醫(yī)學(xué)教程 第04章02細(xì)菌性食物中毒傳染病學(xué)第8版

第四章細(xì)菌性傳染病

第二節(jié)細(xì)菌性食物中毒傳染病學(xué)第八版1第二節(jié)細(xì)菌性食物中毒定義：是指進(jìn)食被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。特征：①在集體用膳單位常呈暴發(fā)起病，發(fā)病者與食入同一污染食物有明顯關(guān)系②潛伏期短，突然發(fā)病，臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎為主，肉毒桿菌中毒則以眼肌、咽肌癱瘓為主③病程較短，多數(shù)在2-3d內(nèi)自愈④多發(fā)生于夏秋季臨床表現(xiàn)分型：一、胃腸型食物中毒二、神經(jīng)型食物中毒2一、胃腸型食物中毒3胃腸型食物中毒：主要特征夏秋季較多見以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀為主要特征4病原學(xué)(一)沙門菌屬(二)副溶血性弧菌(三)變形桿菌(四)葡萄球菌(五)蠟樣芽胞桿菌(六)大腸埃希菌5(一)沙門菌屬G-桿菌，需氧，大多數(shù)有莢膜，能運(yùn)動抵抗力較強(qiáng)，在水和土壤中能存活數(shù)月，糞便中存活1-2個(gè)月。不耐熱；5%苯酚5min殺滅。以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、鴨沙門菌、豬霍亂沙門菌較多見。6(二)副溶血性弧菌G-桿菌，有莢膜嗜鹽生長，廣泛存在海水中抵抗力較強(qiáng)，海水中存活47d，淡水1-2d對酸敏感，食醋中3分鐘死亡；不耐熱。有25個(gè)血清型，其中B、E、H是引起中毒的主要血清型帶魚、黃魚、烏賊帶菌率高7(三)變形桿菌G-桿菌，有鞭毛、無芽胞有O和H抗原2種分類:前三種引起食物中毒普通變形桿菌．奇異變形桿菌．產(chǎn)黏變形桿菌，潘氏變形桿菌。廣泛存在水、土壤和腐敗的有機(jī)物及人和家禽家畜的腸道中。能產(chǎn)生腸毒素，引起過敏反應(yīng)8(四)葡萄球菌主要是能產(chǎn)生血漿凝固酶的的金黃色葡萄球菌。為Ｇ+菌，無芽胞，無莢膜。在乳類、肉類食物中極易繁殖，在剩飯菜中也易生長；腸毒素對熱抵抗力強(qiáng)，經(jīng)加熱煮沸３０分鐘仍能致病腸毒素可8個(gè)血清型金黃色葡萄球菌革蘭氏染色9(五)蠟樣芽胞桿菌厭氧，G+桿菌，有芽孢、莢膜、無鞭毛。芽孢抵抗力強(qiáng)外毒素：分為六型(A,B,C,D,E,F)，A型為多，Ｃ及Ｆ型偶可引起出血壞死性腸炎。自然界分布較廣10(六)大腸埃希菌G-桿菌，有周鞭毛，可有莢膜體外抵抗力強(qiáng)，可在水和土壤中存活數(shù)月以O(shè)抗原分群，以K抗原和H抗原分型為正常寄生菌，特殊條件下致病能引起食物中毒的菌種有16個(gè)血清型，也稱為致病性大腸埃希菌，其中常見的血清型有O111、O114、O128等11流行病學(xué)(一)傳染源被致病菌污染的動物如家畜、家禽、魚類及野生動物和人為本病的主要傳染源。(二)傳播途徑進(jìn)食被細(xì)菌污染的食物而傳播。(三)易感人群人群普遍易感，病后不產(chǎn)生明顯的免疫力，且致病菌血清型多，可反復(fù)感染發(fā)病。12流行病學(xué)(四)流行特征5-10月較多，7-9月份尤易發(fā)生。常因食物不新鮮、保存于烹調(diào)不當(dāng)而引起病例可散發(fā)，有時(shí)集體發(fā)病潛伏期短，有進(jìn)食可疑食物史，病情輕重與進(jìn)食量有關(guān)，未食者不發(fā)病，停止食用可疑食物后流行迅速停止。各年齡組均可發(fā)病。13發(fā)病機(jī)制和病理解剖按發(fā)病機(jī)制可分為感染型毒素型混合型。發(fā)病與否及病情輕重與攝入食物被細(xì)菌和其毒素的污染程度、進(jìn)食量的多少及人體抵抗力的強(qiáng)弱有關(guān)。14發(fā)病機(jī)制和病理解剖致病因素包括(一)腸毒素致病作用：由于腸毒素刺激腸壁上皮細(xì)胞，通過cAMP/cGMP介導(dǎo)，刺激腸液分泌并抑制吸收產(chǎn)生腹瀉。