損傷患者的護(hù)理(外科護(hù)理課件)

損傷概述一、病因、分類二、創(chuàng)口修復(fù)過程三、影響傷口愈合的因素四、傷口愈合的類型

【概念】損傷(injury)是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反應(yīng)?！静∫?、分類】機(jī)械性損傷又稱為創(chuàng)傷。是最常見的損傷類型。物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷【創(chuàng)口修復(fù)過程】肉芽組織充填傷口，漸演變?yōu)轳：劢M織。1～2周局部炎癥反應(yīng)，血凝塊填充傷口。3~5日過多的膠原纖維分解、吸收，局部組織軟化。1年炎癥反應(yīng)組織增生肉芽形成組織塑性【創(chuàng)口修復(fù)過程】纖維蛋白填充期①局部炎癥反應(yīng)：血漿中白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和抗體等滲出——吞噬細(xì)菌和清除壞死組織。②傷口粘連閉合：血漿中的纖維蛋白促使血凝塊形成——充填創(chuàng)腔——傷口粘連閉合。③創(chuàng)緣上皮增殖：成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生——沿著血凝塊內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)生長——創(chuàng)緣上皮細(xì)胞亦同時增殖。此期約3-5天?！緞?chuàng)口修復(fù)過程】細(xì)胞增生期①肉芽組織充填傷口：沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血凝塊的內(nèi)皮細(xì)胞形成新生的毛細(xì)血管，并與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織充填傷口。②形成疤痕：成纖維細(xì)胞不斷合成膠原纖維，肉芽組織逐漸形成疤痕組織，使傷口愈合牢固，同時皮膚或粘膜新生上皮覆蓋創(chuàng)面，實現(xiàn)臨床愈合。此期一般1-2周?！緞?chuàng)口修復(fù)過程】組織塑形期堅韌的瘢痕組織，再經(jīng)多種酶的作用，使瘢痕軟化，多余的瘢痕組織分解、吸收，適應(yīng)功能需要。此期約1年的時間。理想的修復(fù)是由完全與創(chuàng)傷組織相同性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。但大多數(shù)修復(fù)是以纖維細(xì)胞增生替代形成瘢痕愈合，達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。局部因素傷口感染（最常見的影響因素）、創(chuàng)傷范圍大壞死組織多、異物存留局部血液循環(huán)障礙傷口引流不暢傷口位于關(guān)節(jié)處局部制動不足包扎或縫合過緊等【影響傷口愈合的因素】全身性因素老年、營養(yǎng)不良大量使用細(xì)胞增生抑制劑合并糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等慢性疾病出現(xiàn)全身嚴(yán)重并發(fā)癥等【影響傷口愈合的因素】依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況，可將傷口愈合分為2種類型。一期愈合組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。二期愈合創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開始迅速生長覆蓋創(chuàng)面，愈合時間長，疤痕明顯。

一期愈合模式圖二期愈合模式圖一期愈合二期愈合

創(chuàng)傷患者的護(hù)理一、病因和分類二、護(hù)理評估三、常見護(hù)理診斷/問題四、護(hù)理措施創(chuàng)傷（trauma）

機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成機(jī)體損傷。

機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。廣義狹義分類

1.閉合性損傷損傷處皮膚或黏膜保持完整。（1）挫傷鈍器打擊造成皮下軟組織損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。最常見的軟組織損傷分類

1.閉合性損傷損傷處皮膚或黏膜保持完整。（2）扭傷外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等。分類

1.閉合性損傷損傷處皮膚或黏膜保持完整。（3）擠壓傷指人體肌肉豐富的部位受重物長時間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及生命。分類

1.閉合性損傷損傷處皮膚或黏膜保持完整。（4）震蕩傷又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。分類

