DB37T 4374-2021 醫(yī)療保障第三方服務(wù)機構(gòu)服務(wù)績效評價指南

南2021-05-10發(fā)布2021-06-10實施I 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14評價原則 15評價對象 16評價主體 17評價指標(biāo) 17.1指標(biāo)設(shè)置 17.2指標(biāo)運用 38評價流程 48.1確定績效評價指標(biāo) 48.2編制績效評價工作計劃 4 4 48.5結(jié)果反饋 49評價方法 410評價結(jié)果應(yīng)用 5附錄A(規(guī)范性)通用績效評價指標(biāo) 6附錄B(規(guī)范性)專項績效評價指標(biāo) 9附錄C(資料性)加分項指標(biāo) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由山東省醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實施。本文件起草單位：山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心。本文件主要起草人：王德學(xué)、王正柱、趙立祥、李偉光、王京波、徐強、石玉建、張前進(jìn)、孫洪波、趙紅紅、原靜、岳靜宜。12規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4評價原則7評價指標(biāo)7.1.1評價指標(biāo)分為基本項目和加分項目，其中基本項目含通用績效評價指標(biāo)和專項績效評價指標(biāo)。7.1.2通用績效評價指標(biāo)即適用于所有承辦服務(wù)事項的指標(biāo)。專項績效評價指標(biāo)指僅適用于特定承辦2圖見圖1。加分項目第三方服務(wù)機構(gòu)服務(wù)績效評價指標(biāo)7.1.3通用績效評價指標(biāo)包括：——人員配備：?業(yè)務(wù)培訓(xùn)。?檔案管理。?群眾滿意度。7.1.4居民大病保險、職工大病保險、大額醫(yī)療補助服務(wù)績效評價指標(biāo)包括：?手工報銷?！t(yī)保基金(資金)管理：?醫(yī)保費用監(jiān)控；3?數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?！c醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。?資金撥付結(jié)算?！t(yī)?；?資金)管理：?數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?！?失智)評定。?核查及時性?！t(yī)保基金(資金)管理與撥付：?數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。7.1.7委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)包括：?經(jīng)辦質(zhì)量。?參保人核查?！渌o助工作。?媒體宣傳。4根據(jù)第三方服務(wù)機構(gòu)承辦的不同服務(wù)類型，評價主體可從7.1規(guī)定的指標(biāo)中選取適用的指標(biāo)對不同——加分項指標(biāo)為選用指標(biāo)，評價主體可根據(jù)需要8評價流程8.1確定績效評價指標(biāo)8.4復(fù)查8.4.1在自查的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障部門可自行組織或委托第三方評價機構(gòu)對第三方服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一a)召開座談會，聽取第三方服務(wù)機構(gòu)匯報；b)實地察看；c)查閱原始檔案資料、工作記錄、統(tǒng)計報表等相關(guān)證明材料；d)評價打分；e)編制績效評價報告?！u價結(jié)果等。8.5結(jié)果反饋9評價方法59.1第三方服務(wù)機構(gòu)服務(wù)績效評價每年至少開展1次。效評價僅采用基礎(chǔ)項目時，滿分為100分；采用基礎(chǔ)項目和加分項目時，滿分為110分。9.3績效評價等級可劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等次，根據(jù)績效評價得分，等級劃分標(biāo)準(zhǔn)——得分90分(含)以上的為“優(yōu)秀”等次；——得分低于70分的為“不合格”等次。9.4出現(xiàn)以下情況的，宜直接確定為“不合格”等次：——工作人員套取醫(yī)?；?資金)的；——發(fā)現(xiàn)擠占挪用醫(yī)?；?資金)的；——被吊銷《營業(yè)執(zhí)照》;10.1績效評價結(jié)果宜作為運營成本和盈利撥付，以及第三方服務(wù)機構(gòu)承辦醫(yī)療保障服務(wù)的重要依據(jù)。10.2根據(jù)實際工作要求，績效評價結(jié)果也可作6(規(guī)范性)(4分)必要的辦公設(shè)備、服務(wù)車輛和辦公場所。1)未設(shè)置分支機構(gòu)或經(jīng)辦網(wǎng)點的，不得分。2)有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——設(shè)置分支機構(gòu)或經(jīng)辦網(wǎng)點但沒有固定營業(yè)辦公場所的；一—辦公場所、辦公設(shè)備、服務(wù)車輛不能滿足辦公需要經(jīng)辦網(wǎng)點的營業(yè)情況(6分)(4分)從所屬醫(yī)保部門工作安排，在確保工作質(zhì)量的同高效完成各項工作。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：—一配備合署辦公工作人員不足合同約定的；—一工作人員在簽訂合同后規(guī)定時間內(nèi)未按時到位的；—一合署辦公人員出現(xiàn)違法違紀(jì)或影響經(jīng)辦機構(gòu)聲譽、形象的行為；——合署辦公人員從事與委托業(yè)務(wù)無關(guān)的活動或違反工作紀(jì)律。員勞動合同及日?？己擞涗浀?。業(yè)務(wù)培訓(xùn)(2分)不按培訓(xùn)計劃對工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的，不得分。錄、培訓(xùn)總結(jié)等信息。內(nèi)部管理(5分)作總結(jié)制度、信息反饋制度、信息報送制度等。相關(guān)制度全部建立的得滿分，有1項制度未建立的給予相應(yīng)扣查閱第三方服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部下發(fā)的制度文件。