．氯丙嗪引起錐體外系反應(yīng)的機(jī)制是：A.阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體B.阻斷黑質(zhì)-紋狀體的多巴胺受體C.阻斷中腦-皮質(zhì)的多巴胺受體D.阻斷結(jié)節(jié)-漏斗部的多巴胺受體E.阻斷腦內(nèi)M受體2．可用于人工冬眠的藥物是：A.苯巴比妥B.嗎啡C.芬太尼D.噴他佐辛E.哌替啶答案答案3．長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪治療精神病，最常見的副作用是A.直立性低血壓B.過(guò)敏反應(yīng)C.錐體外系反應(yīng)D.內(nèi)分泌障礙E.消化系統(tǒng)癥狀4．氯丙嗪不適用于A.人工冬眠B.麻醉前給藥C.鎮(zhèn)吐D.帕金森病E.精神分裂癥答案答案5．氯丙嗪過(guò)量中毒引起的低血壓應(yīng)選用：A.腎上腺素B.酚妥拉明C.異丙腎上腺素D.去甲腎上腺素E.多巴胺6．作用最強(qiáng)的吩噻嗪類藥物是A.氯丙嗪B.奮乃靜C.硫利達(dá)嗪D.氟奮乃靜E.三氟拉嗪答案答案7．可用于治療抑郁癥的藥物是A.五氟利多B.舒必利C.奮乃靜D.氟派啶醇E.氯氮平8．丙咪嗪抗抑郁癥的機(jī)制是A.可能抑制突觸前膜NA的釋放B.使腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)減少C.抑制突觸前膜NA和5-HT的再攝取D.使腦內(nèi)5-HT缺乏E.使腦內(nèi)兒茶酚胺類遞質(zhì)耗竭答案答案9．碳酸鋰主要用于治療A.焦慮癥B.躁狂癥C.抑郁癥D.精神分裂癥E.以上均不是10．丙咪嗪最常見的副作用是A.阿托品樣作用B.變態(tài)反應(yīng)C.中樞神經(jīng)癥狀D.造血系統(tǒng)損害E.奎尼丁樣作用答案答案B型題A.躁狂癥B.抑郁癥C.精神分裂癥D.暈動(dòng)病E.帕金森綜合征11．氯丙嗪主要用于12．碳酸鋰主要用于13．丙咪嗪主要用于14．氟派啶醇主要用于答案答案X型題15．氯丙嗪的抗精神病作用與阻斷下列哪些通路多巴胺受體有關(guān)A.黑質(zhì)-紋狀體B.中腦-邊緣葉C.下丘腦-垂體D.中腦-大腦皮層E.小腦16．苯海索對(duì)氯丙嗪引起的哪些不良反應(yīng)有效A.急性肌張力障礙B.直立性低血壓C.靜坐不能D.帕金森綜合癥E.遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙答案答案17．氯丙嗪的錐體外系反應(yīng)有A.急性肌張力障礙B.直立性低血壓C.靜坐不能D.帕金森綜合癥E.遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙18．氯丙嗪禁用于A.昏迷病人B.癲癇C.嚴(yán)重肝功能損害D.高血壓E.胃潰瘍答案答案19．氯丙嗪的中樞藥理作用包括A.抗精神病B.鎮(zhèn)吐C.降低血壓D.降低體溫E.增加中樞抑制藥的作用20．氯丙嗪擴(kuò)張血管的原因包括A.阻斷腎上腺素受體B.阻斷M膽堿受體C.抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞D.減少NA的釋放E.直接舒張血管平滑肌答案答案簡(jiǎn)答題1．