醫(yī)學(xué)教程 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)防控策略

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)防控策略主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）概念為什么要關(guān)注CRBSICRBSI的感染途徑CRBSI的防控策略

數(shù)量增加：國(guó)內(nèi)PICC導(dǎo)管從2003年的1萬(wàn)根增加到2011

年的40萬(wàn)根。

用途廣泛：它既可用于靜脈治療、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、標(biāo)本采集，又可用于輸注外周靜脈不宜輸注的藥物和營(yíng)養(yǎng)液。中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染

catheterreleted

infections,CRI定義:中心靜脈導(dǎo)管引起的感染。分類：(1)穿刺點(diǎn)感染：穿刺點(diǎn)周圍2cm內(nèi)皮膚紅腫、壓痛感染或膿性分泌物，無(wú)全身癥狀；(2)隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和置管處大于2cm的皮膚有紅腫、壓痛；

(3)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CatheterRelatedBlood

StreamInfection，CRBSI）；

（4）小室感染：完全置入裝置貯器表面皮膚有紅腫、壞死或皮下包容有貯器的軟組織、腔室產(chǎn)生膿性分泌物；（5）導(dǎo)管細(xì)菌定植：置管部位無(wú)感染征象而導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌≥15CFU，或定量培養(yǎng)細(xì)菌≥103CFU。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。且具備下列條件之一：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌（半定量≥15CFU或定量≥1000CFU）/導(dǎo)管血較外周血報(bào)陽(yáng)快2h/導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周>5倍。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（ＩＤＳＡ）2009年《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷處理指南》美國(guó)CDC2011年更新了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(ＩＤＳＡ)2008年發(fā)布ＣＲＢＳＩ預(yù)防指南英國(guó)衛(wèi)生部2007年更新了國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年發(fā)布的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南衛(wèi)生部2010年我國(guó)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》各國(guó)根據(jù)CRBSI的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展發(fā)布的相關(guān)指南為什么要關(guān)注CRBSI？（MayoClinProc2006）發(fā)病率高在美國(guó)估計(jì)每年有25萬(wàn)例CRBSI；1/2以上的院內(nèi)菌血癥或念珠菌血癥與血管通路有關(guān)，1/3～1/2院內(nèi)心內(nèi)膜炎與導(dǎo)管感染有關(guān)。歸因死亡率延長(zhǎng)住院日每例花費(fèi)危害嚴(yán)重粗死亡率輸注液/藥物接口/輸液管路血源性敷料皮膚導(dǎo)管CRBSI怎樣發(fā)生的？感染來(lái)源？CRBSI發(fā)生率計(jì)算CRBSI發(fā)生率﹦CRBSI發(fā)生例次

׉

導(dǎo)管留置總天數(shù)CRBSI的預(yù)防和控制CRBSI：后果嚴(yán)重又可預(yù)防的感染

CRBSI感染率為0！目標(biāo)置管部位選擇皮膚消毒手衛(wèi)生最大化的無(wú)菌屏障覆蓋的貼膜皮膚80%細(xì)菌駐留在表皮20%細(xì)菌駐留在毛囊和皮脂腺消毒18h后細(xì)菌可重新回復(fù)到消毒前的數(shù)量選擇皮膚菌落較少部位進(jìn)行穿刺

由多到少：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>上肢靜脈>鎖骨下靜脈

置管部位選擇外周及中長(zhǎng)導(dǎo)管

成人應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管（Ⅱ類）；兒童上肢、下肢或頭皮(新生兒或嬰兒)部位均可（Ⅱ類）；當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間超過(guò)6天時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）（Ⅱ類）。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）對(duì)于成人，應(yīng)避免選用股靜脈（ⅠA），感染風(fēng)險(xiǎn)：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨上靜脈當(dāng)對(duì)成人放置非隧道式CVC時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈（ⅠB）血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈（ⅠA）須接受透析的慢性腎功能不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC（ⅠA）插管部位應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離開(kāi)放傷口在進(jìn)行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或氯己定等）進(jìn)行皮膚消毒;（ⅠB）在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用>2%氯己定酒精溶液(快干、持久)進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精;（ⅠA）使用消毒劑后，應(yīng)充分干燥后才行操作;（ⅠB）穿刺消毒范圍20X20cm，維護(hù)時(shí)消毒范圍10X10cm;摩擦30s，待干30s。皮膚消毒陽(yáng)離子消毒劑與細(xì)菌有明顯的親和力與碘劑相比，洗必泰可降低49%CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，降低1.6%發(fā)生率洗必泰洗浴可顯著降低重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)生率，可作為屏障預(yù)防方案的重要補(bǔ)充手段。洗必泰效用可持續(xù)到6h陳文森.中國(guó)消毒學(xué)雜志2011年chaiyakunapruk,N.chlorhexidinecomparedwithpovidonedinesolutionforvascularcatheter-sitecare:ameta-analysis．AnnInterMed2002.醫(yī)務(wù)人員手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率高達(dá)20%-30%；接觸患者后對(duì)帶手套的手進(jìn)行采樣，耐甲氧金葡菌MRSA平均攜帶率17%；盛在肥皂盒中的肥皂帶菌率100%，干燥放置后帶菌率為16.7%。手衛(wèi)生Since1977,7of8prospectivestudieshaveshownthatimprovementinhandhygienesignificantlydecreases

