高頻通氣課件

高頻機(jī)械通氣新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院高頻通氣HFV定義和HFOV概念一般認(rèn)為超過(guò)正常機(jī)體呼吸頻率4倍、潮氣量小于或等于解剖死腔時(shí)的機(jī)械通氣稱為高頻通氣美國(guó)食品衛(wèi)生管理局定義為通氣頻率>150次/min或2.5Hz(1Hz=60/min)的輔助通氣

高頻通氣中的通氣頻率以赫（Hz）表示，1Hz=60次/分高頻通氣高頻通氣分類高頻正壓通氣高頻噴射通氣高頻射流阻斷通氣高頻振蕩通氣高頻通氣HFOV氣體交換原理HFOV時(shí)的潮氣量等于或小于機(jī)體肺的解剖死腔容量，但仍能使機(jī)體達(dá)到有效的氣體交換。CMV時(shí),每分鐘肺泡通氣VA=f(VT-VD),VT為潮氣量,VD為解剖死腔量,f為通氣頻率。如果VT=VD,肺泡通氣將不會(huì)發(fā)生。

HFV用高頻率,很小的VT實(shí)現(xiàn)了有效的動(dòng)脈氧合及二氧化碳的排出。HFV時(shí),每分鐘通氣可簡(jiǎn)化為VA=f(VT)2。病肺時(shí),每一個(gè)肺單位有不同的順應(yīng)性和氣道阻力,結(jié)果低阻力高順應(yīng)性的肺單位有較大的肺泡通氣,肺容量變化大,易造成肺損傷。而HFV時(shí),氣體運(yùn)輸分布均勻,很少受潮氣量、通氣頻率和疾病種類的影響,肺損傷機(jī)會(huì)少。高頻通氣高頻通氣研究的現(xiàn)狀Meta分析認(rèn)為應(yīng)用HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果優(yōu)于CMV,并可減少慢性肺部疾病的發(fā)生,但應(yīng)注意新生兒顱內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生.最新的Meta分析,早產(chǎn)兒肺疾病一開(kāi)始就用HFOV和用CMV比較,在降低病死率和并發(fā)癥方面并未能證實(shí)前者優(yōu)于后者。但有隨機(jī)對(duì)照顯示,在重癥肺疾病,當(dāng)CMV治療失敗,達(dá)到應(yīng)用體外膜肺(ECMO)指征時(shí),HFOV可作為二者之間的橋梁,使部分患兒獲救,而不需要用ECMO。高頻通氣高頻通氣減少肺損傷的機(jī)理盡管采用HFOV時(shí)近端的平均氣道壓力較用CMV時(shí)略高，但是肺泡內(nèi)壓力一般為近端的平均氣道壓力的1/5～1/10，遠(yuǎn)較采用CMV時(shí)的肺泡壓力為低。加之采用HFOV時(shí)，肺泡內(nèi)吸氣相的壓力變化小，因此HFOV對(duì)肺損傷作用亦明顯減少。高頻通氣高頻通氣減少肺損傷的機(jī)理用極小的潮氣量,實(shí)現(xiàn)有效的通氣,減少氣道壓力和對(duì)氧的需求,減輕機(jī)械通氣對(duì)組織的損害。研究表明中性粒細(xì)胞的滲出和激活在呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷機(jī)制中占十分重要的地位。新近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,HFOV通過(guò)減少肺泡巨噬細(xì)胞腫瘤壞死因子2α基因的表達(dá),減少了中性粒細(xì)胞聚集和激活,肺的病理改變明顯輕于CMV

高頻通氣適應(yīng)證新生兒RDS、重癥肺炎先天性膈疝肺出血胎糞吸入綜合征腹脹、胸部運(yùn)動(dòng)受限引起呼吸衰竭氣漏如間質(zhì)性肺氣腫、皮下氣腫、氣胸、縱膈積氣高頻通氣HFOV應(yīng)用時(shí)機(jī)連續(xù)6小時(shí)內(nèi)，依據(jù)病人的2次血?dú)饨Y(jié)果（間隔30–120分鐘查血?dú)猓┯?jì)算氧合指數(shù)（OI）,OI＞13（OI=MAP×FiO2×100/PaO2）高頻通氣

HFOV應(yīng)用時(shí)機(jī)早產(chǎn)兒相對(duì)：PIP＞22絕對(duì)：PIP＞25足月兒相對(duì)：PIP＞25絕對(duì)：PIP＞28高頻通氣開(kāi)始參數(shù)選擇頻率：體重0.5g–2kg：15Hz；較大嬰兒或有氣道阻力增加：5–10Hz；另外根據(jù)病人的病理生理設(shè)定MAP：比常頻通氣時(shí)的MAP高2–4cmH2O；氣漏時(shí)用低MAP振幅：調(diào)至可見(jiàn)腹股溝振動(dòng)為度高頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