(二)侵襲性損害沙門菌、副溶血弧菌、變形桿菌等侵襲腸黏膜上皮細(xì)胞，引起黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞變性壞死，形成潰瘍；糞便可見粘液和膿血。(三)內(nèi)毒素：能引起發(fā)熱、胃腸黏膜炎癥、消化道蠕動并產(chǎn)生嘔吐、腹瀉(四)過敏反應(yīng)：變形桿菌能使蛋白質(zhì)中的組氨酸脫羧產(chǎn)生組胺，引起過敏反應(yīng)。15臨床表現(xiàn)潛伏期短，常在進(jìn)食后數(shù)小時(shí)發(fā)病。潛伏期不同：金黃色葡萄球菌1-5小時(shí)，沙門菌4-24小時(shí)，蠟樣芽胞桿菌1-2小時(shí)，副溶血孤菌6-12小時(shí)，變形桿菌5-18小時(shí)。16臨床表現(xiàn)(各種細(xì)菌)臨床癥狀大致相似，以急性胃腸炎癥狀為主，起病急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉腹痛：以中、上腹部絞痛多見。嘔吐：嘔吐物多為進(jìn)食之食物。葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌食物中毒嘔吐較劇烈，嘔吐物含有膽汁，有時(shí)帶血。腹瀉：常先吐后瀉，輕重不一，次數(shù)每天數(shù)次至數(shù)十次，多為黃色稀便、水樣便或黏液便侵襲性細(xì)菌可有腹部陣發(fā)性絞痛，里急后重、粘液膿血便鼠傷寒沙門菌食物中毒：糞便呈水樣或糊狀，有腥臭味，也可見膿血便血性腹瀉：副溶血性弧菌感染17臨床表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)：脫水、酸中毒、休克病程短多1-3天恢復(fù)，極少數(shù)可達(dá)1-2周。18實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(一)血象(二)糞便檢查(三)血清學(xué)檢查(四)分子生物學(xué)檢查(五)細(xì)菌培養(yǎng)19(一)血象沙門菌感染者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常副溶血弧菌及金黃色葡萄球菌感染者白細(xì)胞可增高大10*109/L，中性粒細(xì)胞比例增高。20(二)糞便檢查糞便呈稀水樣：鏡檢可見少量白細(xì)胞血水樣便：鏡檢可見多數(shù)紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞。血性粘液便：可見多數(shù)紅細(xì)胞及白細(xì)胞，與菌痢便無異。21(三)血清學(xué)檢查患病早期及病后2周的雙份血清特異性抗體4倍升高可明確診斷。由于患病數(shù)天即可痊愈，較少應(yīng)用血清學(xué)檢查。確診變形桿菌感染應(yīng)采血清22(四)分子生物學(xué)檢查近年來有采用PCR以檢查病原菌，同事可做分型。23(五)細(xì)菌培養(yǎng)將患者的嘔吐、排泄物及進(jìn)食的可疑食物做細(xì)菌培養(yǎng)，如能獲得相同病原菌有利于確診。24并發(fā)癥(一)急性腎衰：大部分是腎前性(二)肺炎：80%為墜積性分壓(三)急性血腦循環(huán)障礙：均有不同程度的脫水，絕大部分是老年人；近50%發(fā)生出血性腦卒中(四)心肌梗死：老年人占大多數(shù)，其中85%有冠心病史。發(fā)病隱匿。(五)腸系膜血管血栓形成：發(fā)生腸壞死，病死率90%。(六)休克：感染中毒性休克預(yù)后差；血容量減少性休克預(yù)后較好。25診斷(一)流行病學(xué)資料：進(jìn)食變質(zhì)食物、海產(chǎn)品、腌制食品、未煮熟的肉類、蛋制品等病史。共餐者在短期內(nèi)集體發(fā)病，有參考價(jià)值。(二)臨床表現(xiàn)主要為急性胃腸炎癥狀、病程較短，恢復(fù)較快。