infectionrates做好手衛(wèi)生可有效降低CRBSI感染率Source:PittetD:EmergInfectDis2001;7:234-240誰(shuí)需要最大化無(wú)菌屏障準(zhǔn)備？置管者助手任何在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的人敷料選擇-敷料使用無(wú)菌紗布或透明半通透性敷料覆蓋插管部位(ⅠA)；如有出汗、插管處有出血或滲出時(shí)，使用紗布敷料(Ⅱ)；如敷料潮濕、固定不牢或變臟，應(yīng)及時(shí)更換（ⅠB）；每2天更換紗布敷料（Ⅱ）或1周更換透明敷料1次（兒童除外,ⅠB）；延長(zhǎng)穿刺部位敷料更換時(shí)間并不會(huì)增加局部感染的危險(xiǎn)相反能減少患者的不適節(jié)約成本透明敷料：定期觀察穿刺點(diǎn)情況，必要時(shí)觸診穿刺點(diǎn)；紗布：更換敷料時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況并定期觸診穿刺點(diǎn)；如穿刺點(diǎn)有觸痛、來(lái)源未明的發(fā)熱、其他證據(jù)指示穿刺點(diǎn)或全身感染，應(yīng)移除敷料進(jìn)行詳細(xì)檢查（ⅠB）。敷料選擇-感染觀察敷料選擇紗布vs透明敷料-感染率沒(méi)有區(qū)別-透明紗布便于觀察插管部位，更換周期長(zhǎng)，但成本較高-紗布推薦用于有滲出或出血時(shí)含洗必泰（氯已定）的敷料：-用于經(jīng)采取其他措施仍無(wú)法降低CRBSI時(shí)；-可導(dǎo)致低出生體重新生兒的接觸性皮炎，不推薦用于＜2月嬰兒教育培訓(xùn)對(duì)象：導(dǎo)管操作和護(hù)理的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員內(nèi)容：置管指征、流程、導(dǎo)管的維護(hù)、預(yù)防CRBSI的措施等導(dǎo)管材質(zhì)：特氟龍（聚四氟乙烯，PTEE）或聚氨酯（PU）管道較聚乙烯（PE）和聚氯乙烯（PVC）（血栓性靜脈炎發(fā)生率70%)感染率低；盡可能使用含最少通路或腔的中心靜脈導(dǎo)管（ⅠB）；鋼針穿刺與特氟龍導(dǎo)管所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)相同，但鋼針輸液可能導(dǎo)致輸注液體外漏。導(dǎo)管類型選擇氯已定/磺胺嘧啶銀涂層導(dǎo)管

第一代：僅導(dǎo)管外涂布有氯已定/磺胺嘧啶；第二代：在導(dǎo)管內(nèi)還涂布有氯已定，初步研究認(rèn)為可降低CRBSI，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏；

