患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

4.6.2.1

有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。

【C】

1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜

合評(píng)估。

2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)

容包括：

（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。

（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。

4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并

術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

患者病情評(píng)估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度

1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。

醫(yī)院術(shù)前討論制度

1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

2、每周2、5為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。

3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。

5、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、ct等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。

6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。

7、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。

8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。

9、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

10、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。

11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。

住院病人病情評(píng)估表

科室床號(hào)住院號(hào)

一般資料

姓名性別年齡職業(yè)民族

初步診斷入院時(shí)間

入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院

病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師

聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照顧

基

本

情

況

評(píng)

估

病情簡(jiǎn)介：

過(guò)敏藥物或食物：□無(wú)□有：

手術(shù)外傷史：□無(wú)□有：

個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)□有：

家族遺傳及傳染病史：□無(wú)□有：

大小便：□正?！醍惓＃?/p>

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

重要的輔助檢查：□無(wú)□有：

特殊的陰性體征：□無(wú)□有：

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

心腦血管：□無(wú)□有：

呼吸系統(tǒng)：□無(wú)□有：

消化系統(tǒng)：□無(wú)□有：

神經(jīng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：

其他：□無(wú)□有：

其

它

不良后果及預(yù)后：

患者及家屬注意事項(xiàng)：

診療計(jì)劃:：

評(píng)估等級(jí)：

□

一般

□病重

□

病危處置結(jié)果：□

收治

□

轉(zhuǎn)院

護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)

護(hù)理□二級(jí)

護(hù)理□三級(jí)護(hù)理

收集資料時(shí)間提供資料者簽名

評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名

醫(yī)院住院病人再評(píng)估表

科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)

02.

病情變化時(shí)評(píng)估

由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：

患者目前情況：

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

重要的輔助檢查：□無(wú)□有：

特殊的陰性體征：□無(wú)□有：

觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因

危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因

調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由

上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因

執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因

輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因

醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因

病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒(méi)有溝通□無(wú)法溝通□其它

對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：

會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）

轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院

評(píng)估等級(jí)：

□

一般

□病重

□

病危

護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)

護(hù)理□二級(jí)

護(hù)理□三級(jí)護(hù)理

評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名評(píng)估時(shí)間

出院前評(píng)估

出院時(shí)患者情況：

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

重要的輔助檢查：□無(wú)□有：