臨床超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺抽吸與置管引流適應(yīng)癥、操作原則、準(zhǔn)備工作、技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥處理

臨床超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺抽吸與置管引流適應(yīng)癥、操作原則、準(zhǔn)備工作、技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥處理概述人體的心臟外有兩層薄膜，分為臟層及壁層，兩層之間形成心包腔，正常心包腔存在少量的液體相當(dāng)于潤(rùn)滑劑的作用，而當(dāng)由于各種疾病引起液體“跑”到了心包腔，導(dǎo)致總液體量＞50ml時(shí)則稱為心包積液，通常認(rèn)為總液體量達(dá)50-100ml為少量，100-500ml為中量，500ml以上為大量。心包積液屬于常見(jiàn)體腔積液的一種，多種疾病可合并心包積液，心包積液常見(jiàn)的原因主要有兩種：一種是感染所致，如結(jié)核、細(xì)菌、病毒等；另一種是非感染性原因，比如腫瘤、外傷、心肌梗死、心衰、腎功不全等等。少量心包積液一般不會(huì)引起明顯不適，由于液體量少，穿刺抽吸困難，一般不做處理觀察即可；中至大量心包積液常會(huì)引起病人胸悶、氣短、心律失常等，此時(shí)就需對(duì)積液進(jìn)行抽吸或引流，緩解病人癥狀同時(shí)也可進(jìn)行化驗(yàn)，查找積液產(chǎn)生的原因。超聲引導(dǎo)下心包穿刺，能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)并減少并發(fā)癥的發(fā)生。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證凡是臨床上需要獲取心包積液進(jìn)行病因檢測(cè)、心臟壓塞需要減壓引流、危急時(shí)刻需要心包穿刺搶救生命的情況，均是心包積液穿刺的適應(yīng)證。

禁忌證①嚴(yán)重凝血功能障礙或者正在接受抗凝治療的病人；②心包積液量過(guò)少，有刺傷心肌風(fēng)險(xiǎn)，穿刺難度大者；③嚴(yán)重肺氣腫病人，心包顯示不清者；④較大心包腫瘤，穿刺時(shí)難以避開(kāi)者；⑤穿刺部位皮膚破損嚴(yán)重，或有感染者；⑥不能配合的患者。操作原則及穿刺前準(zhǔn)備操作原則①經(jīng)超聲檢查結(jié)合病史，明確診斷為心包積液；②符合適應(yīng)證條件；③由于心包積液穿刺抽液風(fēng)險(xiǎn)大，故心包積液無(wú)論積液量多少，只要適合穿刺者均進(jìn)行置管引流。穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備①選用凸陣或線陣探頭及與其相匹配的穿刺架；②需要6-8F一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管；積液位置較深或胸壁較厚者同時(shí)加用18G-PTC針進(jìn)行穿刺。③消毒碘酒或碘伏，棉簽，5%利多卡因，無(wú)菌手套，5ml及50ml空針，敷貼?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果須在2周以內(nèi)。②血小板不得低于100x109/PT不應(yīng)超過(guò)正常參考值3S；③暫?？鼓?；④對(duì)于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?；颊邷?zhǔn)備①詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解積液量、有無(wú)分隔及分隔多少、心包膜有無(wú)增厚是否伴有鈣化，心包有無(wú)腫瘤等等，初步判斷是否能夠穿刺，有無(wú)穿刺路徑；②術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署術(shù)前知情同意書，知情同意書中應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明以下幾點(diǎn)：a.