內(nèi)部監(jiān)督(2分)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未制定內(nèi)部考核措施和稽核制度的；——對醫(yī)保業(yè)務(wù)工作未做到定期監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)稽核的。查閱第三方服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部下發(fā)的制度文件，以及監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)稽核工作記錄。7內(nèi)部管理協(xié)調(diào)聯(lián)系與市及所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保管理部門建立協(xié)調(diào)保險待遇支付基礎(chǔ)信息、相關(guān)業(yè)務(wù)票據(jù)等資有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未指定專人負(fù)責(zé)檔案管理工作的；——未按規(guī)定保存醫(yī)療保險支付基礎(chǔ)信息、——待遇支付資料不齊全，不能完整體現(xiàn)支付情況的。查看相關(guān)檔案資料。1)報送資料齊全且內(nèi)容準(zhǔn)確全面的，得滿分。行分析報告(運營建議)等材料進(jìn)行報送?！獔笏唾Y料不齊、內(nèi)容不全面、有錯誤的；服務(wù)監(jiān)督與錄。(6分)定期通過電話或?qū)嵉刈咴L等形式對補償過的參保人員進(jìn)行回訪，開展?jié)M意度調(diào)查。滿意率在95%以上的，得滿分。每降低1個百分點，扣1分，扣完為止。問補償過程，了解滿意程度。反校驗結(jié)果與滿意度測評一致的，得滿分；測評不一致的，不得分。注1:可根據(jù)實際工作情況對扣分項進(jìn)行增刪，并對扣分89(規(guī)范性) 的有效銜接。2)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效銜接的，得滿實地查看保險公司信息平臺，測醫(yī)療費用付即時結(jié)算(8計算統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)的比例，按照比例計算得分。系統(tǒng)設(shè)置。資金撥付結(jié)費用結(jié)算。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——撥付結(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的；——撥付結(jié)果錯誤的。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未在規(guī)定時間內(nèi)完成參?；颊哔Y料審核，賠付不及時的；——開展調(diào)查過程繁瑣，未能在規(guī)定時間審醫(yī)?；?資金)其中，居民大病保險還應(yīng)遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨立的保費收入賬戶和賠付支出賬戶1)居民大病保險業(yè)務(wù)資金未設(shè)立收入和支出賬戶的，不得2)不能實行專賬管理、單獨核算的，不得查看賬戶設(shè)置情況以及理賠費用支出情況。醫(yī)保費用監(jiān)每發(fā)現(xiàn)1例不合理醫(yī)療保險費用支出的案例進(jìn)行按協(xié)議約定抽查保險理賠案件信險費用支出，并加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的監(jiān)息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。表B.1居民大病保險、職工大病保險、大額醫(yī)療補助服務(wù)績效評價指標(biāo)(續(xù))醫(yī)?；?資金)段，定期對制度運行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門——未建立相應(yīng)的報表制度；——未定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并向醫(yī)保部門通報；查看相關(guān)的報表和分析報告(6分)一——配備人員數(shù)量不足的；務(wù)培訓(xùn)一定期組織對定點醫(yī)療機構(gòu)(定點醫(yī)護(hù)機構(gòu))和醫(yī)護(hù)人員——未按要求組織培訓(xùn)的；——培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。長期護(hù)理保險服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.2。表B.2長期護(hù)理保險服務(wù)績效評價指標(biāo)(8分)一按要求開發(fā)、參與建設(shè)、使用護(hù)理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對定點醫(yī)護(hù)機構(gòu)、護(hù)理服務(wù)1)未按要求開發(fā)、參與建設(shè)、使用護(hù)理保險系統(tǒng)的，不得分。2)不按規(guī)定使用護(hù)理保險相關(guān)系統(tǒng)權(quán)限和密碼的，給與相應(yīng)扣分。實地查看保險公司信息系統(tǒng)建設(shè)情況，醫(yī)療費用付內(nèi)控制度建立護(hù)理保險資金撥付內(nèi)控制度，設(shè)置相應(yīng)崗位和審核流程。1)未按要求建立內(nèi)控制度和設(shè)置審核崗位的，不得分。2)未建立清晰、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徍肆鞒痰牟坏梅帧ＹY金撥付有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：結(jié)算(8分)——撥付結(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的；——撥付結(jié)果錯誤的。醫(yī)?；?資(4分)的保費收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用基金，2)不能實行專賬管理、單獨核算的，相應(yīng)扣分。醫(yī)護(hù)費用監(jiān)控(8分)合理護(hù)理保險費用支出，并加強對醫(yī)護(hù)機構(gòu)醫(yī)護(hù)費用的監(jiān)控。