HFOV與常頻通氣不同其PaO2和PaCO2

可以分開(kāi)單獨(dú)調(diào)節(jié)PaO2與FiO2、MAP參數(shù)有關(guān)，增加MAP及FiO2可以提PaO2PaCO2是通過(guò)振幅（ΔP）調(diào)節(jié)的，但與頻率（f）也有一定關(guān)系，另外與呼吸比、偏置氣流亦有一定關(guān)系高頻通氣肺復(fù)張策略(recruitmentstrategy)肺復(fù)張的方法與所用高頻呼吸機(jī)的類型有關(guān)。常用調(diào)節(jié)平均氣道壓法：首先將平均氣道壓調(diào)至較常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)高1～2cmＨ2Ｏ水平,然后再以1～2cmＨ2Ｏ的增幅逐漸增加,直至達(dá)到充分的肺復(fù)張。高頻通氣肺復(fù)張策略(recruitmentstrategy)判斷肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)為:①吸入氧濃度小于0.6時(shí)PaO2>90%,②胸片顯示橫膈在第8～9后肋水平。若胸片提示有明顯的肺充氣過(guò)度(肺透亮度明顯增加、橫膈低于第9后肋、肋間胸膜膨出)、心血管功能異常,則應(yīng)逐漸降低平均氣道壓。高頻通氣調(diào)節(jié)原則振幅（△P）：HFV的分鐘通氣量（MV）＝頻率（f）×Vt2調(diào)節(jié)△P亦即潮氣量，影響CO2排除HFOV的△P可直接調(diào)節(jié)高頻通氣調(diào)節(jié)原則HFO頻率的初調(diào)值依患者的體重而定,一般為12～15Hz。當(dāng)然還要根據(jù)肺部病變及血?dú)馇闆r適當(dāng)調(diào)整。比較合適的頻率一旦確定后就不要經(jīng)常變動(dòng)高頻通氣臨床應(yīng)用（一）彌漫性均勻性肺部疾病如RDS、彌漫性肺炎及雙側(cè)肺發(fā)育不良目標(biāo)是增加肺容量、改善氧合和通氣、減少氣壓傷，應(yīng)采用肺復(fù)張及高容量策略MAP應(yīng)在常頻的MAP之上約2-5cmH2O并根據(jù)需要漸增加，直到氧合改善但耍注意不要讓肺過(guò)度膨脹及影響循環(huán)調(diào)節(jié)應(yīng)先降FiO2至0.3-0.5再降MAP高頻通氣臨床應(yīng)用（二）非彌漫性均勻性肺部疾病如局限性肺炎、肺出血、MAS、單側(cè)肺部發(fā)育不良及BPD特點(diǎn)肺順應(yīng)性、氣道阻力不均勻，使用不當(dāng)易至氣體陷閉或氣胸MAP盡可能低、頻率亦必須低高頻通氣臨床應(yīng)用（三）氣漏如間質(zhì)性肺氣腫、皮下氣腫、氣胸、縱膈積氣用盡量低的MAP、較低頻率必須接受和充許其有較低的Pao2和較高的PaCO2避免同時(shí)使用常頻通氣減少氣壓傷調(diào)節(jié)時(shí)應(yīng)先降通氣壓力后降FiO2高頻通氣臨床應(yīng)用（四）肺不張?jiān)硎歉哳l的振蕩效應(yīng)通過(guò)較高的MAP值加強(qiáng)肺充氣以及加速分泌物清除采用間隙性，與常頻通氣連用PEEP應(yīng)略提高，常頻通氣頻率＜20次/分吸痰前高頻通氣15-30分鐘，大約一天6次高頻通氣臨床應(yīng)用（五）PPHN高M(jìn)AP可以打開(kāi)肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，清除CO2改善氧合，而降低肺動(dòng)脈壓，但要避免肺損傷及注意過(guò)高M(jìn)AP影響心功能可加用IMV病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)先降MAP后降氧濃度病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)維持HFV24-48小時(shí)高頻通氣治療成功的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)FiO2<0.3～0.4,平均氣道壓<12cmH2O,pH為7.25～7.45,PaCO2為35～50mmHg,PaO2為50～80mmHg,吸痰后血氧飽和度無(wú)明顯變化時(shí)即可考慮撤離HFOV。撤離HFOV后可根據(jù)病人情況繼續(xù)應(yīng)用常規(guī)機(jī)械通氣或直接拔管。高頻通氣高頻通氣的撤離降低FiO2至0.3-0.5降低MAP每小時(shí)降低1-2個(gè)壓力直至MAP為8-9，增加IMV的頻率降低振幅轉(zhuǎn)到IMV或SIMV通氣如有可能直接從高頻撤離高頻通氣治療失敗HFOV當(dāng)FiO2=1.0并增加平均氣道壓(體重<1kg時(shí),MAP已達(dá)20cmH2O;體重>1kg時(shí),MAP已達(dá)>25cmH2O,PaO2仍<50mmHg,且持續(xù)2～3小時(shí)以上;逐漸增加振蕩壓力,PaCO2仍>50mmHg,并持續(xù)2～3小時(shí)以上;有明顯的心功能不全或存在頑固性低血壓時(shí),認(rèn)為HFOV治療失敗,應(yīng)撤離HFOV改用其他通氣方式。高頻通氣HFOV的合并癥低血壓腦室內(nèi)出血壞死性氣管支氣管炎肺充氣過(guò)度氣漏以及肺不張等這些均不是HFOV所特有的合并癥。高頻通氣常用的高頻呼吸機(jī)SLE5000InfantstarDragerBabyLog8000STEPHANIESensorMedics3100A高頻通氣HFOV的發(fā)展方向與表面活性物質(zhì)(PS)聯(lián)合應(yīng)用PS主要由磷脂和蛋白質(zhì)組成,在降低肺泡表面張力、防止肺萎陷和維持正常肺功能方面起著重要的作用。有研究顯示HFOV與PS合用可以減少PS的使用量,并可進(jìn)一步減少肺損傷的發(fā)生

高頻通氣HFOV的發(fā)展方向與吸入一氧化氮(NO)聯(lián)合應(yīng)用實(shí)