病案填寫與歸檔管理制度

病案填寫與歸檔管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范病案的填寫和歸檔管理工作，提高醫(yī)院的工作效率和服務質(zhì)量，保護患者的合法權益，依據(jù)國家相關法規(guī)和規(guī)定，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部相關部門及全體醫(yī)務人員，包含病案填寫、整理、歸檔等工作人員。第三條病案填寫與歸檔管理工作應遵從科學、規(guī)范、嚴謹、保密的原則，確保信息的準確性、完整性和保密性。第四條醫(yī)務人員在病案填寫和歸檔過程中，應嚴格遵守醫(yī)療紀律和倫理道德要求，敬重患者的隱私權和個人信息保護。第二章病案填寫管理第五條病案填寫應當供應準確、詳實的醫(yī)療信息，包含患者基本信息、就診診斷、治療方案、手術記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑等相關內(nèi)容。第六條病案填寫由主治醫(yī)生或經(jīng)其授權的醫(yī)務人員負責，填寫人員應具備醫(yī)學相關專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，并嚴格依照統(tǒng)一的格式和標準填寫。第七條填寫人員應認真核實病歷中的各項信息，確保其準確性和完整性，避開錯漏、遺漏等錯誤。第八條病案填寫人員應及時將病歷交至質(zhì)控科或相關科室進行審核，確保審核的及時性和準確性。第九條病案填寫人員禁止在病歷中做出任何虛假記錄或違反醫(yī)療倫理和規(guī)范的行為，發(fā)現(xiàn)問題應及時矯正并上報。第十條病案填寫人員應樂觀參加有關病案質(zhì)量管理的培訓和學習，提升自身的專業(yè)知識和技能水平。第三章病案歸檔管理第十一條病案歸檔工作由質(zhì)控科或相關科室負責，歸檔人員應具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗，嚴格遵守歸檔操作規(guī)程和保密制度。第十二條病案歸檔應依照規(guī)定的分類和編號進行，確保歸檔的科學性和便捷性，方便后續(xù)查詢和使用。第十三條歸檔人員在進行歸檔工作時，應認真核對病案的完整性和準確性，如發(fā)現(xiàn)問題應及時處理和反饋。第十四條病案歸檔區(qū)域應設有完善的保管設施和措施，確保病案的安全性和保密性，禁止未經(jīng)授權的人員隨便進入。第十五條病案歸檔區(qū)域應定期進行巡查和檢查，發(fā)現(xiàn)問題應及時整改，并記錄巡查結(jié)果和處理情況。第十六條病案歸檔人員應及時將相關病案信息輸入電子檔案管理系統(tǒng)，確保信息的備份和存檔。第十七條病案歸檔人員應樂觀參加有關病案管理和保密知識的培訓和學習，提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和工作本領。第四章病案查詢和使用第十八條病案查詢應嚴格依照權限和程序進行，確保查詢的合理性和安全性，禁止非授權人員進行未經(jīng)許可的病案查詢。第十九條病案查詢?nèi)藛T應填寫查詢申請表，并供應合法的身份證明和查詢事由，經(jīng)過審核后方可進行查詢操作。第二十條病案查詢?nèi)藛T在查詢過程中應對查詢內(nèi)容進行保密，禁止將查詢結(jié)果泄露或用于其他非法用途。第二十一條病案查詢結(jié)果應及時供應給查詢?nèi)藛T，并確保查詢結(jié)果的準確性和完整性，如有過錯應及時矯正和反饋。第二十二條病案使用人員應供應合法身份證明和使用事由，并簽署保密承諾書，同時嚴格依照相關規(guī)定和程序使用病案信息。第二十三條病案使用人員應在使用后及時歸還病案，并確保病案的安全性和保密性，禁止將病案外借或復制。第二十四條病案查詢和使用的記錄應及時反饋至病案管理部門，用于后續(xù)的質(zhì)量管理和統(tǒng)計分析。第五章懲罰措施第二十五條對于違反本制度的行為，將依據(jù)情節(jié)輕重予以相應的紀律處分，包含口頭警告、書面警告、取消相應職務、追究法律責任等。第二十六條對于在病案填寫和歸檔過程中有意造成錯誤、竄改或刪除信息等行為，將依照醫(yī)療紀律和民事法律的相關規(guī)定進行懲罰。第二十七條醫(yī)院將定期開展病案質(zhì)量抽查和督導工作，對于發(fā)現(xiàn)的問題將予以責任人相應的整改要求和懲罰。第六章附則第二十八條本制度由醫(yī)院病案管理部門負責解釋和修改，如有需要，可依據(jù)實際情況進行調(diào)整和增補。第二十九條醫(yī)務人員對于本制度有任何疑問或建議，可向病案管理部門提出，并將及時解答和處