膽石癥患者的護理（外科護理課件）

膽石癥膽石癥病人的護理第二節(jié)Contents學(xué)習(xí)目標2能運用所學(xué)知識，對膽石癥的病人實施整體護理。31熟悉膽石癥的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽石癥的癥狀、體征和護理措施。

膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。概述概述自然人群發(fā)病率5.6％女性患病較男性高一倍膽囊結(jié)石發(fā)病率>膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石與膽道感染常同時發(fā)生，互為因果訪談結(jié)果與析1.膽道感染膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）病因及機制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道訪談結(jié)果與析1.膽道感染2.細菌、蟲卵、炎癥壞死組織的碎屑形成結(jié)石3.膽道感染導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁淤積、濃縮、沉淀，形成結(jié)石。病因及機制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂，按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)。膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（致石性膽汁）病因及機制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.按化學(xué)成分結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影訪談結(jié)果與析2.按部位成分結(jié)石分類膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽道梗阻繼發(fā)感染膽石嵌頓與壺腹，引起急慢性胰腺炎膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化膽道長期受到結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)刺激發(fā)生癌變一三二四身心狀況輔助檢查護理診斷護理措施處理原則病理生理一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時，表現(xiàn)如下：1.癥狀2.消化道癥狀惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀。1.膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀性質(zhì)部位：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背部放射誘因：飽餐、油膩食物、及睡眠改變體位時一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時，表現(xiàn)如下：2.體征1、腹部體征可在右上腹觸及腫大的膽囊。右上腹部壓痛合并感染可有壓痛、肌緊張、反跳痛2、黃疸多見于Mirizzi綜合征反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸3、膽囊積液積液呈無色透明，稱為“白膽汁”二

肝外膽管結(jié)石身體狀況單結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染是可出現(xiàn)典型的查科（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸1、腹痛劍突下或上腹部陣發(fā)性、刀割樣絞痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射2、寒戰(zhàn)高熱體溫可高達39-40°C呈弛張熱3、黃疸膽道梗阻即可出現(xiàn)尿色變深糞色變淺皮膚瘙癢黃疸呈間歇性或波動性三

肝內(nèi)膽管結(jié)石身體狀況可無癥狀有肝區(qū)和患側(cè)背部持續(xù)性脹痛不適合并感染可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征或急性梗阻性化膿性膽管炎肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌輔助檢查輔助檢查1、實驗室檢查：合并感染W(wǎng)BC升高，中性粒比例上升肝細胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清膽紅素升高，尿膽原降低或消失。2、影像學(xué)檢查：B超可示結(jié)石并明確大小，作為首選。CT/MRI有助于診斷PTC/ERCP酌情選用。處理原則處理原則1、膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)MC開腹膽囊切除術(shù)OC手術(shù)治療為主。結(jié)石較小時可用藥物排石2、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管切開取石、T管引流等體溫過高2營養(yǎng)失調(diào)2有皮膚完整性受損的危險3潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染534護理診斷疼痛11、護理措施病情觀察護理措施一、術(shù)前護理2、緩解疼痛消炎利膽、解痙止痛、禁用嗎啡若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛加重、黃疸等，應(yīng)考慮急性膽管炎。3、降低體溫4、護理措施維持營養(yǎng)護理措施一、術(shù)前護理5、維持皮膚完整性消修剪指甲不可抓撓皮膚，保持皮膚清潔，溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲，瘙癢劇烈者，外用爐甘石洗劑止癢。低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素半流質(zhì)或普食。6、心理護理7、護理措施特殊的術(shù)前準備1.糾正凝血功能障礙：肝功能損害者肌注Vk。2.擬行膽腸吻合者：腸道準備。3.LC準備：皮膚準備（清洗臍部）

呼吸道準備（指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練）護理措施一、術(shù)前護理1、護理措施病情觀察護理措施二、術(shù)后護理2、營養(yǎng)支持3、T管引流指觀察生命體征、腹部體征、切口、引流。評估有無出血及膽汁滲漏術(shù)前黃疸病人，觀察記錄大便顏色，監(jiān)測血清膽紅素變化。4、并發(fā)癥護理5、心理護理6、護理措施LC術(shù)后護理1.體位：平臥——半臥，6h后可活動2.飲食：術(shù)后禁食6h。24h內(nèi)無脂流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡至低脂飲食。3.高碳酸血癥護理：術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽4.肩背部酸痛不適的護理：可自行緩解護理措施二、術(shù)后護理1、護理措施健康飲食護理措施三、健康指導(dǎo)2、規(guī)律生活3、用藥指導(dǎo)堅持治療、按時服藥中年以上患者，定期復(fù)查或盡早行膽囊切除，以防癌變。低脂、高蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。四忌：忌高膽固醇、忌高脂肪食物

忌暴飲暴食、忌煙酒咖啡。達標測試1、膽石癥的病人出現(xiàn)膽絞痛時禁用A．阿托品

B．硫酸鎂

C．嗎啡D．654-2E．安定達標測試2、膽固醇結(jié)石形成的最主要的原因是A．膽汁成分改變

B．膽道感染C．膽道梗阻D．葡萄糖醛酸酶增加E．膽道內(nèi)蛔蟲殘體留存達標測試3、患者女性，35歲，診斷為“肝外膽管結(jié)石”，出現(xiàn)重度黃疸及皮膚瘙癢，對皮膚的護理措施不恰當?shù)氖茿．溫水擦洗皮膚

B．遵醫(yī)囑用藥C．保持皮膚清潔

D．防止皮膚損傷E．可用手抓撓達標測試4、患者女性，45歲，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示A．膽汁量過少

B．膽汁量正常C．膽管下端梗阻

D．膽管上端梗阻E．膽管中部梗阻達標測試5、患者女性，45歲。經(jīng)檢查診斷為急性膽囊炎膽石癥并梗阻性化膿性膽管炎?；颊哐獕浩?，躁動不安，最好的處理是A．立即給鎮(zhèn)靜劑．輸液，給升壓藥及大量抗生素保守治療B．快速輸液糾正水電解質(zhì)失衡，等待休克恢復(fù)再手術(shù)C．短時間的術(shù)前準備加膽總管探查引流術(shù)D．立即行單純膽囊造口手術(shù)E．立即行膽囊切除術(shù)及膽總管切開探查術(shù)達標測試6、患者男性，行膽總管切開取石．T管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護士查房時發(fā)現(xiàn)T管無膽汁流出，患者訴腹部脹痛。首先應(yīng)A．用無菌生理鹽水沖洗T管B．檢查T管是否受壓扭曲C．用注射器抽吸T管D．準備T管造影E．繼續(xù)觀察，暫不處理課堂小結(jié)膽石病是常見病，隨著年齡增長發(fā)病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。

一、膽囊結(jié)石：約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。

1.癥狀腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。

2.體征右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)），可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊；如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團塊時，則右上腹腫塊界限不清，活動度受限；如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。課堂小結(jié)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的治療原則

（1）手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時機最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。

非手術(shù)治療對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。課堂小結(jié)二、膽管結(jié)石：病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，成為Charcot三聯(lián)癥。

1.腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛?；虺掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。

2.寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達39～40℃，呈弛張熱。

3.黃疸

黃疸多呈間歇性和波動性變化。

4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛.合并感染時除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。

課堂小結(jié)治療原則

1.急診手術(shù)適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。

2.擇期手術(shù)適用