1.閉合性損傷損傷處皮膚或黏膜保持完整。（5）關(guān)節(jié)脫位和半脫位（6）閉合性骨折較大的暴力作用于骨組織可使骨小梁斷裂，出現(xiàn)不同形式的骨折。（7）閉合性內(nèi)臟傷2.開放性損傷受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞。（1）擦傷皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點，少許血漿滲出。是最輕的創(chuàng)傷（2）刺傷尖銳而細(xì)長的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，易引起深部感染，如感染破傷風(fēng)。2.開放性損傷受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞。（3）切割傷刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，同時有肌腱、血管、神經(jīng)的斷裂。（4）撕裂傷創(chuàng)口邊緣不整齊，周圍組織的破壞較廣泛。由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。（5）火器傷是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。開放性損傷的特有征象傷口和創(chuàng)面依傷口清潔度可分為3類清潔傷口污染傷口感染傷口（一）健康史（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙。開放性創(chuàng)傷還可見傷口、出血。2.全身反應(yīng)（嚴(yán)重SIRS、MODS）發(fā)熱、脈搏加快、血壓升高、呼吸急促、乏力、食欲缺乏等表現(xiàn)。（三）心理-社會狀況（四）輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容尿常規(guī)血電解質(zhì)化驗和血氣分析2.穿刺、導(dǎo)尿檢查胸腹腔穿刺檢查導(dǎo)尿檢查3.影像學(xué)檢查X線檢查超聲檢查CT檢查MRI急性疼痛體液不足組織完整性受損焦慮潛在并發(fā)癥1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。合并內(nèi)臟損傷時，應(yīng)明確診斷，并做相應(yīng)處理。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時機(jī)），爭取一期愈合。清創(chuàng)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染和破傷風(fēng)的發(fā)生。頭面部清創(chuàng)縫合時間可適當(dāng)推遲，延長至傷后12小時甚至更長。如傷口污染重或創(chuàng)傷時間超過8~12小時，可清創(chuàng)后暫不縫合，敞開引流，觀察24~48小時，根據(jù)情況延期縫合。急救原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命放在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急救處理后，再行重點檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

（一）急救護(hù)理保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三措施：

1.迅速搶救生命2.保持呼吸道通暢：防治窒息。3.控制出血：防治休克4.迅速補(bǔ)充血容量5.有效固定骨折、脫位6.嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評估7.根據(jù)傷情采用適當(dāng)運輸工具

（一）急救護(hù)理1.搶救生命：先搶救呼吸心跳驟停、窒息、大出血、開放性或張力性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。（一）急救護(hù)理2.保持呼吸道通暢：

應(yīng)立即清除口腔和呼吸道異物；必要時置入口咽通氣管或插入氣管導(dǎo)管，有條件時可行氣管切開術(shù)。（一）急救護(hù)理3.控制出血

對傷口進(jìn)行包扎與止血，可用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血。對開放傷口用消毒敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步污染。對一般傷口出血，用較多敷料加壓包扎即可，四肢大動脈損傷采用止血帶止血。（一）急救護(hù)理加壓包扎止血帶（一）急救護(hù)理（一）急救護(hù)理壓迫法4.迅速補(bǔ)充血容量

立即開放靜脈通路，輸入平衡液或血漿代用品。收縮壓低于90mmHg的傷員，可使用抗休克褲。（一）急救護(hù)理5.有效固定骨折、脫位

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.

肢體骨折或脫位可用夾板固定，疑有頸椎骨折須用頸托固定。（一）急救護(hù)理6.嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評估7.根據(jù)傷情采用適當(dāng)運輸工具

迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運和轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。（一）急救護(hù)理（二）軟組織閉合性損傷的護(hù)理1.一般護(hù)理抬高、制動，三高飲食2.病情觀察局部癥狀和體征生命體征擠壓傷觀察尿量、尿色、尿比重等（二）軟組織閉合性損傷的護(hù)理3.治療配合局部制動：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹，48h后可熱敷和理療，促進(jìn)炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。局部措施—抽吸血腫傷口覆蓋無菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應(yīng)大小的墊，置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。這種方法用于小動脈以及靜脈或毛細(xì)血管的出血。但傷口內(nèi)有碎骨片時，禁用此法，以免加重?fù)p傷。局部措施--加壓包扎（三）軟組織開放性損傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：密觀病情變化。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作：備皮、配血、皮試、輸液等。術(shù)后護(hù)理：觀察病情；加強(qiáng)支持治療；預(yù)防感染：傷口深者應(yīng)給予破傷風(fēng)抗毒素；心理護(hù)理；功能鍛煉。術(shù)后病情觀察生命體征傷口局部有無感染傷肢末梢循環(huán)情況治療配合①防治感染②防治休克

③傷口護(hù)理

④功能鍛煉（三）軟組織開放性損傷的護(hù)理（三）軟組織開放性損傷的護(hù)理換藥應(yīng)遵循無菌操作原則，安排換藥順序時，應(yīng)先清潔傷口、再污染傷口、最后感染傷口。換藥時間一期縫合傷口2~3日，感染傷口1-2日，感染重的傷口須每日1次或數(shù)次（四）心理護(hù)理安慰病人多與其溝通，指導(dǎo)病人自我心理治療穩(wěn)定情緒（五）健康指導(dǎo)1、宣傳安全