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查吐瀉物及可疑的殘存物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，重者患者做血培養(yǎng)早期及病后2周雙份血清與培養(yǎng)分離所得可疑細(xì)菌進(jìn)行血清凝集試驗(yàn)，雙份血清凝集效價(jià)遞增者有診斷價(jià)值懷疑細(xì)菌毒素中毒者，可做動物試驗(yàn)以檢測細(xì)菌毒素的存在。26鑒別診斷(一)非細(xì)菌性食物中毒(二)霍亂(三)急性細(xì)菌性痢疾(四)病毒性胃腸炎27(一)非細(xì)菌性食物中毒食用發(fā)芽馬鈴薯、蒼耳子、苦杏仁、河豚或毒蕈等中毒者，潛伏期短僅數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。一般不發(fā)熱，以多次嘔吐為主，腹痛腹瀉教授，但神經(jīng)癥狀較明顯，病死率高。汞砷中毒：有咽痛、充血、吐瀉物中含血。經(jīng)化學(xué)分析可確定病因。28(二)霍亂無痛性瀉吐、先瀉后吐為多，不發(fā)熱，典型吐瀉物為米泔樣因潛伏期可長達(dá)6d，故罕見短期內(nèi)大批患者。糞便涂片熒光抗體染色鏡檢及培養(yǎng)找到霍亂菌可確診29(三)急性細(xì)菌性痢疾偶見食物中毒型暴發(fā)。一般嘔吐較少，常有發(fā)熱、里急后重糞便多混有膿血，下腹部及左下腹有明顯壓痛，糞便鏡檢有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，糞便培養(yǎng)月半數(shù)有痢疾桿菌生長。30(四)病毒性胃腸炎有多種病毒引起，潛伏期24-72h以急性小腸炎為特征，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，排水樣便或稀便吐瀉嚴(yán)重者，可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。31預(yù)后病程較短，預(yù)后良好。32治療(一)一般治療臥床休息，半/流質(zhì)飲食。沙門菌食物中毒應(yīng)床邊隔離。(二)對癥治療：以對癥治療為主。腹痛腹瀉：丙胺太林、阿托品、山莨菪堿能進(jìn)食：口服補(bǔ)液鹽不能進(jìn)食：葡萄糖生理鹽水靜脈滴注酸中毒：5%NaHCO3休克：補(bǔ)充液體，保持電解質(zhì)平衡并給予抗休克治療(三)病原治療一般可不用抗菌藥物伴有高熱的嚴(yán)重患者，根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物。如沙門菌、副溶血弧菌可選用喹諾酮類抗菌藥物。33預(yù)防(一)管理傳染源發(fā)生可疑食物中毒后，立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門。(二)切斷傳播途徑認(rèn)真貫徹《食品衛(wèi)生法》，加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理不吃不潔、腐敗、變質(zhì)食物或未煮熟的肉類食物34二、神經(jīng)型食物中毒(肉毒中毒)35概述又稱為肉毒中毒（botulism）定義：是因進(jìn)食含有肉毒桿菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如眼肌及咽肌癱瘓為主要表現(xiàn)。搶救不及時(shí)，病死率較高。36病原學(xué)肉毒桿菌(蠟?zāi)c桿菌)：G+厭氧梭轉(zhuǎn)芽孢桿菌，次極端有大形芽孢，有周鞭毛，能運(yùn)動。共有8個(gè)血清型，對人致病者以A、B、E型為主，F(xiàn)型較少見。各型細(xì)菌均能產(chǎn)生劇毒的嗜神經(jīng)外毒素（肉毒素），對人的致死量僅為0.01mg左右。肉毒桿菌廣泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛豬糞便中，也可附著于蔬菜、水果上，極易污染食物。37病原學(xué)本菌芽孢體外抵抗力極強(qiáng)：干熱180℃15min、濕熱100℃