向患者說(shuō)明穿刺目的；b.介紹穿刺過(guò)程；c.告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法擺放體位患者一般取平臥位，不能平臥的病人也可取坐位或半坐位。選擇穿刺點(diǎn)一般穿刺點(diǎn)的選擇原則是：穿刺距離最小，超聲顯示最清晰、液區(qū)厚度最厚、最易于操作出作為穿刺點(diǎn)，可經(jīng)由胸壁途徑或劍下途徑兩種路徑。由于心包積液穿刺是在心臟不停跳且病人意識(shí)清醒的情況下進(jìn)行，因此針尖進(jìn)入心包內(nèi)，不宜直對(duì)心室壁，以防病人由于咳嗽或其他原因突然心臟搏動(dòng)幅度變大損傷心室壁，因此安刺方向最好是選擇從心尖至左室側(cè)壁或右室側(cè)壁沿心包切線方向進(jìn)行。消毒對(duì)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部消毒、鋪洞巾并局麻。穿刺可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入心包積液內(nèi)，退出套管針針芯，留置引流管。也可以用兩步法進(jìn)行置管，先用穿刺針或18G-PTC進(jìn)入心包積液內(nèi)，PTC針需先退出針芯，再經(jīng)穿刺針針筒送入導(dǎo)絲拔出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴(kuò)皮器擴(kuò)張胸壁軟組織及心包壁層直至液區(qū)，退出擴(kuò)皮器，最后沿導(dǎo)絲送入引流管。置管成功后，在引流管末端連接引流袋少量多次引流，至引流管內(nèi)不再有液體流出時(shí)，拔管即可。技術(shù)要點(diǎn)①穿刺時(shí)囑咐患者不要過(guò)于緊張，避免深呼吸和咳嗽。②如果選擇經(jīng)胸壁穿刺途徑，穿刺前注意檢查左側(cè)胸腔是否有積液，若有積液，量少可不做處理，量多時(shí)最好在心包穿刺前先行左側(cè)胸腔穿刺抽液或置管，原因是，心包穿刺有可能造成心包－胸腔貫穿，若先引流凈心包積液，而胸腔積液不做處理，當(dāng)胸腔壓力高于心包時(shí)，胸腔積液會(huì)順著心包－胸腔通道灌入心包內(nèi)，量多時(shí)可造成急性心臟壓塞。③經(jīng)胸壁途徑兩步法做心包穿刺時(shí)，當(dāng)心包膜很韌，擴(kuò)皮器可能很難穿透心包膜順利到達(dá)心包積液內(nèi)，導(dǎo)致引流管無(wú)法置入心包積液內(nèi)，此時(shí)可改變穿刺方法為一步法，用豬尾巴引流套管直接進(jìn)入心包積液內(nèi)，無(wú)需擴(kuò)皮，便可直接將引流管置入心包積液。④可疑感染性或腫瘤性心包炎引起心包積液時(shí)，應(yīng)慎重選擇穿刺點(diǎn)，以免污染胸腔。⑤穿刺時(shí)，若病人在心動(dòng)周期中突然出現(xiàn)期前收縮，提示有可能碰到心室壁，應(yīng)立即后退或撤出穿刺針。⑥大量心包積液置管引流時(shí)，應(yīng)注意控制引流量的多少，首次引流量不超過(guò)800ml，宜多次間歇式緩慢引流，以后每日引流量不得超過(guò)800ml。并發(fā)癥及處理氣胸、血胸氣胸是經(jīng)由胸壁穿刺途徑損傷肺組織所導(dǎo)致，術(shù)前應(yīng)慎重選擇穿刺點(diǎn)，務(wù)必避開(kāi)肺組織，是避免氣胸的關(guān)鍵；血胸可能是損傷肋間動(dòng)脈引起，也可能血性心包積液經(jīng)由心包－胸腔的貫穿通道污染胸腔所致。胸腔污染主要是由于經(jīng)胸壁穿刺途徑，造成心包－胸腔貫穿所致，心包積液灌流入胸腔，引起胸腔污染，劍下途徑可避免胸腔污染。心肌或冠脈損傷可選擇從心尖至左室側(cè)壁或右室側(cè)壁沿心包切線方向進(jìn)行進(jìn)針，可有效減少室壁損傷的可能；心律失常臨床價(jià)值包積液臨床較為常見(jiàn)，抽液查找病因或引流緩解癥狀，已成為心包積液臨床處理中一種不可或缺的手段