每發(fā)現(xiàn)1例不合理醫(yī)療保險費用支出的案例進(jìn)行相應(yīng)扣分，扣完為件信息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。(4分)析和精算技術(shù)手段，定期對制度運行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門通報。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立相應(yīng)的報表制度；——未定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并向醫(yī)保部門通報；查看相關(guān)的報表和分析報告?zhèn)渥魅藛T及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。有人員變動時，及時報醫(yī)保部門備案。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備人員數(shù)量不足的；構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)一定期組織對定點醫(yī)護(hù)機構(gòu)和護(hù)理員的醫(yī)有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未按要求組織培訓(xùn)的；一—培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。失能(失智)有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立評定制度；—一評定人員不符合相關(guān)專業(yè)要求的；——未在規(guī)定時間組織等級評定或送達(dá)評定結(jié)論；錄?！u定結(jié)論未按規(guī)定報送經(jīng)辦機構(gòu)備案；——未留存現(xiàn)場評定的視頻資料；——護(hù)理對象檔案不齊全、不完善，未執(zhí)行“一人一檔”管理要求。意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.3。表B.3意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)管 建立外傷人員報案信息平臺和意外傷害信息系有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立外傷人員報案信息平臺；——未建立意外傷害信息系統(tǒng)。實地查看保險公司數(shù)據(jù)庫和信息系統(tǒng)?，F(xiàn)象，整個核查流程形成閉環(huán)。核查率達(dá)到100%得該項滿分，每低1%給予相應(yīng)扣分，計算特例單議人數(shù)與重外傷人數(shù)比。時間內(nèi)完成核查，核查結(jié)果及時通知醫(yī)療機構(gòu)。有以下情形的，每落實一起給予相應(yīng)扣分：——接案后不能在規(guī)定時間內(nèi)完成備案的；——未能在規(guī)定時間內(nèi)核查清楚的；查看落實材料。醫(yī)保基金(資金)管型劃撥和使用基金，實行專賬管理，獨立核算。出情況。資金撥付結(jié)算有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：(8分)行費用結(jié)算?！獡芨督Y(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的。醫(yī)保費用監(jiān)控控。每發(fā)現(xiàn)1例不合理醫(yī)療保險費用支出的案例按協(xié)議約定抽查保險理賠案件信息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。表B.3意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)(續(xù))醫(yī)保基金(資段，定期對制度運行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門通報。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立相應(yīng)的報表制度；查看相關(guān)的報表和分析報告 有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備人員數(shù)量不足的；查看人員配置情況。定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)(6分)一定期組織對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未按要求組織培訓(xùn)的；——培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.4。表B.4委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：付標(biāo)準(zhǔn)及各項要求。——未執(zhí)行統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程的；——除規(guī)定的賠付所需必要材料外，還要求提供其他材料的；——資金審核、撥付、支付流程等不規(guī)范的。務(wù)檔案資料。付工作。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未在規(guī)定時間內(nèi)完成參?；颊卟v資料審核，影響基金撥付進(jìn)度的；——審核不仔細(xì)，違規(guī)問題未發(fā)現(xiàn)，通過抽查或其他途徑審出的；——開展調(diào)查過程繁瑣，未能在規(guī)定時間審核報銷工作，延誤參保人員享受醫(yī)療保險待遇的。務(wù)檔案資料。等方法，采取定期和不定期的方式對定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)護(hù)機構(gòu))的服務(wù)情況進(jìn)行稽有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：—一不能根據(jù)需要按時提供車輛等必要檢查設(shè)備的；——每次稽查配備人數(shù)達(dá)不到要求的；——參與稽查人員稽查不認(rèn)真，敷衍了事的；和臺賬等材料。保人進(jìn)行核查。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——以各種理