５小時(shí)、高壓滅菌100℃20min則可滅活。5%苯酚、20%甲醛24小時(shí)才能將其殺滅。肉毒素對胃酸有抵抗力，但不耐熱。毒性強(qiáng)，且無色、無臭、無味、不易察覺。3839流行病學(xué)(一)傳染源肉毒桿菌存在于變質(zhì)肉食品、豆制品及動物腸道中芽孢可在土壤中存活較長時(shí)間，僅在缺氧時(shí)才能大量繁殖。引起肉毒中毒的食品多為變質(zhì)的牛羊肉和發(fā)酵的豆、麥制品。(二)傳播途徑主要通過進(jìn)食被肉毒桿菌外毒素污染的食物傳播，如腌肉、臘肉及制作不良的罐頭食品，部分地區(qū)曾因食用豆豉、豆瓣醬、臭豆腐及不新鮮的魚、豬肉、豬肝而發(fā)病。(三)易患人群肉毒桿菌外毒素有很高的致病力，人群普遍易感，不產(chǎn)生病后免疫力。無傳染性40發(fā)病機(jī)制與病理解剖人攝入肉毒毒素后，胃酸及消化酶均不能將其破壞。毒素由上消化道吸收入血后，主要作用于腦神經(jīng)核、外周神經(jīng)、肌肉接頭處及自主神經(jīng)末梢，抑制膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)乙酰膽堿的釋放，使肌肉收縮運(yùn)動障礙，發(fā)生軟癱。腦及腦膜顯著充血、水腫，并有廣泛的點(diǎn)狀出血和血栓形成。41臨床表現(xiàn)潛伏期12-36小時(shí)（2小時(shí)～10天）潛伏期與癥狀輕重負(fù)相關(guān)，潛伏期越短病情越重一般起病突然，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。病初：頭痛、頭昏、眩暈、乏力、惡心、嘔吐；繼而，眼內(nèi)外肌癱瘓，出現(xiàn)眼部癥狀，如視力模糊、復(fù)視、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍等。當(dāng)膽堿能神經(jīng)的傳遞作用受損時(shí)，出現(xiàn)便秘、尿潴留等重癥者，腭、舌、呼吸肌呈對稱性遲緩性輕癱，出現(xiàn)咀嚼困難、吞咽困難、言語困難、呼吸困難。較少肢體癱瘓。42臨床表現(xiàn)患者不發(fā)熱。可于5-9日內(nèi)恢復(fù)。重癥者多數(shù)死亡，病死率30-60%。43實(shí)驗(yàn)室檢查(一)細(xì)菌培養(yǎng)取可疑食物、嘔吐物或排泄物加熱煮沸20分鐘后，進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，可檢出肉毒桿菌。(二)毒素試驗(yàn)1.動物實(shí)驗(yàn)2.中和實(shí)驗(yàn)44并發(fā)癥重癥患者搶救不及時(shí)，多數(shù)死亡。死亡原因：多為延髓麻痹所致呼吸衰竭、心功能不全及誤吸肺炎所致繼發(fā)性感染。4-26周嬰兒駛?cè)肷倭咳舛緱U菌芽孢，在腸內(nèi)繁殖，產(chǎn)生神經(jīng)毒素出現(xiàn)中毒綜合征。首發(fā)癥狀：便秘、拒奶、哭聲低沉、頸部不能抬頭及腦神經(jīng)損害。45診斷(一)流行病學(xué)資料有特殊飲食史，進(jìn)食可疑食物，特別是火腿、臘腸、罐頭；同餐者集體發(fā)病。(二)臨床表現(xiàn)有特殊的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、吞咽困難、呼吸困難等。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查確診:動物試驗(yàn)；也可進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，分離病原體。(四)嬰兒肉毒中毒的確診主要依據(jù)檢測患兒糞便中肉毒桿菌或肉毒桿菌毒素。46鑒別診斷1.咽炎2.腸梗阻、腸麻痹3.中毒阿托品或曼陀羅中毒河豚或毒蕈所致的食物中毒5.多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎47預(yù)后病死率高多死于發(fā)病后10d內(nèi)。存活者經(jīng)積極治療后逐漸恢復(fù)健康。48治療(一)一般及對癥治療臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜盡早用5%NaHCO3或1:4000高錳酸鉀溶液洗胃和灌腸服用導(dǎo)瀉劑或灌腸以清除未吸收的毒素，不能用MgS