第三代：材質(zhì)內(nèi)，緩慢釋放。導(dǎo)管類型選擇-抗菌涂層導(dǎo)管米諾環(huán)素/利福平導(dǎo)管：內(nèi)外均有涂布

較第一代氯已定/磺胺嘧啶銀更能降低CRBSI，尚需更多研究鉑/銀涂層導(dǎo)管：效果尚不肯定

抗菌涂層導(dǎo)管目前只推薦用于CRBSI發(fā)病率高而且采取了其他感控措施無(wú)法降低情況下，患者需要留置導(dǎo)管>5d時(shí)（ⅠA）集中置管：置管環(huán)境同門診手術(shù)間，專職置管人員；備齊物品；在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序和無(wú)菌技術(shù)；在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位（ⅠB）；使用二維超聲引導(dǎo)插管（ⅠB）。置管操作導(dǎo)管評(píng)估手衛(wèi)生保持系統(tǒng)密閉性規(guī)范的沖、封管更換敷料消毒輸液接頭液體質(zhì)量：檢查、配制、更換液體每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性；盡早拔出導(dǎo)管（ⅠA）；緊急情況下的插管應(yīng)在48h內(nèi)更換（ⅠB）；評(píng)估與及早拔管輸液接頭導(dǎo)管留置超過(guò)1周:輸液接口導(dǎo)致的CRBSI占51%；三通接頭:被污染是常見(jiàn)，發(fā)生概率45%-50%，不使用時(shí)須用無(wú)菌帽蓋?。ˋ）；輸液接頭摩擦消毒15秒，建議7天更換（B）。外周導(dǎo)管：-成人：每72-96h更換即可；-兒童：僅當(dāng)臨床有必要時(shí)才更換。中長(zhǎng)導(dǎo)管：僅當(dāng)臨床有必要時(shí)才更換。CVC、PICC、透析導(dǎo)管：

-不要為了預(yù)防感染而定期更換（ⅠB）；-不要因?yàn)橛邪l(fā)熱就一定要更換（Ⅱ）；-不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)（Ⅱ）。導(dǎo)管更換全身、局部使用抗菌素預(yù)防CRBSI？在插管前或留置導(dǎo)管期間全身使用抗菌藥物不能預(yù)防CRBSI（ⅠB）；除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位常規(guī)使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥物耐藥（ⅠB）；對(duì)于透析導(dǎo)管，如果藥膏不干擾導(dǎo)管，可在插管后和每次透析后于出口處涂抹碘伏藥膏或桿菌肽/多粘菌素藥膏（ⅠB）。不要常規(guī)使用抗凝劑（肝素、華法令）預(yù)防CRBSI（Ⅱ），血栓形成是感染的高危因素；但臨床研究不支持抗凝劑的預(yù)防效果；抗凝劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；枸櫞酸鈉可能例外，該藥有抗菌作用，效果尚需證實(shí)?？鼓齽┑氖褂?？連續(xù)輸液：如患者輸注的液體（輸血、血制品或脂肪制劑除外），輸液通路更換頻率應(yīng)該不超過(guò)96小時(shí)，頻繁的更換輸液裝置并不能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA）；每日更換輸注脂肪制劑的通路（ⅠB）；用于輸血、血制品的裝置應(yīng)該是專門的并包含一個(gè)過(guò)濾器，輸血裝置應(yīng)該每隔4小時(shí)更換一次（IV）；每6-12h更換用于輸注丙泊酚的通路（ⅠA）；間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時(shí)更換一次（V）。輸液通路裝置更換臨床擬診導(dǎo)管感染的處理是否拔出導(dǎo)管考慮的因素導(dǎo)管的種類？感染的程度和性質(zhì)？導(dǎo)管對(duì)患者的意義？再次置管的可能性及并發(fā)癥?更換導(dǎo)管可能產(chǎn)生的費(fèi)用?周圍靜脈導(dǎo)管：立即拔出中心靜脈導(dǎo)管：僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，拔出的導(dǎo)管約3/4被證實(shí)是無(wú)菌的。所以在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭，可保留導(dǎo)管，等待血培養(yǎng)結(jié)果；患者出現(xiàn)感染性休克、無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、合并嚴(yán)重疾病等，遵照醫(yī)囑拔出導(dǎo)管；確診CRBSI，立即拔出導(dǎo)管。輸液港、隧道導(dǎo)管：本身感染率低，可考慮抗菌素封管，反復(fù)血培養(yǎng)，慎重考慮拔管。臨床擬診導(dǎo)管感染的處理抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌、查降鈣素等；常見(jiàn)的病原菌：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；目標(biāo)性抗生素治療：根據(jù)CRBSI的病原菌及藥物敏感性使用抗生素，抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)。盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已用抗菌藥物，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？化驗(yàn)單：血培養(yǎng)、導(dǎo)管血

遵醫(yī)囑做細(xì)菌培養(yǎng)需氧、厭氧瓶2套各8-10ml間隔時(shí)間＜5min護(hù)士準(zhǔn)備：培養(yǎng)瓶、貼化驗(yàn)單、瓶上標(biāo)識(shí)、