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中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院不良事件報告表--醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露1、姓名:_______性別:____年齡:____科室:_______電話:_______2、暴露時間:_______年___月_____日_____時______分3、工作類別:(1)醫(yī)生(2)護士(3)技師(4)行管人員(5)保潔員(6)醫(yī)療服務(wù)人員□4、暴露地點__________________暴露部位________________5、暴露方式(1)接觸暴露:皮膚無破損□有破損□;黏膜□(2)針刺或銳器割傷:有□無□(3)其他方式:抓傷□咬傷□:破損、出血有□無□6、暴露程度(暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品)(1)一級暴露:暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜、量小且時間短。(2)二級暴露:暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜、量大且時間長;或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷。(3)三級暴露:暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液。7、銳器傷種類:(1)空心針□(2)實心針□(3)其他器械□8、暴露器械是否有患者血液、體液污染:(1)是□(2)否□(3)不知道□9、暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作:拔針□清理廢物□手術(shù)縫合□穿刺□抽血□其他__________10、暴露前是否知道患者有無血源傳播性疾?。?)知道□(2)不知道□11、暴露前是否接種過乙肝疫苗(1)是□(2)否□12、既往傳染病史(1)HIV感染或攜帶有□無□(2)乙肝感染或攜帶有□無□(3)丙肝感染或攜帶有□無□13、暴露后局部處理:(1)擠血□(2)沖洗□(3)消毒□(4)未處理□是否接受預(yù)防治療:(1)是□(2)否□首次用藥時間用藥名稱15、暴露源情況:暴露源姓名_________性別____年齡____住院號______入院診斷____________________聯(lián)系電話_________16、暴露源血源傳播性疾病情況:(1)艾滋病□(2)乙肝□(3)丙肝□(4)梅毒□(5)無感染□(6)不清楚□(7)其他□17、結(jié)論:暴露后未感染(1)艾滋病□(2)乙肝□丙肝□(4)其他暴露后感染(1)艾滋病□(2)乙肝□(3)丙肝□(4)其他暴露源血液檢測結(jié)果及日期:(附化驗單)醫(yī)務(wù)人員血液檢測結(jié)果及日期:(附化驗單)本人簽名_________所在科室護士長簽名___________科主任簽名___________備注:職業(yè)暴露后處理措施:1、如果是完整的皮膚污染,用肥皂液和流動水徹底沖洗,做局部皮膚的一般性消毒即可,不需要進行暴露后的藥物阻斷或預(yù)防。2、如果是黏膜暴露,應(yīng)當(dāng)立即用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗,用0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒。3、如果是被污染的銳器劃傷或刺破皮膚黏膜,有傷口,應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁端反復(fù)輕輕擠壓,盡
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