醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病歷關(guān)聯(lián)規(guī)范

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病歷關(guān)聯(lián)規(guī)范第一章總則為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保病歷管理的規(guī)范性與有效性，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，反映患者的診療過(guò)程、醫(yī)療決策及服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估和改進(jìn)服務(wù)的重要依據(jù)。第二章制度目標(biāo)本制度旨在明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病歷管理的關(guān)聯(lián)，規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)、保存、使用及評(píng)估流程，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和安全性，提升患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療服務(wù)提供者，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及病歷書(shū)寫(xiě)、管理及使用的活動(dòng)均應(yīng)遵循本制度。第四章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)制定，確保制度內(nèi)容符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第五章病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則。醫(yī)療服務(wù)提供者在記錄病歷時(shí)，需詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療方案。病歷內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊不清的表述。所有記錄應(yīng)由相關(guān)責(zé)任人簽名并注明日期。第六章病歷保存與管理病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保存，確保其安全性和完整性。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在防火、防潮的環(huán)境中，電子病歷應(yīng)采取信息安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露。病歷保存期限應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定，過(guò)期病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第七章病歷使用與查閱病歷的查閱需遵循保密原則，非相關(guān)人員不得隨意查閱。患者及其家屬有權(quán)查閱與其相關(guān)的病歷信息，但需填寫(xiě)申請(qǐng)表并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。查閱過(guò)程中應(yīng)確保病歷信息的安全，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改或損毀。第八章醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行，評(píng)估內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性及醫(yī)療服務(wù)的滿意度。評(píng)估結(jié)果應(yīng)形成書(shū)面報(bào)告，反饋給相關(guān)部門(mén)，并作為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)。第九章責(zé)任分工醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)和管理負(fù)有直接責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層應(yīng)對(duì)病歷管理的整體工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的管理工作，確保制度的落實(shí)。第十章監(jiān)督機(jī)制本制度的實(shí)施情況應(yīng)定期進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果應(yīng)記錄在案，并形成反饋機(jī)制。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)整改，確保制度的有效性和可持續(xù)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立投訴渠道，鼓勵(lì)患者及員工對(duì)病歷管理提出意見(jiàn)和建議。附則本制